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Publicada porLurdes Lagos Modificado hace 10 años
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ABDOMEN AGUDO Dr. Alba Zúñiga Pérez Servicio de Emergencias
Hospital San Juan de Dios
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ABDOMEN AGUDO “ No hay duda de que en enfermedad abdominal aguda, es de suma importancia el diagnóstico temprano” Zachary Cope
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ABDOMEN AGUDO Definición:
Síntomas y signos de una enfermedad intraabdominal que usualmente se trata mejor por medio de una intervención quirúrgica.
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ABDOMEN AGUDO No todos los casos son quirúrgicos
Hacer diagnostico correcto Varia de acuerdo a genero y grupo etario Muchas enfermedades son resultado de infección, obstrucción, isquemia o perforación
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ABDOMEN AGUDO Causas no quirúrgicas: Metabólicas Hematológicas
Endocrinas Drogas y tóxicos
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ABDOMEN AGUDO Abordaje: Historia clínica* Examen Físico* Laboratorios
Imágenes
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ABDOMEN AGUDO Definir origen del dolor Parietal Visceral referido
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ABDOMEN AGUDO Dolor visceral Sordo y pobremente localizado
Localizado en epigastrio, periumbilical o suprapúbico No se lateraliza Se acompaña de náuseas, sudoración y sensación de malestar
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ABDOMEN AGUDO Intestino anterior Intestino medio Intestino posterior
Orofaringe hasta duodeno 4 porción duodeno a mitad de colon transverso Colon distal y recto Fibras de tronco celíaco Fibras de arteria mesentérica superior Fibras de arteria mesentérica inferior Dolor epigástrico Dolor periumbilical Dolor suprapúbico
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ABDOMEN AGUDO Dolor parietal
Se produce al irritarse la superficie del peritoneo parietal Más intenso Localización más precisa
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ABDOMEN AGUDO Dolor referido
Se percibe en un lugar distante del sitio del estímulo
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ABDOMEN AGUDO Peritonitis
Inflamación del peritoneo parietal o visceral en forma parcial o total. Peritoneo responde aumentando flujo sanguineo, permeabilidad y con exudado fibrinoso Se manifiesta por dolor abdominal, resistencia y rebote.
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ABDOMEN AGUDO La fibrina causa adherencias localiza dolor
Absceso vs proceso difuso Peritonitis puede afectar toda la cavidad o solo parte de ella
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ABDOMEN AGUDO Peritonitis primaria
Producido por una infección bacteriana sin un sitio de origen obvio de contaminación intraabdominal. Es monomicrobiana Niños más frecuente por Streptococcus pneumoniae o Streptococcus B hemolítico Adultos cirróticos o nefróticos por E. coli y Klebsiella.
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ABDOMEN AGUDO Peritonitis secundaria
Es multimicrobiana, principalmente Gram (-) y anaerobios Producido por perforación, infección o gangrena de un órgano intraabdominal. Secreciones intraabdominales producen peritonitis química.
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ABDOMEN AGUDO Peritonitis terciaria
Se presenta en pacientes con abdómenes abiertos Gérmenes son patógenos oportunistas como hongos y Pseudomonas
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ABORDAJE
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ABDOMEN AGUDO Historia Clínica Cirugía previa Hábitos intestinales
Uso de drogas Historia menstrual Problemas pasados
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ABDOMEN AGUDO Historia Clínica Dolor Aparición Localización Intensidad
Característica Irradiación Alivio
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LOCALIZACIÓN
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ABDOMEN AGUDO Localización con un dedo Instauración
Súbita lenta Intermitente o fijo Actividades q exacerban dolor
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ABDOMEN AGUDO Síntomas asociados Nausea Vomito Constipación Diarrea
Melena hematuria
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ABDOMEN AGUDO Medicamentos Enmascarar, detonar, empeorar Narcóticos
Aines Esteroides Inmunosupresores Anticoagulacion Cocaína
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ABDOMEN AGUDO Examen físico Inspección Auscultación Posición Palidez
Cianosis Diaforesis cicatrices Auscultación Silencio Ruidos metálicos Soplos
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ABDOMEN AGUDO Percusión Palpación Tacto rectal y vaginal Timpanismo
Onda ascitica Irritación peritoneal Palpación Localización Irritación masas Tacto rectal y vaginal
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EXAMEN FÍSICO Signos específicos: Defensa muscular involuntaria
Murphy McBurney Obturador Psoas Defensa muscular involuntaria Ausencia de ruidos peristálticos
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SIGNO DE REBOTE
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IRRITACIÓN PERITONEAL
PERCUSIÓN SIGNO DE DUNPHY
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Laboratorios Hemoleucograma UN/creat Electrolitos Amilasa PFH
G arteriales Ego/ urocultivo
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Imágenes RX detectan hasta 1m aire Lateral de 5 a 10 ml
75% pacientes con ulcera perforada: aire visible Calcificaciones Obstrucciones tracto GI vólvulos
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Imágenes US Sensible en colelitiasis y patología biliar
Útero y ovarios Liquido libres Páncreas no
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Imágenes TAC En algunos sitios 2 en abordaje
La mayoría causas dolor abdominal son detectables por TAC Laparoscopia Alta sensibilidad y especificidad Menos morbi-mortalidad
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HIPOCONDRIO DERECHO Hemograma Pruebas de función hepática
Ultrasonido de abdomen
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EPIGASTRIO Ecograma Amilasa, amilasuria Rx tórax de pie Electrocardiograma
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HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Hemograma Amilasa, amilasuria Rx tórax
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FLANCOS Hemograma EGO Rx abdomen US vías urinarias
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FOSA ILÍACA DERECHA Hemograma EGO Sub B HCG
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FOSA ILÍACA IZQUIERDA Hemograma EGO T.A.C. Sub B HCG
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HIPOGASTRIO Hemograma EGO Sub B HCG Ultrasonido transvaginal
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TRATAMIENTO Integrar información Definir si es quirúrgico
Evaluación periódica
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PREOPERATORIO Acceso IV Antibióticos SNG SONDA FOLEY Grupo/ RH reserva
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LA PACIENTE EMBARAZADA
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EMBARAZADA El aumento del útero dificulta la localización y enmascara el cuadro.. Flacidez pared abdominal retrasa datos de irritación peritoneal
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ESTUDIOS EN EMBARAZDA “ No penalice a la paciente por estar embarazada” La mayoría de los procedimientos diagnósticos no produce radiación dañina.
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PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
Apendicitis Patología biliar Manejo conservador Cirugía ideal en segundo trimestre Laparoscopia es lo mejor
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ADULTO MAYOR
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ADULTO MAYOR 10 % mortalidad asociado a cuadro abdominal
Dificultad para obtener información Pared abdominal con atrofia muscular, no hace resistencia
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ADULTO MAYOR No hacen fiebre ni leucocitosis
Alteración del sensorio y shock inexplicado Isquemia mesentérica, aneurisma de aorta, apendicitis aguda
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OBESIDAD MORBIDA Hallazgos tardíos
Puede manifestarse sepsis como malestar general, dolor referido Taquicardia Taquipnea Fiebre Derrame pleural Imágenes no muy útiles
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INMUNOCOMPROMETIDOS Moderado
No hay respuesta inflamatoria completa menos dolor y fiebre, menor leucocitosis Adulto mayor Mal nutrido DM Insuficencia renal Cáncer Severo No hay dolor , no fiebre, síntomas constitucionales difusos Transplantados, cáncer quimioterapia, HIV
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INMUNOCOMPROMETIDOS Colitis pseudomembranosa Diarrea Deshidratacion
Dolor abdominal Fiebre Leucocitosis Tac engrosamiento colon,ascitis, doble halo 14% tac Normal
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ANALGESIA El uso de analgésicos opiáceos mejora el confort del paciente sin comprometer la decisión de tratamiento y mejora cooperación del mismo. Quita el dolor espontáneo, pero no modifica el dolor a la palpación. AINES bloquean respuesta inflamatoria, sí enmascara
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CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
Cardíaco Infarto Pericarditis Pulmonar Neumonía Infarto pulmonar
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CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
Gastrointestinal Pancreatitis aguda Gastroenteritis Hepatitis Endocrino Cetoacidosis diabética Insuficiencia suprarrenal
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CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
Genitourinario Pielonefritis Cólico renoureteral Salpingitis aguda Hematológico Crisis drepanocítica
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CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
Metabólico Porfiria Fiebre del Mediterráneo Dislipidemia Muscular Hematoma de rectos
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DECISIÓN DE CIRUGÍA Signos definitivos de peritonitis
Dolor que se incrementa y se localiza Dolor abdominal y signos de sepsis sin foco conocido en otro sitio.
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DECISIÓN DE CIRUGÍA Sospecha de isquemia intestinal
Hallazgos radiológicos que indiquen víscera hueca perforada Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras que persistan con dolor
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Incidencia ha aumentado por consumo de AINES Úlcera duodenal es más frecuente 50 % no ha tenido historia previa de enfermedad ácido péptica Mortalidad % (2 % UD y 10 – 40 % UG) Mortalidad incrementa con retraso de diagnóstico y tratamiento
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Manifestaciones Penetración a pared posterior Perforación libre a pared anterior
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Penetración a pared posterior Puede simular a pancreatitis, dolor espalda o de hombro La perforación está contenida en retroperitoneo Presencia de aire libre intra o retroperitoneal es raro
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Perforación a pared anterior Irritación del peritoneo por líquido gástrico Dolor de inicio súbito, abdomen en tabla y datos de peritonitis
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Otras manifestaciones: Distensión Shock Apendicitis de Valentino Dolor en hombro Muerte inexplicada
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Diagnóstico Laboratorio es totalmente inespecífico Hemoconcentración Azoemia Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Diagnóstico Se realiza demostrando la presencia de aire libre Radiografía de tórax de pie o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal Detecta hasta 1 ml de aire libre 33 % no demostró aire libre TAC es más específico para detectar
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Resucitación y cobertura antibiótica de amplio espectro Tratamiento es quirúrgico Rafia primaria Parche de epiplón Vagotomía y piloroplastía Prevención
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
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ETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA Aumento en la motilidad y actividad contráctil del intestino.
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FISIOPATOLOGÍA Dilatación y fatiga del intestino, con contracciones menos frecuentes y menos intensas. Acumulo de líquido y electrolitos intraluminal y en la pared.
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FISIOPATOLOGÍA Aumento de presión intraluminal, disminuye flujo sanguíneo a nivel de la mucosa, lo que puede llevar a isquemia, perforación y peritonitis. Aumento en la cantidad y el tipo de la flora bacteriana, con translocación hacia nódulos linfáticos.
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SÍNTOMAS Y SIGNOS Dolor abdominal tipo cólico Vómitos
Distensión abdominal Obstipación Ruidos intestinales metálicos o apagados
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LABORATORIO Leucocitosis Insuficiencia renal prerrenal Hipokalemia
Alcalosis metabólica hipoclorémica y luego acidosis metabólica Hiperamilasemia
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RX DE ABDOMEN De pie y acostado Dilatación de asas
Ausencia de gas distal Niveles hidroaéreos Edema interasas
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RX LATERAL DE ABDOMEN CON RAYO HORIZONTAL
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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Determina la localización de la obstrucción, principalmente si es extrínseca Puede determinar estrangulamiento del asa de intestino
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ESTUDIOS CONTRASTADOS
Determina el sitio y el grado de la obstrucción El uso de medio hidrosoluble, sirve como método diagnóstico y terapéutico a la vez
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO MÉDICO N.V.O. S.N.G RESUCITACIÓN LÍQUIDA ANTIBIÓTICOS
OBSERVACIÓN
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Fallo al tratamiento médico 24 – 48 horas Salida de líquido fecaloide Presencia de peritonismo Sospecha de necrosis o perforación intestinal Acidosis metabólica Leucocitosis y bandas Presencia de neumoperitoneo Sepsis
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