“Alergia a Alimentos” Dra. Rosa Elena Huerta Hernández Interasma 2002.

Presentación del tema: "“Alergia a Alimentos” Dra. Rosa Elena Huerta Hernández Interasma 2002."— Transcripción de la presentación:

1 “Alergia a Alimentos” Dra. Rosa Elena Huerta Hernández Interasma 2002.
Sheraton Cd. de México 13 de Septiembre

2 Definición Reacción adversa por alimentos
Respuesta clínica anormal secundaria a la ingesta de un alimento o aditivo Tipos de reacciones : Inmunológicas No Inmunológicas

3 Reacciones adversas a alimentos
Inmunológicas : Mediadas por IgE No mediadas por IgE

4 No mediadas por IgE II Citotóxica (anemia, leucopenia,Trombocitopenia)
III Complejos Inmunes (Fiebre, Linfadenopatía, exantema, vasculitis y proteinuria) IV Hipersensibilidad retardada (gastroenetropatia, dermatitis por contacto)

5 Reacción adversa alimentos
No Inmunológicas : Intolerancia Idiosincracia Farmacológica Metabólica Tóxica Neuropsiquiátrica

6 Alergia a alimentos Clase I Sensibilización gastrointestinal
Alergenos resistentes a digestión gástrica Más frecuente en niños (Leche, huevo y legumbres) Desaparece con la edad Reemplazada por otra enfermedad alérgica Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 27-36

7 Alergia a alimentos Clase II Más frecuente en adultos
Sensibilización a aeroalergenos Reactividad cruzada S. de alergia oral (abedul / manzana) Choque anafiláctico Diagnóstico difícil Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 27-36

8 Epidemiología de A.A. 2.5% RN = reacción adversa a leche de vaca durante primer año de vida : Mediadas x IgE = 60% 15% permanecen alérgicos hasta 2a. Década 35% alergia a otros alimentos No mediadas x IgE = 40% Desaparecen al 3er. año de vida Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:

9 Epidemiología de A.A. 35% niños con dermatitis atópica severa = exacerbaciones por A.A. 6% niños con asma atendidos por neumólogos = crisis por A.A. Eigenmann PA. Pediatr 1998; 101: e8 Novembre E. J Allergy Clin Immunol 1988; 81:

10 Epidemiología de A.A. E.U.A. : 5.5 millones habitantes = A.A.
2% adultos = alergia a pescados y mariscos Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:

11 Componentes de la barrera intestinal
Barreras Fisiológicas Degradación de Ag : Masticación, amilasas Ac. Gástrico, pepsinas Enzimas pancreáticas, intestinales Actividad lisosomal epitelial

12 Barreras Fisiológicas
Bloqueo penetración Ag : Epitelio columnar ciliado Glicocálix Microvellosidades Uniones firmes de enterocitos Peristalsis

13 Barrera Inmunológica Bloqueo penetración Ag :
SIgA específica Eliminación de Ag circulantes : IgA / IgG séricas S. Fagocítico mononuclear

14 Producción de IgA Luz intestinal Luz intestinal

15 Sistema Inmune Asociado a Mucosas
Piel 2 m2 Mucosa Respiratoria 60 m2 Mucosa Digestiva 340 m2

16 Funciones del MALT / GALT
Tolerancia oral Control crónico y fisiológico de la inflamación Producción de IgA secretoria (SIgA) Supresión de respuestas sistémicas con IgG e IgM

17 Funciones del GALT Reconoce moléculas extrañas y dirige ataque contra ellas Introducción de Ag está limitada por barrera intestinal Células de la mucosa intestinal están encargadas de seleccionar hacia qué Ag dirigir o no la respuesta

18 Transporte de Ag alimenticios
Menor absorción : Acidez gástrica Otros alimentos presentes Mayor absorción : Antiácidos Alcohol

19 Respuesta del GALT hacia Ag
Todos los alimentos contienen múltiples proteínas y CHO extraños Administrados por vía SC o IM = respuesta inmune intensa Administración VO = tolerancia en vez de inflamación ¿ Estimulación ? ¿ Tolerancia ?

20 ¿Estimulación vs Tolerancia?
Células M : Célula especializada del GALT Placas de Peyer Capturan Ag bacterianos, virales, parasitarios Presentan Ag a linfocitos TH3 (TGF-b) Producción de SIgA por linfocitos B Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

21 ¿Estimulación vs Tolerancia?
Células epiteliales intestinales (IEC) : Forman parte del epitelio CPA no profesionales (facultativas) Capturan Ag solubles Presentan Ag con “ MHC I ” (CD 1d) Unión a CD8 (linfocitos Tc supresores) Resultado final = tolerancia Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

22 Tolerancia a dosis bajas de Ag
Linfocitos TH3 de placas de Peyer : Secreción de TGF-b Inducción de respuesta con SIgA Supresión de otras respuestas de linfocitos T y B Causan tolerancia en forma activa Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

23 Tolerancia a dosis altas de Ag
Deleción de linfocitos T reactivos Anergia de linfocitos T reactivos Inducción de Tc supresores Explica tolerancia a Ag en los alimentos y flora bacteriana normal Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

24 Procesamiento de alimentos : Desarrollo de inmunidad
Funciones de GALT en RN Procesamiento de alimentos : Energía y crecimiento celular Desarrollo de inmunidad Desarrollo de tolerancia Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

25 Inmadurez inmunológica del RN
Menor acidez Menor actividad proteolítica (Hasta el 2° año alcanza nivel normal) Microvellosidades inmaduras

26 Riesgo de Alergia Historia familiar de Alergia Exposición in útero
Inmunofenotipo de respuesta neonatal : Predominio TH2 al nacer IFN-g IgE Persistencia TH2

27 Riesgo de Alergia en RN Predisposición genética Poca cantidad de SIgA
IgE : Predisposición genética Poca cantidad de SIgA Ablactación temprana GALT inmaduro

28 Efectos de la ablactación temprana
Estudio prospectivo a 10 años 1200 niños Ablactación < 4 meses (> 4 alimentos) 3 veces más D.A. Fergusson DM. Pediatr 1990; 86: 541-6

29 Cinética del Ag La captación del Ag por células epiteliales intestinales depende de : Solubilidad Tránsito por el citoplasma El tamaño del Ag es menos importante. Soal. Dig Dis Sci 2000; 45:

30 Cinética del Ag Cinética similar : Baja cinética : Alta cinética
OVA 43 KD KLH KD Baja cinética : Caseína , a lactoalbúm, b lactoglob Alta cinética Cacahuate Soal. Dig Dis Sci 2000; 45:

31 Caracterización de alimentos
Proteína Epitopo Caseína a-caseína b-caseína k-caseína ¿? Suero lacteo b-lactoglobulina a-lactoalbúmina Huevo Ovomucoide Ovoalbúmina Ovotransferrina Gal d 1 Gal d 2 Gal d 3

32 Caracterización de alimentos
Proteína Epitopo Cacahuate Vicilina Conglutina Glicinina Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Apio PRP Profilina Api g 1 Api g 2 Manzana Mal d 1 Mal d 2

33 Cuadro clínico Lactantes: Cólico Vómito Diarrea (PMN y eosinófilos)
SOH Enteropatía Detención de peso y talla

34 Otras edades: Cuadro Clínico Dermatitis atópica Exantema polimorfo
Urticaria, rinitis, asma

35 Cuadro clínico Rinitis crónica 25% Asma 2-25%
Dermatitis atópica % Urticaria % Cefalea % OM recurrente %

36 Cuadro Clínico Muy variado Fiebre prolongada, S. nefrótico
SNC : alt. Conducta, hiperactividad, convulsiones, cefalea. Artralgias, artritis, vasculitis, fibromialgias, plaquetopenia. Enuresis, constipación, ERGE

37 Diagnóstico Fácil en tipo I Difícil .... Reacción tardía
Diario de síntomas/alimentos ¿? P.C., IgE in vitro: > sensibilidad / < especificidad No útil en reacción tardía

38 Diagnóstico Complejos inmunes (¿IgG4?) Dietas de eliminación
difícil, molesta, no estándar Pruebas de reto No estandarización No protocolos Costo, tiempo Valoración estadística difícil

39 Lactantes No sólidos Seno materno (dieta materna)
Fórmulas altamente hidrolizadas Remisión en 2 semanas Reaparición síntomas c/ alimentos Repetir para confirmación

40 Diagnóstico Reto colonoscópico con Ag Personal médico = nutriólogos
Poco interés en el Dx y Tx

41 Tratamiento Colaboración con Nutriología Eliminar alimento agresor
Antihistamínico Corticoesteroide CGDS ? Ketotifeno ?

42 Tratamiento Tratamiento especifico de acuerdo al órgano de choque afectado Anafilaxia: Epinefrina 0.01mg/kg máximo 0.3ml (1:1000) Epipen 0.3 ml (1:1000) Epipen Jr. 0.3ml (1:2000) Brazalete de identificación.

43 Intervención Inmunológica
Ac monoclonales humanizados a IgE Bloquea unión IgE a FceRI Inhibe liberación M.Q. de céls. cebadas Buena respuesta en alergia a cacahuate ¿ Tiempo de administración ? Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000

44 Intervención Inmunológica
Citocinas moduladoras : Ovoalbúmina (OVA) + IL-12 Favorece respuesta Th1 Aumenta producción de IFN-g Aumenta IgG2 a OVA Disminuye IgE a OVA Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000

45 Intervención Inmunológica
Citocinas moduladoras : Sensibilización con Ara h + toxina IL-12 en liposomas Aumenta producción de IFN-g Disminuye IgE a Ara h Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000

46 Intervención inmunológica
Inmunoterapia con secuencias moduladoras inmunoestimulatorias Inmunoterapia con plásmidos de DNA Proteínas alergénicas modificadas por ingeniería genética Inmunoterapia con péptidos de secuencias compartidas sobrepuestas Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000

47 Prevención Primaria Basada en Evidencias
Población General Embarazo y Lactancia : Dieta bien balanceada Grasas moderadas (30% del Total de Calorías ingeridas) Antioxidantes No dietas hipoalergénicas SM exclusivo 4 a 6 meses Ablactación después 4° mes

48 Prevención Primaria Basada en Evidencias
Población de Alto Riesgo Embarazo y Lactancia : Dieta : eliminar cacahuate Si se requiere suplemento usar fórmula hipoalergénica Huevo y pescado: > 12 m Nuez y derivados: > 24 m Evitar tabaquismo Halken. Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:229-36

49 Factores Inmunomoduladores Seno Materno
TGF- b en calostro humano : Induce síntesis IgA específica vs OVA b – lactoglobulina Caseína Gliadina Kallomaki. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:

50 Factores Inmunomoduladores en seno materno
Ac. Grasos : n-6 = Favorece Alergia n-3 = Evita Alergia (aceite de pescado) Antioxidantes (Vit A, C, D) Factores antiinflamatorios Agentes antimicrobianos Hoppu. Allergy 2001;56: Suppl 67: 23-6

51 Factores Inmunomoduladores en seno materno
Oligosacáridos : Favorecen lactobacilos y bifidobacterias en microflora intestinal del R.N. Evitan alergia Hoppu. Allergy 2001;56: Suppl 67: 23-6

52 Flora del Tracto Gastrointestinal

53 Importancia de microflora intestinal
Digestión final de carbohidratos Fuente de vitaminas (por ej. Vitamina K) Mantenimiento de defensas naturales Integridad de células epiteliales Evitan colonización de bacterias patógenas Influencia sobre sistema inmune local y sistémico

54 Efecto de Barrera Relación simbiótica entre microflora y huésped = efecto protector o de barrera Efecto directo Competencia de sustratos Competencia por receptores Establecen medio ambiente restringido Producción de sustancias antimicrobianas

55 Efecto de Barrera Efecto indirecto Modula respuestas inmunes
Cambios químicos en secreciones biliares y mucosas Estimula peristalsis

56 Capurso. Allergy 2001; 56 Suppl 67: 125-6
Lactobacilos Estimulan respuesta celular Estimulan síntesis de Ig Aumento Cél. NK y Mf Acelera fagocitosis Aumento IL-1a, IFN-g y TNF-a Suprime IgE vs OVA Protección vs Candida Capurso. Allergy 2001; 56 Suppl 67: 125-6

57 Probioticos Microorganismos vivos digeribles con beneficios extras ademas de los nutricionales.

58 Efecto de Probióticos Mejoran digestión de carbohidratos (por ej. Lactosa) Cambio equilibrio y funciones flora intestinal Mantenimiento de integridad enterocitos Regulan motilidad (constipación) Mejoran respuesta a infecciones intestinales (por ej. Rotavirus)

59 Kalliomaki M. Lancet 2001; 357: 1076-9
Probioticos Colonizacion temprana de lactantes con lactobacillus – GG en forma directa o a traves de la lactancia materna reduce desarrollo de Dermatitis atopica 50% Kalliomaki M. Lancet 2001; 357:

60 Paganelli. Allergy 2002;52 S72:97 Campo de gran interés y potencial terapéutico Riesgos teóricos Efecto indudable en prevención y tratamiento de diarrea Se requieren más estudios controlados para poder recomendar su uso rutinario en niños pequeños y en otras enfermedades

61 Controversias en alimentación al seno materno
¿ Evita o retrasa alergia ? Inmunoprotección variable depende de experiencia inmunológica materna Diferencias entre madres alérgicas y no alérgicas

62 Citocinas en leche materna
Madres alérgicas : IL-4 en calostro IL-13 en calostro IL-5 (quimiotaxis eosinófilos) Eosinófilos IL-8 RANTES Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000; 12(4):

63 Citocinas pro-alérgicas
Citocinas presentes en leche de madres alérgicas : ¿ Favorecen alergia en bebés ? Se requieren estudios prospectivos Sugerencia: promover alimentación SM Böttcher MF,Jenmalm MC Clin Exp All 2002,32: Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000; 12(4):

64 Fórmula Hipoalergénica
Definición Fórmula hidrolizada tolerada en 90% de los niños con alergia a proteínas de leche de vaca en estudios doble ciego controlados con placebo. Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

65 Fórmula altamente hidrolizada
Nutramigen, Alimentum, Profylac, Pregestemil. 95% péptidos < 1500 Daltons < 0.5% con PM > 6,000 D Sabor desagradable Costo elevado Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

66 Fórmula parcialmente hidrolizada
NAN – HA, Good Start 2 - 18% con PM > 6,000 D PC (+) Unión a IgE específica 50% niños con APLV = reacción Mejor sabor y precio Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

67 Fórmulas de aminoácidos
Neocate one, Elecare ( < 12m) Pepti Jr, Vivonex ( > 12m) No formación de péptidos No estimulan sistema inmunológico Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

68 Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6
Fórmulas de Soya Nursoy, Isomil, Pro Sobee No recomendadas en Prevención Primaria Reacción cruzada hasta 60% Gastroenteropatía no IgE Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

69 Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86
Niños de Mayor Riesgo Lactante con sibilancias recurrentes asociadas a IVAS con IgE elevada y eczema Intervención temprana Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86

70 Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86
Dx Temprano Niños con riesgo elevado : IgE in vivo /in vitro para Huevo, Leche y Cacahuate a los 4m y a los 12 m PC a aeroalergenos cada año Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86

71 Blane Lee. El Principio del Poder.
Reflexion Si en cualquier momento siente una ola de aprecio o gratitud conviertala en acción. Blane Lee. El Principio del Poder.

72 Gracias