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TDAH TRATAMIENTO Sábado, 01 de Febrero de 2014 a las 12:14:32 a.m. Juan E. Sancha.

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1 TDAH TRATAMIENTO Sábado, 01 de Febrero de 2014 a las 12:14:32 a.m. Juan E. Sancha

2 Se necesita una evaluación abarcativa. para descartar otras causas y para determinar la presencia o ausencia de condiciones co-existentes (co.morbilidades) El diagnostico es siempre biopsicosocial

3 Pluridisciplinar Pluridisciplinar – Farmacológico – Psicológicos: Conductual – Educativos – De los trastornos asociados Otras intervenciones Otras intervenciones Hay diferentes opciones de tratamiento que se deben evaluar de acuerdo a cada niño

4 Tratamiento II Farmacológico Farmacológico – ESTIMULANTES DEL SNC (de elección) – Antidepresivos Psicológico Psicológico – Apoyo educativo – Cognitivo-conductual – Familiar

5 Terapias psicosociales Terapias conductuales Terapia cognitivo-conductual Orientación y asesoría parental Entrenamiento de habilidades sociales. Apoyo familiar en casa Intervenciones multimodales Terapia familiar Terapia psicodinámica

6 Piscoeducación y psicoterapia.Padres Fortalecer la relación positiva con el hijo. Establecer normas claras. Elogiar al hijo a menudo y sin retraso. Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas. Preveer problemas. No intentar ser perfecto. Permanecer relajado.

7 Psicoeducación y Psicoterapia.Profesores I Conocer los recursos terapéuticos para recomendar a los padres. Establecer contacto y compartir información con el terapeuta. Determinar el nº y la colocación de los alumnos problemáticos dentro del aula. Dar lecciones estructuradas y variadas. Fortalecer relación positiva con el niño. Establecer normas claras.

8 Psicoeducación y Psicoterapia.Profesores II Elogiar al niño a menudo y sin demora. Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas. Ayudarle con el auto-manejo. Considerar la posibilidad de ayudar al niño separado del resto de la clase, en las transiciones de una actividad a otra. Mantener un contacto estrecho con los padres del alumno.

9 Que difícil puede ser a veces prestar atención

10 Psicoeducación y psicoterapia.Médicos I Preguntar a padres, niños y otros cuidadores acerca de sus opiniones sobre el problema y su solución. Informar a todas las partes acerca del TDAH y los problemas asociados. Educar a todos los implicados sobre las distintas intervenciones que se pueden elegir.

11 Psicoeducación y psicoterapia. Médicos II Desarrollar un plan terapéutico conjuntamente. Desarrollar un plan terapéutico conjuntamente. Aconsejar a padres y profesores sobre como actuar con el paciente en la vida diaria. Aconsejar a padres y profesores sobre como actuar con el paciente en la vida diaria. Introducir materiales de autoayuda. Introducir materiales de autoayuda. Desarrollar posibilidades para organizarse y de autocontrol con los niños mayores y adolescentes. Desarrollar posibilidades para organizarse y de autocontrol con los niños mayores y adolescentes.

12 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Estimulantes Estimulantes Inhibidores de la recaptación de noradrenalina Inhibidores de la recaptación de noradrenalina Bupropion Bupropion Antidepresivos: Imipramina y Desipramina Antidepresivos: Imipramina y Desipramina Otros: Otros:Clonidina Pemolina (Cylert) ModafiniloNeurolépticosAnticomiciales..... En 1969 la Iglesia de la CIENCIOLOGÍA fundó la CCHR (Comisión de ciudadanos por los derechos humanos) e inmediatamente se inició una campaña abierta en oposición a la medicación psiquiátrica y al Ritalin en particular.El descrédito y la censura se cernieron sobre el asunto hasta los años 90.La reivindicación al derecho de ser diferente a lo normal en un mundo esclerosado por un culto incondicional al rendimiento y a la productividad, fue asumida por los abanderados de la causa, en contraste con las prácticas de las compañías farmacéuticas a las que se acusó de atentar contra los niños Charles Bradley (1937), primer ensayo con anfetamina en niños hiperactivos (Síntesis de metil-fenidato)-1954 patente de MFD 1955 CIBA lanza el Ritalin Se populariza el uso del Ritalin.....

13 ESTIMULANTES Metilfenidato: – De acción corta (®Rubifén compr, 5, 10 y 20 mg) (En USA otros: Ritalin, Methilin, etc) Dosis: 0,3-1 mg/Kg (10-20 mg) 2 o 3 dosis/día – De acción intermedia: (® Medikinet cápsulas, 20,30 y 40 mg) – De acción sostenida (®Concerta 18, 36 y 54 mg) Dosis: mg; 1 vez al día < 10 años o 20 Kg: 18 mg > 10 años o + 20 Kg: mg Mas graves o + 40 Kg: mg Dexanfetamina: Sulfato solo o en sales. (®Dexedrine, Adderall) – Dosis: 5-20 mg, 2-3 dosis/día (Dexedrine); 5-30 mg, 1-2 dosis (Adderall) Informar a los padres de que la medicación no es sedante y que no enlentece la velocidad de procesamiento de la información Cuando los padres plantean que al tratarlo con medicación no se ataca la raiz del problema, recordarles que la misma es una disfunción de circuitos cerebrales de origen genético y que el tratamiento adecuado es farmacológico y congnitivo conductual

14 vv Vesículas de almacenamiento El metilfenidato Bloquea la Recaptación de catecolaminas Neurona presináptica Espacio sináptico Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998; Las anfetaminas bloquean la entrada en la vesícula ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA Las anfetaminas difunden dentro de la vesícula forzando las liberación de catecolaminas Catecolaminas citoplasmáticas Las anfetaminas Bloquean la Recaptación de catecolaminas Transportador

15 ESTIMULANTES E. Secundarios: E. Secundarios: – Anorexia – Pérdida de peso – Insomnio de conciliación Contraindicaciones: Contraindicaciones: – Ansiedad marcada – Tics – Convulsiones agudas – Agitación Descansar fines de semana ? Ciproheptadina No dar después 4 PM

16 De acción corta: Ventajas: Precio,Comprimidos que pueden triturarse,Puede servir de ensayo terapéutico o como dosis de rescate – Inconvenientes:Dura horas;3 dosis/día;Dificil cumplimiento De acción intermedia: – Dura unas 8 horas, – Cápsulas con pellets que pueden abrirse. De acción sostenida: – Ventajas:Dura horas;1 dosis/día (mañana);Liberación sostenida sin picos ni valles; – Inconvenientes:Cápsula (tragar entera),Precio Otras: Parches (Tdah adultos) : FDA (2006) – DAYTRANA ( ) Presentaciones de metilfenidato Dexmetilfenidato,isómero dextrógiro del MFD (Novartis 2001) FOCALIN: Es dos veces mas potente que el MFD, con una semivida algo mas larga y una presentación de efectos adversos igual o levemente inferior al MFD racémico En 2005 FOCALIN XR (Liberacion prolongada)

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18 INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE N.A. Atomoxetina (® Strattera) Atomoxetina (® Strattera) – Antidepresivo, inhibidor selectivo de la recaptación de NA – Cápsulas duras: 10,18,25,40 y 60 mg – Dosis: mg (Dosis inicial mg); 1 dosis por la noche o 2 veces al día (0.5 – 1.8 mg/Kg/día) – Duración: 6-24 h. – Efectos secundarios: Anorexia, Náuseas, cansancio, leve aumento de TA, taquicardia – Contraindicaciones: Ictericia, glaucoma de ángulo estrecho – Comercializado en España. No financiado. – Tarda 2-3 semanas en hacer efecto (alternativa) – Consigue el efecto óptimo tras 3 o 4 semanas

19 OTROS MEDICAMENTOS Bupropion (® Wellbutrin) Bupropion (® Wellbutrin) De acción corta y sostenida. 2; 1 dosis/día. De acción corta y sostenida. 2; 1 dosis/día. – Antidepresivo con efecto agonista DOPA y NA – Comercializado en España contra el tabaquismo – Dosis : 150 (acción corta); (acción sostenida) – Efectos secundarios: Perdida de peso Perdida de peso Insomnio Insomnio Agitación Agitación Sequedad de boca Sequedad de boca Convulsiones Convulsiones – Contraindicaciones: Convulsiones Convulsiones Bulimia y anorexia Bulimia y anorexia

20 Tratamientos alternativos Medicamentos: Medicamentos: – Antidepresivos tricíclicos – Clonidina (Tourette, TDA+agresividad severa, asociado o no a neurolépticos) – Dosis: – 0.01 mg/Kg/día -Risperidona: Conducta agresiva, TOC, tics o Tourette asociados a TDAH -Topiramato: Asociado. Impulsividad -Olanzapina, Aripiprazol: TDA asociado a TGD Tratamiento dietético: Tratamiento dietético: Hierba de San Juan, acéite de prímula o de pescado. Ac grasos poliinsarurados

21 Sobrediagnóstico y Sobrediagnóstico y sobretratamiento sobretratamiento Necesidad de tratamiento Necesidad de tratamiento en la edad adulta en la edad adulta Mejoría del trastorno en la Mejoría del trastorno en la edad adulta edad adulta Están contraindicados los Están contraindicados los estimulantes en niños epilépticos estimulantes en niños epilépticos En USA si, en España no Si, con Metilfenidato Posible cambio en la expresión clínica No, dosis bajas, controladas ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

22 Mitos y errores referidos al uso de estimulantes Los estimulantes son fármacos peligrosos Pueden causar adicción. Los estimulantes frenan el crecimiento Se puede tomar la pastilla cada vez que tenga que hacer un esfuerzo

23 El consumo de drogas: un gran riesgo del niño/adolescente NO tratado

24 Primer gran MITO El metilfenidato es una anfetamina, es peligroso y produce adicción No es correcto

25 El tratamiento farmacológico del TDAH disminuye el riesgo de abuso de sustancias Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8. TDAH No medicados TDAHmedicados Controles

26 Segundo gran MITO El metilfenidato debe suspenderse en fines de semana y vacaciones No es correcto Las justificaciones MITO: Porque no hay colegio Para que se liberen en vacaciones Para que peguen el estirón Porque en vacaciones el niño no aprende Porque no hay riesgos en vacaciones Porque es imposible seguir supervisar en vacaciones

27 ¿Las alteraciones en la transmisión sináptica desaparecen en fines de semana y vacaciones ? El tratamiento debería mantenerse durante todos los días que sea necesario Como siempre en medicina: valorar riesgo/beneficio 00:14 h.

28 Necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAH Todos los días que lo necesite

29 Tercer gran MITO El metilfenidato convierte en enanos a los tratados durante mucho tiempo No es correcto

30 Concerta a largo plazo Peso y Talla En adolescentes n = 269 7,6 meses de media de seguimiento En niños n = ,5 meses de media de seguimiento Máximo 24 meses (media: 10, Z-score (aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad) Lynch et al. AACAP, 2003 Talla Peso

31 Cuarto gran MITO Ya madurará el niño... Vamos a esperar

32 ¡ A ver si me mandan algo ! Sábado, 01 de Febrero de 2014 a las 12:14:32 a.m. Sábado, 01 de Febrero de 2014 a las 12:14:32 a.m. Muchas gracias 00:14 h.


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