DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H.A.N.

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1 DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H.A.N.
APENDICITIS AGUDA DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H.A.N.

2 APENDICITIS AGUDA OBJETIVOS . Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme Saber la fisiopatología de la apendicitis. Conocer el cuadro clínico y diagnosticarla antes que se complique. Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y edad. Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio. Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.

3 I .- ANTECEDENTES. Siglo XVI se usaba el término peritiflitis 1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica. 1889: McBurney describe la clìni- ca antes de su perforación II .- INCIDENCIA . Es el padecimiento quirúrgico agudo más común Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas. Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.

4 III .- ANATOMIA. Es un divertículo verdadero. Función : modula vías neuroinmunològicas en intestino (?) Tejido linfoide aparece 2 sem después de nacimiento,200 folículos a los 20, 100 a los 30 y después de 60 desaparecen.

5 Posiciones anatómicas: Anterior
Retrocecal Retroileal Retrocólica Pélvica Subhepática Retroperitoneal

6 IV .- FISIOPATOLOGIA. Factor predominante : Obstrucción. Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml 60% relación con hiperplasia de folículos L 35% relación con fecalito 4% relación con cuerpos extraños 1% con estenosis y tumores .

7 Fenómenos que siguen a la obstrucción.
Acumula moco y pus. Moco se transforma en pus ( bacterias ) Aumento de la presión intraluminal 2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA Aumento continuo de la presión. 3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA. Continua el proceso 4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA. Continúa el proceso. 5 .- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA. ( localizada / libre )

8 CRITERIOS QUIRURGICOS:
Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado. Supurada : apéndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento. Gangrenosa : apéndice dilatada con necrosis en parches Perforada : necrosis transmural, solución de continuidad

9 HALLAZGOS PATOLOGICOS:
Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa, muscular, infiltrado perivascular. Supurada : además necrosis mucosa y submucosa, microabscesos y exudado en luz y serosa Gangrena : además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared. Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica. Gérmenes : Bacteroides Fràgilis Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.

10 Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :
contenido de la luz grado de obstrucción secreción continua de moco Características no elásticas de las paredes. * Secuencia fisiopatología dura horas aprox.* Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio. En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos V .- DIAGNOSTICO Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique) Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales para hacer el diagnóstico.

11 INTERROGATORIO. Síntoma principal es DOLOR ,Típico en 55%: inicio visceral (indigestión) después somático. TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID ATIPICO: 45% : inicio somático, permanece visceral, localización diferente. Causas: posición anatómica apéndice edad , analgésico enfermedad concomitante inmunosupresores enfermedad medular.

12 Otros síntomas: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor, diarrea (temprana ò tardía) Falta de síntomas clásicos no excluye el dx. EXAMEN FISICO. S.V. no se modifican mucho al inicio Signos físicos habituales si apéndice es anterior : Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia cutáneaT10 – T12

13 EXAMEN FISICO Signo del psoas * Signo del obturador* Peristaltismo normal ó disminuido Distensión abdominal (tardío ) Masa en C.I.D. (tardío) Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica) Con la perforación los signos y síntomas son más notorios. En ancianos predomina la apendicitis complicada que semeja obstrucción intestinal. Laboratorio : BHC : leucocitosis – predominio segment. > es un probable marcador tardío. Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos , confiar más en los datos clínicos. EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves Otros : exámenes pertinentes particularizando cada caso.

14 Escala de Alvarado para apendicitis Valor
_____________________________________________________ Síntomas: M –Migración del dolor A –Anorexia N –Náuseas/vómitos Signos: T –Hipersensibilidad en CID R –Rebote E –Elevación de la T° > 38°C Laboratorio: L –Leucocitosis > S –Cambio a la izquierda ______________________________________________________ Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis entre 4 – 6 no es concluyente < de 4 es poco probable Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnóstica en casos intermed, útil en casos obvios.

15 Imagenología Ultrasonido : masa , niños; cuadro atípico, diagnóstico diferencial, Femeninas Edad Fértil Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared engrosada >2mm, líquido periapendicular. Tac: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6 Laparoscopía diagnóstica

16 VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso. Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%. En Mujeres Enf inflamat pélvica Folículo Graft roto Quiste ovario roto/torsionado Embarazo ectópico roto En Hombres Orquiepididimitis D Torsión testicular D Cólico nefrítico D OTROS Adenitis mesentérica Gastroenteritis aguda Intususcepción

17 Enteritis regional Ulcera péptica perforada Diverticulitis colónica Perforación intestinal Apendicitis epiploica Colecistitis Pancreatitis Peritonitis primaria Infección de vías urinarias (alta y baja ) Cálculos ureterales Oclusión mesentérica Pleuritis derecha baja I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..

18 VII .- COMPLICACIONES. Infección de la herida qx : 5-33% Abscesos intraabdominales: 2% Fístula enterocutánea Obstrucción intestinal Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)

19 VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES
Embarazadas Niños Ancianos: perforación 50-60%, conducta agresiva si sospecha. IX .- TRATAMIENTO. Apendicectomìa : convencional laparoscòpica. La observación hasta que aparezcan síntomas definidos es peligrosa y no se aconseja. El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig- nos clínicos localizados y los síntomas están cediendo: Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”) Manejo : con Método de Oschsner.

20 Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos.
Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de- muestra fecalito Antibioticoterapia : Disminuye las complicaciones sépticas. Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs. Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico. 3—5 días Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido, ó imipenen solo) Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

21 Apendicectomìa incidental : no rutinaria
Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibióticos mientras se refiere. IX .- PRONOSTICO Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea. Perforación es inusual antes de 12 horas. A las 36 horas 80% está perforada. Tasa de perforación permanece 20% aprox a pesar de los avances técnicos. Mortalidad : < 0.3% , se eleva a 1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y pediátricos.