TRASTORNOS NRL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

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1 TRASTORNOS NRL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Distrofias musculares, Ataxia de Friedreich y miopatías mitocondriales Oscar Prada Delgado. MIR II Cardiología Tutor: Raquel Marzoa 26 noviembre 2008

2 MIOPATÍAS Y ENF. HEREDODEGENERATIVAS ESPECÍFICAS
INTRODUCCIÓN MIOPATÍAS Y ENF. HEREDODEGENERATIVAS ESPECÍFICAS Distrofia de DUCHENNE Distrofia de BECKER Distrofia miotónica Distrofia de Emery-Dreifuss Distrofia muscular de Cinturas Distrofia Fascioescapulohumeral Ataxia de Freidrech Miopatías mitocontriales 3. MIOPATÍAS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Implante de dispositivos (MP/DAI) Indicaciones de TC Valoración pre-anestésica

3 Manifestación dominante del cuadro.
INTRODUCCIÓN (I) Corazón órgano más afectado en las miopatías, junto con músculo esquelético. Preceder, seguir o acompañar la instauración de la afectación musculoesquelética. Manifestación dominante del cuadro. Diagnóstico precoz y medidas de soporte adecuadas pueden modificar el pronóstico de estos pacientes. El corazón es uno de los órganos más afectados en las miopatías, junto con el músculo esquelético. La afectación cardiaca puede preceder, seguir o acompañar la instauración de la afectación musculoesquelética. En algunos casos es la manifestación dominante del cuadro. Un diagnóstico precoz de esta afectación, y la puesta en marcha de las medidas de soporte adecuadas, puede en algunos casos modificar la incidencia de eventos y el pronóstico de estos pacientes, en buena medida.

4 Frecuencia de afectación cardiaca en las miopatías
INTRODUCCIÓN (II) Frecuencia de afectación cardiaca en las miopatías Emery- Dreifuss (mutación gen laminina A/C) Distrofinopatías Distrofia miotónica tipo I Distrofia muscular de las cinturas 2I Portadoras Duchenne/Becker Distrofia Facioescapulohumeral 80% (1) 75-90% (2) 77% (3) 55% (4) 50% (2) 12% (5) Eur Heart J. 2003;24:222736 (2) Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:205961 (3) Rev Neurol (Paris). 2005;161:9329; (4) Ann Neurol. 2004;56:73841 (5) Eur Neurol. 2006;56:1-5.

5 INTRODUCCIÓN (III) Evaluación de la afectación cardiaca Miopatía
Historia individual y familiar Examen clínico ECG, 24h-ECG Ecocardiograma Alteración en génesis o conducción del impulso Alteración miocárdica Debido a la alta prevalencia de afectación cardiaca en las miopatías y a que el manejo de esta puede modificar su evolución y pronóstico, una completa evaluación cardiaca debe realizarse tan pronto como se establezca el diagnóstico neuromuscular. El estudio inicial debe incluir: Historia clínica y examen físico cardiológico. ECG basal. 24h-ECG ambulatorio. Ecocardiograma. Si estas investigaciones muestran sospecha de alteraciones de la génesis o conducción de los impulsos sin diagnóstico definitivo, está indicado EEF. Si el estudio inicial muestra evidencia de afectación miocárdica, pueden utilizarse métodos más sofisticados para completar el estudio, tales como RNM cardiaca, Eco de stress, PET, biopsia miocárdica… En caso de confirmarse afectación cardiaca podría ser necesaria coronariografía/SPECT para excluir enfermedad coronaria como causa de esta afectación o confirmar enfermedad coronaria adicional. En los casos en los que la afectación cardiaca precede a la neurológica, la cardiopatía puede pasar desapercibida o ser mal interpretada. Tras el fallecimiento debe realizarse necropsia con estudio del corazón. ECG intracardiaco, Estudio electrofisiológico MRI cardiaca, ecocardiograma de estrés, Doppler tisular, biopsia miocárdica, SPECT, cPET Angiografía coronaria, SPECT para excluir patología coronaria Scandinavian Cardiovascular Journal. 2008;42:9-24

6 D. DUCHENNE (I) Recesivo ligado a X. Ausencia de distrofina.
Más frecuente (1/3500). Inicio temprano (< 5 años). Debilidad muscular proximal (1º en EEII, 2º en EESS), e hipertrofia de pantorrillas. A los años silla de ruedas. Muerte: años por Insuficiencia respiratoria o parada cardiaca. ¼ por causas cardíacas. Diagnóstico: Datos de laboratorio CPK x 10. EMG (patrón miopático). Estudios genéticos. Biopsia muscular (gold standard.) Recesivo ligado a X (ausencia de distrofina, vínculo entre citoesqueleto del miocito y matriz extarcelular). Trastorno neuromuscular mas frecuente (1/3500 varones nacidos vivos). Inicio temprano (antes de los 5 años). Caracterizado por debilidad muscular proximal (de inicio en EEII y luego EESS) e hipertrofia de pantorrillas. A los años confinados a una silla de ruedas. Muerte entre los años por Insuficiencia respiratoria (por enfermedad pulmonar restrictiva) o parada cardiaca. ¼ parte de la mortalidad se debe a causas cardíacas ( IC y MS) Diagnóstico: CPK x 10 (precoz incluso en recien nacidos). No suele usarse ENG (patrón miopático). Estudios genéticos. Biopsia muscular sigue siendo el gold standard. En algunos centros el dx se hace con el fenotipo típico+test genético positivo. Lancet 2002; 359: 687–95

7 Afectación cardiovascular
D. DUCHENNE (II) Afectación cardiovascular Fibrosis cardiaca y del sistema de conducción. MCD y alteraciones del ritmo-conducción. El 100 % de los pacientes presentarán miocardiopatía, enmascarada por la grave afectación muscular e inactividad física. Manifestación cardiaca: 25% antes de los 6 años suele ser subclínica. Más del 50% de los pacientes mayores de 18 años tienen síntomas cardíacos Afectación cardiovascular (Neuromuscul Disord 1993;3:201-6, Int J Cardiol 1990;26:271-7): Se produce Miocardiopatía (MCD mas frecuentemente que MCH) y alteraciones del ritmo y la conducción por fibrosis cardiaca y del sistema de conducción. Prácticamente el 100 % de los pacientes presentaran miocardiopatía, aunque queda enmascarada por la grave afectación muscular y la consecuente inactividad física. ¼ presentan ya afectación antes de los 6 años que suele ser subclínica. La manifestación clínica de la miocardiopatía suele presentarse a partir de los 10 años. (un 57 % de los pacientes mayores de 18 años tienen síntomas cardíacos) (Int J Cardiol 26:271–277). Neuromuscul Disord 1993;3:201-6, Int J Cardiol 1990;26:271-7

8 D. DUCHENNE (III) Electrocardiograma Ecocardiograma 90 % alterado
R altas V1. Q precordiales izquierdas Arritmia más frecuente es la taquicardia sinusal inapropiada FA y el Flutter Alteraciones de la conducción AV Arritmias ventriculares y MS Engrosamiento miocárdico Anomalias segmentarias de la contractilidad Dilatación de cavidades Insuficiencias valvulares Trombos Disfunción diastólica o sistólica Disfunción derecha o izquierda 90 % presentan alteraciones del ECG, con un patrón típico de R altas y aumento de la amplitud SR en V1 y Q estrechas y profundas en precordiales izquierdas por la frecuente la afectación posterobasal y posterolateral de VI. La arritmia más frecuente es la taquicardia sinusal inapropiada. Son frecuentes también la FA y el Flutter. También alteraciones de la conducción AV. Las arritmias ventriculares más graves o la MS se asocian a los casos con afectación muscular más grave y disfunción ventricular. Dependiendo del estadio de la enfermedad, podemos encontrarnos en el ecocardiograma engrosamiento miocárdico, anomalias segmentarias de la contractilidad, dilatación de cavidades, insuficiencias valvulares ( IM por disfunción de músculo papilar posterolateral), trombos, disfunción diastólica o sistólica derecha o izquierda. Frecuente la afectación posterobasal y posterolateral de VI Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición)

9 D. DUCHENNE (IV) FACTOR PRONÓSTICO: Disfunción VI y arritmias ventriculares. MANEJO de la afectación cardiaca: importantes implicaciones. En general no difiere del habitual. SEGUIMIENTO: Vigilancia cardiaca: Inicio ≈10 años. Continuar anual o bianualmente. Electrocardiograma. Holter- 24h. Ecocardiograma. RNM cardiaca. La disfunción VI y las arritmias ventriculares son un factor pronóstico importante en el Duchenne, por lo que el manejo de la afectación cardiaca tiene importantes implicaciones. En general el manejo no es especifico y no difiere del habitual. Seguimiento: Vigilancia cardiaca debe comenzar sobre los 10 años y continuar anual o bianualmente. Debe incluir ECG y Eco (RNM si mala ventana, en las fases iniciales de la afectación cardiaca esta puede ser subclínica y solo detectada por RNM cardiaca) y Holter si hay alteraciones del ritmo. (Pediatrics 2005;116: ). Pediatrics 2005;116:

10 IECA y betabloqueantes
D. DUCHENNE (V) IECA y betabloqueantes Tendencia a tratamiento precoz de la cardiopatía con BB e IECA. Casos en los que se ha documentado normalización de la FEVI. Estudios sugieren efecto profiláctico de los IECA (Perindopril) para el desarrollo de disfunción VI. Inicio precoz (< 10 años) del tto. Independientemente de la FEVI. Existe tendencia a tratamiento precoz de la cardiopatía con betabloqueantes e IECA, con casos en los que se ha documentado normalización de la FEVI. (Circulation 2005;112: ) en relación con remodelado cardíaco. Ciertos estudios sugieren efecto profiláctico de los IECA (Perindopril) en relación con el desarrollo de disfunción VI, recomendando su administración precozmente (< 10 años) independientemente de la FEVI. (JACC 2005;45(6):855–7) (1) Circulation 2005;112: ; (2) JACC 2005;45(6):855–7

11 D. DUCHENNE (VI) Corticoesteroides Mecanismo desconocido.
Únicas drogas que han demostrado ser útiles en el Duchenne. Mecanismo desconocido. Mejoría funcional y fuerza muscular a corto plazo. Se sugiere que prolongan la deambulación o la expectativa de vida. Iniciar cuando perdida de fuerza muscular y caídas. Suspender cuando incapacidad para deambulación. Prednisona 0.75 mg/Kg/día. Función cardiaca: Disminuir la incidencia de miocardiopatía dilatada. Los esteroides o derivados podrían retrasar la progresión de la enfermedad (Clinical Orthop 2002: ). Son las únicas drogas que han demostrado hasta el momento ser útiles en el Duchenne. Mecanismo desconocido. Varios estudios han demostrado mejoría funcional y fuerza muscular a corto plazo. Aunque algunos estudios lo sugieren no se ha demostrado definitivamente que prolonguen la deambulación o la expectativa de vida(Neurology 2005;64:13-20). Se aconseja comenzar cuando el niño comience a perder fuerza muscular y caerse con frecuencia y dejarlos cuando sea incapaz de deambular. Prednisona 0.75 mg/Kg/dia. Parece que la función cardiaca podría preservarse mejor y disminuir la incidencia de miocardiopatía dilatada. (Pediatr Cardiol 2005;26:768-71). Soporte respiratorio .BiPAP. Son necesarios estudios prospectivos para optimizar el manejo de la cardiopatia en el Duchenne. Clinical Orthop 2002: Neurology 2005;64: Pediatr Cardiol 2005;26:

12 D. BECKER (I) Recesivo ligado a X (disminución de distrofina)
Menos frecuente que Duchenne. El fenotipo similar. Afectación muscular más variable. Presentación más tardía y lenta progresión. Tardía afectación de musculatura respiratoria. Mejor pronóstico. Supervivencia ≈ años. Diagnóstico: Laboratorio (CPK x 5), EMG, biopsia muscular y estudios genéticos. Recesivo ligado a X (disminución cualitativa o cuantitativa de distrofina), menos frecuente que el Duchenne. El fenotipo es similar al Duchenne, pero con presentación más tardía y lenta progresión, y tardía afectación de la musculatura respiratoria. La presentación de la afectación muscular es más variable y su pronóstico es mejor. La mayoría sobreviven hasta los años de edad. Diagnóstico: CPK x 5, EMG, biopsia muscular y estudios genéticos.

13 Afectación cardiovascular
D. BECKER (II) Afectación cardiovascular Fibrosis miocárdica y del sistema de conducción. Frecuente (llega hasta el 90%). Variable. (Nula o subclínica  miocardiopatía grave. Tx cardíaco). No relación con la edad, afectación muscular, tipo de mutación genética. La afectación cardiaca después de la musculoesquelética. Puede precederla. Afectación Cardiovascular: Igualmente se debe a fibrosis cardiaca y del sistema de conducción. En algunas series la afectación llega hasta el 90%. La aparición de miocardiopatía es más variable que en el caso del Duchenne, desde pacientes con afectación cardiovascular nula o subclínica, hasta pacientes con miocardiopatía grave que han llegado incluso a precisar trasplante. No se relaciona con la edad, gravedad o evolución de la afectación muscular, tipo de mutación genética... La afectación cardiaca suele aparecer después de la musculoesquelética, sin embargo en algunos casos puede precederla en años. Neuromuscul Disord 2003;13:166–72. Neuromuscul Disord 2003;13:166–72.

14 D. BECKER (III) Electrocardiograma Ecocardiograma
Engrosamiento miocárdico Anomalias segmentarias de la contractilidad Dilatación de cavidades Insuficiencias valvulares IC por Disfunción diastólica o sistólica Más de 1/3 desarrollan MCD 75 % alterado R altas o R/S >1 en V1. BRD Arritmias más frecuentes las supraventriculares Alteraciones conducción AV. BAV Ondas Q. Depresión ST. QT largo Taquicardias Ventriculares. TV por reentrada de rama El 75% de los pacientes tienen alteraciones en el ECG, similares a las del Duchenne (R altas y aumento de amplitud SR en V1) y también BRD por afectación precoz de VD. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, las ventriculares, BAV, ondas Q patológicas, depresión ST, QT largo…Las arritmias se asocian al grado de miocardiopatía dilatada. Son características las TV por reentrada de rama. La afectación miocardica se traduce en engrosamiento de paredes, anomalias segmentarias de la contractilidad, dilatación de cavidades, insuficiencias valvulares secundarias (IM por dilatación de anillo mitral), IC por disfunción sistólica y diastólica. Más de 1/3 desarrollan MCD. Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición)

15 Pacientes con afectación esquelética subclínica o leve.
D. BECKER (IV) Principal causa de muerte: Insuficiencia Cardiaca. (Menos limitados por debilidad esquelética pudiendo realizan ejercicio más intenso. Degeneración miocitos con déficit de distrofina). Pacientes con afectación esquelética subclínica o leve. Cardiomiopatía (72% y 60%). Afectación temprana del VD. Progresión afectación de VI. Arritmias malignas. MCD idiopática y papel de las mutaciones de la distrofina podría ser erróneamente ignorada. A diferencia del Duchenne, cuya mortalidad se debe en mayor parte a insuficiencia respiratoria, la principal causa de muerte en los pacientes con Becker es la IC en relación con miocardiopatía dilatada. (Am Heart J 1996;132:642–7). Esta diferencia parece deberse en parte a que los pacientes con Becker están menos limitados por la debilidad esquelética pudiendo realizar ejercicio más intenso, lo que es deletéreo para los miocitos con déficit de distrofina. Esto parece explicar porque en los pacientes con afectación esquelética subclínica o ligera la manifestación principal es la cardiomiopatía (Un 72% de los pacientes con afectación muscular subclínica y un 60% de los que tienen afectación ligera presentan afectación cardiaca). Es característica la afectación temprana del VD, con progresión posterior a afectación de VI y posibilidad de evolución a formas graves de cardiopatía con arritmias malignas (Circulation 94; ,1996). Esto debe hacernos pensar que es posible que en ciertos pacientes con MCD idiopática el papel de las mutaciones de la distrofina podría ser erróneamente ignorada. Am Heart J 1996;132:642–7. Circulation 94; ,1996

16 D. BECKER (V) Una vez diagnosticado seguimiento periódico
RNM CARDÍACA Realce miocárdico medio. Seguimiento no invasivo de los afectados. Detección preclínica. Pronóstico y estratificación de riesgo. Sceening en portadoras. Dx diferencial MCD idiopática. Una vez diagnosticado seguimiento periódico ELECTROCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA Manejo de la afectación cardiovascular Medidas para reducir la tensión sobre la pared ventricular y prevencion o retraso la aparición de IC (IECAs betabloqueantes). Una vez instaurada: el tratamiento es el convencional No se han estudiado los corticoesteroides en este contexto Trasplante cardíaco con éxito Seguimiento: Una vez diagnosticado el Becker se recomienda un seguimiento periódico con ECG y Ecocardiograma para evaluar la afectación cardiaca. (Neuromuscul Disord 2003;13:166–72). RNM con gadolinium (patrón de realce miocárdico medio): varios estudios sugieren su utilidad en varios frentes: seguimiento no invasivo de los afectados, detección preclínica de afectación de VI o VD, pronóstico y estratificación de riesgo, sceening en portadoras. Asi mismo en pacientes con MCD, con este patrón de realude, nos orientaría a la necesidad de descartar este raro pero importante diagnóstico.(diferente del realce de la C.I. subendocárdico o trasmural). Heart 2004;90:e59 Tratamiento: Se ha sugerido que las medidas encaminadas a reducir la tensión sobre la pared ventricular pueden prevenir o retrasar la aparición de IC (IECAs betabloqueantes). Una vez instaurada el tratamiento es el convencional. No se han estudiado los corticoesteroides en este contexto. Pueden llegar a precisar trasplante cardíaco (), realizado con éxito en varios pacientes( Neuromuscul Disord. 1994;4: ). Neuromuscul Disord 2003;13:166–72 Heart 2004;90:e59

17 Screening en varones con MCD
MCD LIGADA AL CROMOSOMA X CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Miocardiopatía dilatada. Ausencia de debilidad muscular Niveles elevados de CPK. Biopsia muscular normal o minimos cambios distroficos. Biopsia endomiocárdica con cambios distróficos. Mutación genética descrita Entidad independiente. Afectación exclusivamente cardiaca. Mutaciones en la distrofina. No afectación neuromuscular. 6,5% de varones con MCD. CPK elevada: BEM y estudio DNA sangre periférica. < 30 años con CPK normal o minimamente elevada: BEM, si es normal no mas estudios. > 30 años con CPK normal: no es rentable screening. Screening en varones con MCD En relación con esto se ha descrito una entidad independiente que es la MIOCARDIOPATIA DILATADA ASOCIADA AL CROMOSOMA X. (Circulation 95: , 1997), en la que hay una afectación exclusivamente cardiaca debida a mutaciones en la distrofina que no se acompañan de afectación neuromuscular en ningún momento de la enfermedad. En algunos estudios la prevalencia de las alteraciones de la distrofina en la población de varones con MCD era del 6,5%.(sobrestimada por tipo de centros y juventud de los pacientes) JACC June 2000;35(7):1760-8,2000. JACC June 2000;35(7):1760-8,2000. No hay recomendaciones de screening. Los costes y esfuerzos deben ser equilibrados con los beneficios del diagnóstico (mas para los familiares que para el propio afectado (hermanos con potencial diagnóstico preclínico, hermanas y madre portadoras, ¿consejo genético?. Protocolo screening varones con MCD (JACC June 2000;35(7):1760-8,2000) En pacientes con CPK elevada podría hacerse estudio que incluya BEM y estudio molecular DNA sangre periférica; < 30 años con CPK normal o minimamente elevada, BEM, si es normal no mas estudios moleculares; > 30 años con CPK normal, muy baja prevalencia de mutaciones de la distrofina, no es rentable screening. Heart 2004;90; Circulation 95: , 1997. JACC;35(7):1760-8, Heart 2004;90;

18 MUJERES PORTADORAS DE D. DUCHENNE Y BECKER
Mayor riesgo de desarrollar MCD. (19% dilatación VI. 8% de MCD). Suele ser subclínica. Casos de IC severa llegando a necesitar TxC La incidencia aumenta con la edad. No se asocia con la afectación esquelética. Seguimiento al menos cada 5 años desde el inicio de la edad adulta. ECG y Ecocardiograma. BEM: mosaico de miocitos déficit de distrofina y expresión normal. Las mujeres portadoras de Duchenne/Becker se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar miocardiopatia dilatada. Suele ser subclínica aunque se han descrito casos de IC severa llegando a necesitar trasplante cardíaco (Neuromuscul Disord ;9:347-51)( Neuromuscul Disord 1998;8:585-90). Se ha descrito un 8% de MCD (19% de dilatación de VI). La incidencia aumenta con la edad ( y no parece reducir si esperanza de vida?) ni asociarse a MS. Heart 2008;94:633-6 Lancet 353: No se asocia con la afectación esquelética. Se recomienda seguimiento periódico de las mujeres portadoras (al menos cada 5 años) desde el inicio de la edad adulta (ECG, Eco). La biopsia miocárdica muestra mosaico de miocitos con expresión deficitaria de distrofina y otros con expresión normal. Neuromuscul Disord 1999;9: Heart 2008;94:633-6 Lancet 353:

19 D. MIOTONICA DE STEINERT (I)
Distrofia miotónica tipo 1 (mas frecuente.) Herencia AD. 19q. Repetición tripletes CTG. T. neuromuscular hereditario más frecuente manifestado en la edad adulta. (20-25 años). Fenómeno de anticipación. Multisistémica: músculo esquelético, cerebro, vista, corazón, GI y endocrino. Evolución clínica muy variable. Debilidad mínima a los años. Grave afectación progresiva y muerte por insuficiencia respiratoria a edades tempranas. El diagnóstico clínico. Laboratorio (CPK, normal o alta), EMG y biopsia muscular. Miotonía distrófica o enfermedad de Steinert. Distrofia miotónica tipo 1 (con mucho la más frecuente y a la que nos vamos a referir): Herencia AD. 19q. Repetición tripletes CTG. Distrofia miotónica tipo 2 o proximal: Mucho menos frecuente, con afectación muscular menos grave y cardiovascular menos frecuente. Heterogeneidad genética. Enfermedad multisistémica con afectación de musculo esquelético, cerebro, vista, corazón, GI y endocrino. Miotonía, atrofia y debilidad muscular generalizada, calvicie frontal, DM, megacolon, cataratas o infertilidad se presentan habitualmente. La evolución clínica es muy variable, desde casos con debilidad mínima a los años, hasta casos con grave afectación progresiva y muerte por debilidad muscular e insuficiencia respiratoria a edades tempranas. El diagnóstico puede hacerse habitualmente según los datos clínicos. Laboratorio (CPK, normal o alta), EMG y biopsia muscular pueden completar el estudio. El número de repeticiones del triplete CTG se correlaciona con la edad de inicio de la clínica y la gravedad de la afectación neuromuscular y cardiaca. Clin Genet 59: Trastorno neuromuscular hereditario más frecuente manifestado en la edad adulta. Los síntomas suelen aparecer entre los años. Fenómeno de anticipación, en las sucesivas generaciones la afectación es cada vez mas precoz y mas grave. Los síntomas cardíacos suelen aparecer después del desarrollo de la debilidad muscular aunque podrían ser la primera manifestación de la enfermedad. Clin Genet 59:

20 Afectación cardiovascular
D. MIOTONICA DE STEINERT (II) Afectación cardiovascular Degeneración del sistema de conducción Alteraciones conducción y arritmias. Todos alteraciones del ECG. 64% BAV 1º. 32% QRS alargado. 4% BRI. EEF: hasta el 90% tienen prolongación del H-V. BAV sintomático. Implante de MP. Arritmias más frecuentes: FA y Flutter. Arritmias ventriculares: Torsades de Pointes. TV por reentrada de rama. MS: frecuente y parece deberse fundamentalmente a arritmias (11-33%). Lo que caracteriza a esta distrofia es la degeneración del sistema de conducción (fibrosis e infiltración adiposa) y la principal manifestación cardiovascular son por tanto las arritmias. Prácticamente todos presentan alteraciones del ECG. 64% BAV 1º grado. 32% QRS alargado. 4% BRI. QT prolongado…(Scandinavian Cardiovascular Journal. 2008;42:9-24). EEF: entre el 56% y el 90% tienen prolongación del H-V que puede progresar hasta BAV sintomático que obligue a implante de MP. Circulation Las arritmias más frecuentes son las auriculares: FA y Flutter (4%). También se puede encontrar arritmias ventriculares, TVS, Torsades de Pointes. Se han publicado casos de TV por reentrada de rama y la taquicardia de reentrada interfascicular. La MS es frecuente y parece deberse fundamentalmente a arritmias (11-33%). La miocardiopatía dilatada sintomática es rara aunque en el Ecocardiograma presentan una prevalencia mayor que la población general de alteraciones de la función sistólica y diastólica de VI (22 y 30% respectivamente, Neuromuscul Disord 2004;14:188-94) HVI y prolapso de la válvula mitral. La prevalencia de IC sintomática es del 6%. En caso de desarrollo de MCD el tratamiento es el convencional. Ecocardiograma: Prevalencia mayor de alteraciones de la FS y diastólica de VI (22 y 30%). HVI y prolapso de VM. MCD sintomática es rara. Prevalencia de IC sintomática 6%. En caso de desarrollo de MCD el tratamiento es el convencional. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2008;42:9-24. Circulation

21 D. MIOTONICA DE STEINERT (III)
Manejo de los trastornos de la conducción y arritmias Síntomas sugestivos de arritmias: estudio detallado que incluya EEF. Umbral bajo para implante de MP definitivo (Francia: 50% MP. USA 3%). Pacientes asintomáticos CV: ECG anual e incluso Holter 24h. Las alteraciones asintomáticas de la conducción en las enfermedades neuromusculares justificarían implante de MP. Estudio multicéntrico implante profiláctico de MP si el HV>70 ms Taquicardias de complejos anchos: EEF. Taquicardias por reentrada de rama: EEF + RF Eficacia de antiarritmicos de clase I limitada. (sotalol el más eficaz). DAI en pacientes con arritmias ventriculares. MS es frecuente y parece deberse fundamentalmente a arritmias. Pacientes con síntomas sugestivos de arritmias (síncope/palpitaciones) se recomienda un estudio detallado que incluya EEF. Está justificado mantener un umbral bajo para implante de MP definitivo (Francia el 50% de los Steinert tienen MP. USA 3%).. Pacientes asintomáticos CV: No está del todo claro el manejo. Se recomienda ECG anual e incluso Holter 24h. Debido a lo impredecible de la progresión de las alteraciones de la conducción AV las actuales directrices sobre implante de MP reconocen que las alteraciones asintomáticas de la conducción en las enfermedades neuromusculares podrían justificar implante de MP; Circulation 106: En un estudio multicéntrico Frances encontró alta incidencia de BAV completo paroxístico en pacientes con anomalias infrahisianas de la conducción aun en ausencia de síntomas, por lo que se recomendaba implante profiláctico de MP si el HV>70 ms, con el objeto de proteger a los pacientes de las repercusiones clínicas de los episodios paroxísticos de bradicardia profunda y facilitar el diagnóstico y manejo de las frecuentes taquiarritmias paroxísticas de estos pacientes. JACC: 40(9):1645–52,2002. La anestesia en estos pacientes supone un alto riesgo de BAV y arritmias. Umbral bajo para MP profiláctico. Taquicardias de complejos anchos ->EEF. Eficacia de antiarritmicos de clase I limitada. El sotalol podría ser el más eficaz. En las taquicardias por reentrada de rama se ha utilizado con eficacia la ablación mediante radiofrecuencia. Se están implantado DAI en pacientes con arritmias ventriculares. J.Cardiovasc Electrophysiol 13: La MS es frecuente y parece deberse fundamentalmente a arritmias. Serie Holandesa: 29% de las muertes fueron MS (Brain 121: ,1999). Quebec: 31% de las muertes fueron de causa cardiovascular y el 11% fueron MS (Neurology ) Circulation 106: JACC: 40(9):1645–52,2002.J.Cardiovasc Electrophysiol 13: Brain 121: ,1999.Neurology

22 D. MIOTONICA DE STEINERT (IV)
Importancia de la prevención de muerte subita. Asistolia/FV por bradicardia. MS Arritmias ventriculares Estudio con 406 pacientes (N Engl 2008). 33% de las muertes MS. Arritmias Ventriculares hallazgo mas frecuente. 10% MP. No reduce riesgo de MS. 2 MS en pacientes con DAI. Alteraciones ECG y arritmias auriculares predicen riesgo MS. Es importante tener en cuenta un aspecto, la evolución de Steinert es muy variable como se ha dicho antes, y en los pacientes con debilidad mínima la incidencia de MS podría reducir de forma importante su supervivencia. La alteración de la porción distal del sistema de conducción puede favorecer en caso de BAVc, ausencia de ritmo de escape y asistolia o FV por bradicardia y MS. Así mismo las alteraciones del sistema de conducción se han asociado con arritmias ventriculares y MS. Se está tratando de identificar a los pacientes con alto riesgo de MS y la posibilidad de prevenirla. N Engl 2008 (406 pacientes) (N Engl J Med 2008;358: ): Las alteraciones severas del ECG (todo ritmo que no fuese sinusal, PR>240ms, QRS>120ms, BAV 2º o 3º grado) y el diagnóstico de arritmias auriculares parecen predecir el riesgo de MS. 33% de las muertes súbitas. Se estudiaron los ECG de estos pacientes y las arritmias ventriculares fueron el hallazgo mas frecuente antes del colapso(sin embargo el ritmo inicial que lleva al colapso final es incierto). La causa más frecuente de muerte fue la insuficiencia respiratoria (40% aprox.). Siguiendo las actuales recomendaciones de implante de MP (bajo umbral por la hipótesis de que podrían reducir MS) en la población de este registro un 10% tenían MP (2/3 profilácticos). Los resultados mostraron que el implante de MP no reduce el riesgo de MS (ya descrito en otras series (J Am CollCardiol 2002;40: ). Un pequeño numero de estos pacientes presentaban implante de DAI, la mayoría profilácticos, entre ellos dos casos de MS. (En uno se documento taquicardia auricular con terapia inapropiada de DAI, TV secundaria y finalmente asistolia que no respondió a dispositivo). El predomino de las arritmias ventriculares observadas en la evaluación inicial del ritmo en estos pacientes antes del colapso, apoyarían la hipótesis del beneficio del implante de DAI en la prevención de MS. Sin embargo la eficacia de los DAI en los pacientes con D.Miotónica permanece incierta . Utilidad de la RNM: Resultados preliminares de algunos estudios han sugerido la utilización de la RNM como metodo no invasivo para evaluar el riesgo de arritmias ventriculares y MS en estos pacientes. Las anomalias del VD en la RNM se asociaron con la inducibilidad de arritmias ventriculares en el EEF( Radiology 2002; 224:231–235) Se precisan de estudios adecuados para evaluar la posibilidad de reducción del riesgo de MS. RNM método no invasivo para evaluar riesgo de arritmias ventriculares y MS N Engl J Med 2008;358: Radiology 2002; 224:231–235

23 DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS (I)
Trastorno familiar raro. Heterogeneidad genética. Recesiva ligada a X (emerina). Tríada: 1- Contracturas precoces del codo, tendón de Aquiles y cervicales. 2- Debilidad lentamente progresiva (+ musculos humeroperoneos). 3- Afectación cardiaca. Trastornos de la conducción y arritmias ECG anormal a los años. BAV 1º grado. Alteraciones conducción AV. 40 años MP. Parálisis auricular permanente (atrial standstill). Arritmias supraventriculares. FA. Flutter. Arritmias ventriculares y FV Afectación cardiovascular Trastorno familiar raro en el que los síntomas musculoesqueléticos suelen ser leves, mientras que la afectación cardiaca es frecuente y puede ser mortal. Heterogeneidad genética. Lo típico es recesiva ligada a X con ausencia de emerina (se puede diagnosticar utilizando Ac antiemerina). En otros trastornos asociados, con expresión fenotípica semejante al Emery-Dreifuss se han detectado mutaciones en genes de la laminina A y C. Se caracteriza por la tríada: 1- contracturas precoces del codo, tendón de Aquiles y cervicales, 2- debilidad lentamente progresiva sobre todo afectado a musculos humeroperoneos, 3- afectación cardiaca. La afectación muscular que comienza sobre los 5 años suele precede a la afectación cardiaca. (no siempre) Afectación cardiovascular: La información sobre la prevalencia de la afectación cardíaca en estos pacientes es limitada por la rareza de la enfermedad y escasez de estudios. La manifestación más frecuente son los trastornos de la conducción y las arritmias. En segundo lugar la miocardiopatía dilatada. En la forma recesiva ligada a X: El riesgo de arritmias se incrementa con la edad: el ECG suele hacerse anormal hacia los años (BAV 1º grado lo más frecuente). Son frecuentes las arritmias supraventriculares (EA, taquicardia auricular, FA, Flutter y la disfunción sinusal), cualquier grado de BAV (Hacia los años la mayoría de los pacientes precisan MP debido a alteraciones de la conducción). Parálisis auricular permanente (atrial standstill). Este cuadro de parálisis auricular permanente se produce en esta enfermedad de manera característica, lo que la diferencia del resto de enfermedades neuromusculares. En una revisión de 109 casos sobre esta entidad, el 33% tenían una distrofia de Emery-Dreyfuss. Ann Cardiol Angeiol (París) 1995; 44: Se han descrito arritmias ventriculares: tales como EV, TVNS, TVS y FV. European Heart Journal (2003) 24, 2227–2236. La MS es frecuente antes de 50 años a pesar de implante de MP incluso en pacientes con FEVI conservada. European Heart Journal (2003) 24, 2227–2236.

24 DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS (II)
Miocardiopatía dilatada: Menos frecuente. Implante de MP a prolongado su supervivencia. También miocardiopatía no dilatada y restrictiva. Muerte súbita: Frecuente antes de 50 años a pesar de MP incluso o FEVI conservada. Trastornos asociados: Expresión fenotípica semejante. Mutaciones gen de la laminina A y C. La miocardiopatía dilatada es menos frecuente, pero esta comenzando a verse en los enfermos en los que el implante de MP a prolongado su supervivencia. También se han descrito miocardiopatía no dilatada y restrictiva. Se han descrito arritmias ventriculares: tales como EV, TVNS, TVS y FV. European Heart Journal (2003) 24, 2227–2236. La MS es frecuente antes de 50 años a pesar de implante de MP incluso en pacientes con FEVI conservada. Fibrosis cardíaca anormal en las autopsias. Tratamiento: En los afectados debe establecerse vigilancia recomendándose ECG para detectar alteraciones de la conducción y arritmias. En algún caso, las arritmias más severas aparecieron durante el sueño, lo que indicaría la necesidad de monitorización Holter de 24 h para el estudio de los pacientes. Prueba de imagen para evaluar función VI. De forma similar a lo dicho para Distrofia miotónica: Si se detectan alteraciones del sistema de conducción se recomienda implante de MP, esto puede salvar la vida del paciente. Sin embargo es frecuente la MS en paciente con MP. No esta claro si debe considerarse la posibilidad de implante profiláctico de DAI. MS en paciente con DAI y FEVI normal: Am. J. Phys. Med. Rehabil.;Vol. 87(4):325-9,2008 hipótesis de que la causa inicial del colapso cardiocirculatorio fue la insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda. La hipótesis de la MS súbita como una consecuencia de arritmias ventriculares debe ser evaluada así como la posibilidad de implante profiláctico de DAI como forma de prevención. En caso de disfunción VI debe instaurarse tratamiento farmacológico habitual. Parece que estos pacientes puede beneficiarse de TC. Las mujeres portadoras no desarrollan alteraciones musculoesqueléticas, pero si pueden tener enfermedad cardíaca tardía con alteraciones de la conducción (P-R largo, bradicardia y arritmias) que llegan a precisar MP y MS. En portadoras de la forma recesiva ligada a X se recomienda realizar ECG de forma sistemática. En los trastornos por mutaciones de la laminina A y C: suele manifestarse hacia los años con alteraciones de la conducción, FA, MCD y MS con nula o subclínica afectación esquelética. La MCD puede progresar hasta precisar TC. En pacientes con mutaciones de lamininas A y C el manejo esta menos claro. Ann Cardiol Angeiol (París) 1995; 44: European Heart Journal (2003) 24, 2227–2236

25 DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (I)
Heterogeneidad genética y de patrón hereditario. Los genes afectados codifican proteínas asociadas a la distrofina. Pérdida de fuerza progresiva en las cinturas. Cintura pélvica  cintura escapular  músculos distales. La edad de aparición: variable (antes de los 30 años). Puede progresar hacia discapacidad y muerte. Las enzimas musculares están elevadas. Características histológicas comunes en la biopsia muscular. Grupo de trastornos, con heterogeneidad genética y de patrón hereditario, caracterizados por debilidad en la cintura pélvica. Los genes afectados (se han descrito 16) codifican proteínas asociadas a la distrofina. Clínicamente, todas se presentan con pérdida de fuerza progresiva en las cinturas escapular y pélvica y tienen características histológicas comunes en la biopsia muscular, aunque algunos aspectos clínicos e histológicos las diferencian. Las enzimas musculares están elevadas. La edad de aparición de la debilidad muscular es variable, aunque suele ser antes de los 30 años. La afectación se inicia por la cintura pélvica, progresa afectando a la cintura escapular y finalmente músculos distales sin participación de la cara. Puede producir una lenta progresión hacia discapacidad y muerte.

26 Afectación cardiovascular
DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (II) Afectación cardiovascular Heterogénea. Afectación clínica relevante escasa. Tipos 2C a 2F. Tipo 1B Mutaciones subcomplejo sarcoglucano. Se asocian a MCD. 80% anomalías inespecíficas en el ECG y Ecocardiograma. Afectación clínica relevante en un 10%. IC avanzada. Niños. MS en relación con MCD. Teoría trastorno de irrigación. Mutación del gen de lamininas A y C Afectación esquelética leve. Alteraciones de la conducción-ritmo. BAV. MP defectos de la conducción. DAI?. La MS frecuente. Puede producir también MCD. Afectación cardiovascular: La presencia y grado de afectación cardíaca es heterogénea. De forma global suele haber alteraciones inespecíficas hasta en un 80%, sin embargo la afectación clínica relevante se restringe al 10 %. Heart 79:73-7,1998 Los tipos 2C a 2F (mutaciones subcomplejo sarcoglucano) se asocian a MCD. N Engl J Med 334:362-6,1996;Heart 79:73-7,1998. Se detectan anomalías inespecíficas en el ECG (Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes son una relación R/S aumentada en V1 y defectos de conducción infranodal) y en el Eco en un 80% de estos pacientes. Sin embargo, a diferencia de otras distrofias, esta afectación cardíaca suele ser subclínica. Una afectación clínica relevante se encuentra solo en un 10% de los casos, en forma de IC avanzada(incluso durante la infancia) Heart 1998;79:73–77. también se ha descrito MS en relación con la MCD. Estudios han respaldado la teoría de un trastorno de irrigación más que un efecto miopático directo. Cell 98:465-74,1999. Muscle Nerve 22: , 1999. Tipo 1B por mutación del gen de lamininas Ay C genera un fenotipo similar a la distrofia de Emery-Dreifuss, con afectación esquelética leve y cardíaca mas grave sobre todo de tipo arrítmico. Es frecuente el BAV y la necesidad de MP. La MS es frecuente incluso en portadores de MP. Puede producir también MCD. Tratamiento: La heterogeneidad de la distrofia de las cinturas hace difícil establecer recomendaciones especificas. Los estudios genéticos permiten identificar a los tipos 1B y 2C-F que corren mayor riesgo de afectación cardíaca. En estos pacientes y en sus familias se recomienda estudio de arritmias y de función ventricular. ECG, Holter 24 horas y estudio de imagen para valorar función ventricular de forma periódica. En los pacientes 1B debe considerarse implante de MP cuando se detecten afectación del sistema de conducción. Incluso se cree que el tratamiento más eficaz sería el implante de DAI por el alto riesgo de MS a pesar de MP. Estudios genéticos para identificar tipos 1B y 2C-F. Pacientes y familias ECG, Holter 24 horas y estudio de imagen periódicos. N Engl J Med 334:362-6,1996. Heart 79:73-7,1998. Muscle Nerve 22: , 1999

27 DISTROFIA FACIOESCAPULOHUMERAL (I)
Tercera más frecuente. Herencia AD. Debilidad muscular lenta progresiva inicio entre los años. Comienza en la cara y/o cintura escapular. progresa hacia cintura pélvica. 20% discapacidad importante. Afectación cardiovascular Menos frecuente y grave. Disfunción sinusal 10%. Alteraciones de la conducción nodo AV o infranodales 27%. Arritmias auriculares. En algunas series no se han encontrado pruebas de esta afectación. No hay recomendaciones especificas. La tercera más frecuente después de la de Duchenne y la miotónica. Herencia AD. 4q35. La debilidad muscular presenta una evolución lenta progresiva que se inicia entre los años, comenzando en la cara y/o cintura escapular y que progresa hacia cintura pélvica. 20% terminan con discapacidad importante. Afectación cardiovascular: Es mucho menos frecuente y grave que en otras distrofias (tendencia a arritmias auriculares). En algunas series se ha encontrado disfunción del nodo sinusal en un 10% de los pacientes y alteraciones de la conducción del nodo AV o infranodales en un 27% J Am Coll Cardiol 1990; 15: En algunas series no se han encontrado pruebas de esta afectación. Tratamiento: La rareza de la afectación cardíaca en esta enfermedad hace que no haya recomendaciones especificas en cuanto a vigilancia o tratamiento (Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición) J Am Coll Cardiol 1990; 15: Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición

28 ATAXIA DE FRIEDREICH (I)
Enfermedad degenerativa espinocerebelosa (1/50000). Mutación genética cromosoma 9 con herencia AR (frataxina). Expansión triplete GAA. Mayor repetición mayor gravedad y precocidad aparición de síntomas. Ataxia cerebelosa, ataxia sensorial y piramidalismo. Leve neuropatía periférica, pie cavo, retinopatía, sordera, diabetes y cardiopatía. Síntomas neurológicos antes de los 25 años. 10-20 años tras inicio de la enfermedad confinados a silla de ruedas. Síntomas neurológicos preceden a los cardíacos. Enfermedad degenerativa espinocerebelosa AR. Mutación genética crom 9 en la región que codifica a la frataxina (proteína mitocondrial implicada en la homeostasis del Fe y función respiratoria de la célula. (1/50000). Caracterizada por la expansión del triplete GAA. A mayor repetición mayor gravedad y antes aparecen los síntomas. El estudio genético es la forma de diagnóstico. Clínicamente presenta ataxia ataxia cerebelosa, ataxia sensorial y piramidalismo (atáxia de extremidades y tronco, disartria, perdida de reflejos tendinosos profundos) asociándose además leve neuropatía periférica, pie cavo, retinopatía, sordera, diabetes y cardiopatía. Los síntomas neurológicos aparecen casi siempre antes de los 25 (típico en la pubertad). Se produce una pérdida progresiva de la función neuromuscular y a los años del inicio de la enfermedad suelen estar confinados a una silla de ruedas. Los síntomas neurológicos suelen preceder a los cardíacos.

29 ATAXIA DE FRIEDREICH (II)
Afectación cardiovascular Es frecuente pero suele ser subclínica. Miocardiopatía hipertrófica HVI en el 88% de los ECG y 69% de los Ecocardiogramas. Solo un 26% clínica. Concéntrica o asimétrica (a veces obstructiva). Hipertrofia ventricular derecha. Función sistólica biventricular y función diastólica normales o poco alteradas. Arritmias ventriculares excepcional. Casos excepcionales de MS de etiología desconocida. Oculta y asintomática. Factor pronóstico. RNM La afectación cardíaca es frecuente embargo suele ser subclínica. Es frecuente la MCH. Arch Neurol. 2007;64: Seguimiento 104 pacientes con Ataxia 7 años. HVI se detecta en el 88% de los ECG(típica la inversión de las ondas T) y 69% de los Ecocardiogramas. Solo un 26% tenían clínica. La HVI en alguna serie mayoritariamente concéntrica (Cardiology 1988;75: ) y en otras predominantemente asimétrica o septal (a veces obstructiva) (Acta Paediatr Jpn 1996; 38: ) . En ocasiones, se produce también hipertrofia ventricular derecha. Desde un punto de vista funcional, los índices de función sistólica biventricular y de función diastólica son habitualmente normales o se encuentran sólo discretamente alterados (Eur Heart J 1992; 13: ). Además, la aparición de arritmias ventriculares, a diferencia de otras miocardiopatías hipertróficas, es excepcional. Por todo ello, la miocardiopatía hipertrófica es generalmente oculta y asintomática. Casos excepcionales de MS de etiología desconocida. La prevalencia de cardiopatía aumenta con la precocidad del diagnóstico, severidad de la afectación neurológica y con la magnitud de la repetición de los tripletes GAA. Así, aunque sea poco expresiva cardiológicamente, la presencia de miocardiopatía hipertrófica del ventrículo izquierdo fue un factor pronóstico de la enfermedad analizada globalmente en un estudio, en el que los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda tuvieron una progresión más rápida de la enfermedad y una esperanza de vida menor (Neurology 1996; 47: ) Reciente estudio (Movement Disorders, Vol. 22, No. 11, 2007) recomienda RNM como mejor tecnica para evaluar HVI. Arch Neurol. 2007;64: Cardiology 1988;75: Eur Heart J 1992; 13: Neurology 1996; 47: Movement Disorders, Vol. 22, No. 11, 2007

30 Miocardiopatía dilatada
ATAXIA DE FRIEDREICH (III) Miocardiopatía dilatada Menos frecuente (20%). Repercusión funcional rápida progresión hacía ICC terminal. Causa más frecuente de muerte Arritmias auriculares (flutter o fibrilación), ventriculares y MS. Ondas Q patológicas en el ECG identifican precozmente probabilidad de dilatación VI y peor pronóstico. Evolución de la MCH. Tratamiento y pronóstico La Miocardiopatía dilatada es menos frecuente (hasta un 20%) pero más grave (Am J Cardiol 1996; 77: ). Produce repercusión funcional con rápida progresión hacía ICC termimal y es la causa más frecuente de muerte en los pacientes que la desarrollan. (J Am Coll Cardiol 1986; 7: ). La MCD se asocia a arritmias auriculares (flutter o fibrilación) y ventriculares, generalmente de aparición simultánea con el fracaso cardíaco y son causa de muerte súbita. La presencia de ondas Q patológicas en los electrocardiogramas puede identificar precozmente a aquellos pacientes con alteraciones de la motilidad ventricular con mayor probabilidad de desarrollar dilatación de ventrículo izquierdo y con peor pronóstico. Parece corresponder a una evolución de la MCH.(Cardiologia 1990; 35: ). Tratamiento: Se puso esperanza en la Idebenona: podría reducir la masa ventricular izquierda. No está claro si puede mejorar también la evolución neurológica. Heart( British Cardiac Society) 87:346-9, Neuroloy 55; , Arch Neurol. 2007;64: : objetiva que el deterioro neurológico progresa en todo momento lentamente incluso con el tratamiento con Idebenone. Aunque la hipertrofia VI disminuye con el tratamiento esto no se asocia a una mejora de la función cardíaca.(deterioro mínimo de la FE y no altera la fracción de acortamiento con el tratamiento. En general el deterioro neurológico progresa hasta la muerte por insuficiencia respiratoria o infección entre el 4º y 5º decenio. Los pacientes que desarrollan MCD, la principal causa de mortalidad es la cardíaca (suelen evolucionar rápidamente hacia ICC terminal). Idebenona: Disminuye HVI. No se asocia a una mejora de la función cardiaca. Deterioro neurológico progresa lentamente hasta la muerte por insuficiencia respiratoria o infección entre el 4º y 5º decenio. Am J Cardiol 1996; 77: J Am Coll Cardiol 1986; 7: Cardiologia 1990; 35: Arch Neurol. 2007;64:

31 MIOPATÍAS MITOCONDRIALES (I)
Grupo heterogéneo de trastornos. Alteraciones del ADN y función de las mitocondrias. Oftalmoplejia externa progresiva crónica que abarca al Sd. de Kearns-Sayre: Alteración de la conducción. BAV :frecuente después de la afectación ocular. MP < 20 años. Implante profiláctico de MP podría prolongar supervivencia. Preexcitación y MCD. Neuropatía óptica hereditaria de Leber: PR corto, preexcitación y TSV. Grupo heterogéneo de trastornos debidos a alteraciones del ADN y función de las mitocondrias. Trasmitidas por la madre a hijos de ambos sexos. Gran heterogeneidad genética, de herencia y de manifestaciones clínicas. Teniendo en cuenta la importante función metabólica de las mitocondrias no extraño que los tejidos afectados sean los de mayor actividad: encéfalo, músculo esquelético y músculo cardíaco. Fenotipos clínicos de las enfermedades mitocondriales que afectan al corazón: *Oftalmoplejia externa progresiva crónica que abarca al Sd. de Kearns- Sayre: caracterizado por oftalmoplejia externa progresiva y retinopatia pigmentaria. La afectación cardíaca se caracteriza por alteración de la conducción. El BAV es frecuente y suele aparecer después de la afectación ocular. Se ha recomendado implante profiláctico de MP en casos de alteración distal del sistema de conducción (no se ha definido el grado de alteración que lo justificaría), lo que podría prolongar su supervivencia ( Circulation 91;955-61, 1995). Es frecuente que haya que recurrir a implante de MP antes de los 20. También se ha descrito mayor prevalencia de preexcitación y MCD. *Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas (EMFRR): mioclonías, convulsiones, ataxia, demencia y debilidad muscular esquelética. *MELAS: Trastornos mitocondriales más frecuentes de herencia materna. Encefalopatía, episodios subagudos de ACV, jaquecas, emesis de repetición, debilidad de extremidades y talla corta. En la EMFRR y la MELAS la afectación cardíaca se manifiesta como MCH (simétrica o asimétrica) o MCD que puede llevar a IC y muerte. Los pacientes suelen presentar dolor precordial, alteraciones en el ECG y defectos de perfusión miocárdico. En MELAS se ha descrito preexcitación. En estas miopatías se ha recomendado descartar cardiopatía mediante realización de ecocardiografía. Am Heart J 141:E1, 2001. *Neuropatía óptica hereditaria de Leber: Perdida indolora de visión central Subaguda y grave en varones jóvenes. Se asocia de PR corto y preexcitación. También se han observado TSV. Se recomienda a los pacientes la realización de un ECG basal. Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición)

32 ¿Manejo de la cardiopatía en pacientes trastornos neuromusculares?
No difiere del manejo que de la enfermedad cardiaca por otras causas. BAV 3º grado y Mobitz II (o avanzado) sintomático o asintomático (IB). Cualquier grado de BAV incluyendo 1º grado y cualquier grado de bloqueo fascicular, sintomático o asintomático (IIb B). No hay recomendaciones específicas con respecto al implante de DAI. ¿Recomendaciones específicas sobre implante de MP definitivo y DAI? Manejo de la cardiopatía en los pacientes con miopatía: No difiere del manejo que se realiza en la enfermedad cardiaca debida a otras causa. Las consideraciones específicas serán citadas a continuación. Implante de Marcapasos definitivo en las enfermedades neuromusculares. Recomendaciones específicas: BAV 3º grado y BAV 2º grado Mobitz II (o avanzado) sintomático a asintomático, debido a lo impredecible de la evolución de la conducción AV (IB). Cualquier grado de BAV incluyendo 1º grado, sintomático o asintomático, debido a lo impredecible de la evolución de la conducción AV. (IIb B). Cualquier grado e bloqueo fascicular con o sin síntomas, debido a lo impredecible de la evolución de la conducción AV. (IIb B). No hay recomendaciones específicas con respecto al implante de DAI. (ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines).

33 ¿Indicación de Trasplante cardíaco?
En las guías no hay contraindicaciones ni recomendaciones específicas a este respecto. Se ha realizado trasplante con éxito en muchos casos (Becker, portadoras de distrofinopatias, Emery-Dreifuss…) Electrocardiograma- Holter 24h. EEF si trastornos severos de conducción AV. Umbral bajo para MP profiláctico. Ecocardiograma para valorar valvulopatías y FEVI (FE < 50% alto riesgo quirúrgico). Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Cardiac Transplant Candidates—2006 ¿Evaluación cardiaca prequirúrgica? Trasplante Cardíaco. En las guías no hay contraindicaciones ni evaluaciones específicas a este respecto. (Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Cardiac Transplant Candidates—2006). En los candidatos que cumplen criterios se han trasplantado con éxito. (Becker, portadoras de distrofinopatias, Emery-Dreifuss…) Manejo de las miopatias en relación con intervención quirúrgica.(Gac Med Bilbao. 2006; 103: 79-89) Estudio preoperatorio debe incluir un estudio cardíaco que conste de: - Electrocardiograma completo en 12 derivaciones ( puede ser normal en los primeros estadíos) - Holter - Ecocardiograma para valorar valvulopatías y función cardiaca.(Con fracción de eyección menor del 50 % no es conveniente realizar intervención quirúrgica programada) * Se planteará estudio electrofisiológico en pacientes con trastornos severos de la conducción AV. Umbral bajo para MP profilactico. DUCHENNE: contraindicados los halogenados (depresión de la función miocárdica y paro cardíaco por hiperpotasemia) Can J Anaesth 1999;46: El tiopental y la succinilcolina pueden dar lugar a disfunción ventricular por lo que deben evitarse. Se pueden administrar como inductores la ketamina, las benzodiacepinas, el etomidato y el propofol. Las técnicas locorregionales son seguras y se han utilizado sin presentar ningún problema. Anesth Analg 2000;91:27-28. Becker, Distrofia fascio-escápulo-humeral y Distrofia de cintura pélvico-escapular: No existen trabajos respecto al manejo anestésico individualizado de cada una de estas distrofias, que por otro lado tienen una frecuencia baja de presentación; por lo que se observan las mismas consideraciones que en la Enfermedad de Duchenne. STEINERT: Tanto los anestésicos intravenosos como los inhalatorios han sido administrados en estos pacientes sin presentar complicaciones a nivel cardíaco ni respiratorio. La anestesia locorregional es de elección aunque no previene la miotonia. Br J Anaesth 1994;72: Gac Med Bilbao. 2006; 103: 79-89