Trasplante Renal Heidy Acosta-Paola agüero-rebeca alemán-oscar Alfaro Profesor Tutor: Dr. Avelino Hernández

Indicaciones de nefrectomía nativa antes del trasplante renal Hipertensión severa no controlada Proteinuria significativa no controlada Pielonefritis recurrente Hidronefrosis grado IV o V Reflujo vesicoureteral severa persistente Riñones poliquisticos sintomáticos Niveles Anti – GBM persistentes HC y EF evaluación pretransplante

Ventajas Desventajas Perdida de la capacidad excretora Disminución en la producción de eritropoyetina Diálisis mejor manejo con menor restricción hídrica Soporte nutricional

Intervención Qx en Trasplante

Criterios de base en donante No enfermedad Renal. Ausencia de infección. Ausencia de neoplasia transmisible. En donadores vivos asegurar la correcta función del órgano. Excluir DM

Nefrectomía en el Donante Mortalidad 0.02% con riesgo de morbimortalidad a largo plazo bajos. La nefrectomía puede ser abierta o Laparoscópica. Laparoscópica es la preferida con abordaje retroperitoneal. Anestesia general Abierta: A través de incisión en el flanco,puede tener resección del flanco con o sin resección de costilla. -Puede hacerse un abodarje extraperitoneal o intraperitoneal anterior. Laparoscópica: Al paciente se le debe promover la diuresis con fluidos IV,,infusión de Manitol,diuréticos de asa.

Nefrectomía Laparoscópica Posición Decúbito lateral derecho con el lado izquierdo elevado 45 grados. Primera incisión es de 7cm periumbilical para asistencia manual. Trocar de cámara de 10 mm insufla de aire hasta 15mmHg y un trocar de 12mm en el cuadrante inferior para realizar el trabajo Qx.

Procedimiento El colon es rechazado de los vasos ilíacos y se coloca a nivel esplénico Se abre peritoneo. Se reseca la Vena Renal y se dividen con clips. Luego de versa la Vena Lumbar se encuentra la A Renal. El uréter se diseca libre pero preservando flujo uretral y luego de disección de hilio. Se ligan arteria y vena y se libera el Riñón por la incisión periumbilical.

Preservación del espécimen Bandeja con solución de Wisconsin fría Se sella estéril. Se lleva en una baño frío

Donantes muertos Criterios de exclusión similares. Permite Neoplasias cerebrales primarias o cáncer de piel superficial ya tratado. Resucitación con PAM de 60 mmHg y diuresis de 0.5 ml/kg/hr o más.

Valoración Pre-Qx HC EF Estudios por enfermedades cardíacas, infección activa y pruebas cruzadas. Buscar infecciones activas.

Trasplante Cx: Atención General Anestesia, ATB profilácticos pre y post Cx, Sonda Fowley (triple drenaje). Presión 90 mmHg PAS y 60 mmHg PAM. El primer trasplante se hace extraperitoneal en niños >20 kg o adultos. Mesa de operación flexionada y rotada al cirujano. Uso de Heparina

Trasplante Cx: Técnica La A Renal anastomosada distal a AII y se hace primero . Segundo se hace la anastomosis venosa que se realiza termino-lateral a la V Ilíaca o en la conjunción de la V ilíaca externa y común. Posterior se usa Furosemida y Verapamilo directamente inyectado en la circulación Renal. Anastomosis comúnmente: Distal de la A ilíaca interna o al lado de la ilíaca externapero pueden estar en la la aorta,ilíaca común

A, The renal vein is anastomosed to the external iliac vein, usually medial to the external iliac artery. When the recipient has a tortuous iliac artery, the venous anastomosis is best performed lateral to the bowed external iliac artery. B, In the absence of significant recipient arteriosclerosis, the renal artery is commonly anastomosed to the internal iliac artery with 5-0 or 6-0 monofilament, nonabsorbable sutures. Many prefer to perform the renal artery anastomosis before the venous anastomosis. If significant internal iliac arteriosclerosis is present or the contralateral renal artery has been used in a previous renal transplant in a man, the external or common iliac arteries become the target vessels for renal artery anastomosis. C, The completed venous and arterial anastomoses.

Reconstrucción tracto urinario Preferida la extravesical. Se drena la vejiga y se y se hace incisión en la mucosa. Los uréteres son introducidos en la cavidad vesical y se sutura fuertemente por fuera. Se usan suturas absorbibles.

Figure 44–9. Three examples of extravesical ureteroneocystostomy. A, An anterolateral seromuscular incision is made down to the bulging bladder mucosa. The bladder is drained, the mucosa incised, and the ureter anastomosed to the bladder (as shown) with fine absorbable sutures. A distal anchoring stitch to hold the ureter to the bladder is used to prevent proximal migration in the tunnel (not shown). The seromuscular layer is then loosely closed over the ureter. B, Steps a through c are completed with the bladder full of an antibiotic solution. The anesthesiologist unclamps the catheter before mucosal incision, and steps d through g are completed with fine absorbable sutures. C, Double-needle mattress suture is placed through the spatulated ureter, the ends of the suture and ureter are introduced into the bladder lumen, and the suture is tied outside the bladder wall. If the seromuscular incision is too large, it is closed over the ureter with interrupted fine absorbable sutures

Reconstrucción intravesical Figure 44–10. Transvesical ureteroneocystostomy. A, A No. 8-Fr catheter is passed through the submucosal tunnel and tied to the transplant ureter. B, The ureter is drawn through the tunnel, transected, and anastomosed to the bladder with fine absorbable sutures. The distal suture anchors the ureter to the bladder muscularis. Finally, the cystotomy is closed with one or two layers of absorbable sutures.

Postoperatorio Fluidos IV 0.45% SS o 5% Dextrosa 125-200 ml/hr . Valoración de Electrolitos c/4h. Si hay lentitud en la función del trasplante se usa Furosemida y se vigila que la presión venosa central sea de 15-20 mmHg. US si el trasplante duró en funcionar,hay edema ipsilateral de la pierna,inflamación abdominal. Si hay oliguria después de la Cx se hacen renogramas con radiosiótpos bisemanales.

Complicaciones Tempranas Abscesos en la pared: más frecuentes en receptores obesos o ancianos. Un absceso superficial puede tratarse con una apertura simple de herida, mientras que uno profundo requiere manejo quirúrgico. FR: DM, hematoma, obesidad, rechazo o inmunodepresión excesiva. Hemorragia: tras el drenaje debe comprobarse la anastomosis ureterovesical y puede colocarse una endoprótesis en doble J. FR: ácido acehiperagudotilsalicílico, hilo de trasplante mal preparado, arterias renales múltiples, biopsias renales y rechazo. Hematuria: puede darse coagulación que cause obstrucción ureteral, lo que aumenta el riesgo. Hernia quirúrgica: se presenta en un 3-5% de los pacientes. FR: obesidad, DM, hematoma, rechazo.

Complicaciones Tempranas Fístula Urinarias: complicación precoz más frecuente (3-5%), puede producirse en el uréter, la vejiga o parénquima. La causa más frecuente es una necrosis isquémica del uréter. Tratamiento: colocar sonda vesical y la colocación de una endoprótesis en doble J. Trombosis arterial: 0,5% en la primera semana después de la operación. Sospecharse en caso de falta de función primaria o de anuria súbita. Se diagnostica mediante Doppler o gammagrafía con Tc-99 y se confirma con TAC. Tratamiento: cirugía, trasplantectomía. Trombosis venosa: infrecuente (0,5% en adultos). El diagnóstico se da por falta de función primaria, hematuria o anuria. Dx es mediante Doppler, gammagrafía con Tc-99. Trombectomía tiene una tasa de éxitos muy baja y suele ser necesaria la trasplantectomía.

Complicaciones Tardías Estenosis ureteral: se dilatan los cálices y pelvis renales, a menudo se observa una elevación de la creatinina. Se producen en aproximadamente en el 5% de los trasplantes. Pueden surgir de 1 a 10 años después del trasplante. La principal causa es estenosis ureterovesical por formación de cicatrices o técnica quirúrgica deficiente. Reflujo y pielonefritis aguda: complicación infrecuente. En caso de infecciones de las vías inferiores, el riesgo de pielonefritis aguda es del 80% con reflujo y 10% sin reflujo. Cálculos renales: pueden trasplantarse con el riñón o puede adquirirse. Incidencia es baja (menos del 1%). Estenosis de la arteria renal: incidencia del 10%. Se sospecha cuando un HTA ya existente se torna resistente al tratamiento médico o se produce un aumento de la creatinina sérica sin hidronefrosis. Fístulas arteriovenosas: se sospechan por la presencia de hematuria repetida. Linfocele: representa del 1-20% de las complicaciones. Es secundario a una linfostasia insuficiente de los vasos iliacos o el riñón trasplantado. En general, es asintomático pero puede aparecer dolor debido a la compresión del uréter o infección.

Rechazo de Trasplante Respuestas humoral o celular Presentación de antígenos HLA donantes (directa) o huésped (indirectos) Clínica: fiebre, escalofríos, letargia, la hipertensión, dolor y agrandamiento del injerto, producción de orina disminuida, edema, elevación creatinina sérica y nitrógeno de urea en sangre (BUN) y proteinuria. Inmunosupresión Los fenotipos de HLA dispar en el tejido donante desencadena una respuesta inmune que conduce a la disfunción renal y cambios histológicos lamada rechazo de trasplante

Tipos de rechazo de trasplante Hiperagudo Respuesta mediada por el complemento por parte del receptor con anticuerpos preexistentes antidonante Se produce inmediatamente después de la revascularización renal y requiere explante inmediato del órgano Poco frecuente con estudios de compatibilidad cruzada pretrasplante Agudo Tan pronto como 1 semana post-trasplante (3 meses) Puede ser subclínico, asociado con un aumento insidioso de la creatinina Importante efecto negativo en la supervivencia del injerto a largo plazo Puede ser mediado por células T o Ac (humoral) Crónico (Nefropatía crónica del injerto) Disminución de la función renal gradual y progresiva Desde los 6 meses Multifactorial, fuerte respuesta humoral contra el injerto. Cambios histológicos: fibrosis intersticial, atrofia tubular, los cambios vasculares oclusivos, y diversos grados de glomeruloesclerosis. tres entidades clínicas distintas en función del momento y el mecanismo responsable de desencadenar estos eventos. Agudo: Acute pyelonephritis must be ruled out With the currently available immunosuppression, about 20% or less of transplant recipients experience acute rejection, and most episodes are reversible with treatment. Biopsia con aguja --> infiltración mononuclear, tubulitis y vasculitis. Cronico: Consiste en dos fases distintivas de las lesiones que se producen en diversos momentos dentro de los diferentes compartimentos histológicos: Daño tubulointersticial temprano Hialinosis arteriolar progresiva, glomeruloesclerosis isquémica y, fibrosis intersticial Entre los progresos de la última década se considera el reconocimiento del rechazo agudo humoral como una nueva entidad clínica, como también el control de la producción de aloanticuerpos, lo cual es posible a través de las nuevas terapias inmunosupresoras específicas, especialmente relacionadas al tratamiento del rechazo agudo humoral severo. Estrategias terapéuticas para el control de la producción crónica de aloanticuerpos parece una maniobra posible y que podría permitir prevenir el desarrollo de nefropatía crónica del injerto.

Criterios de Banff para el rechazo mediado por células T agudo Clasifica el rechazo tubulointersticial agudo, por gravedad de tubulitis y el rechazo vascular agudo según la gravedad de la arteritis. Tipo IA: infiltración intersticial significativa (> 25% del parénquima afectados) y focos de tubulitis moderada Tipo IB: infiltración intersticial significativa (> 25% del parénquima afectados) y focos de tubulitis severa Tipo IIA: leve a moderada arteritis de la íntima Tipo IIB: severa arteritis de la íntima Tipo III: arteritis transmural y/o cambio arterial fibrinoide y necrosis de células del músculo liso medial acompañado de inflamación linfocítica

Criterios de Banff para el rechazo humoral Requiere la documentación de anticuerpos circulantes-antidonante específicos, C4d, y la patología consistente con este diagnóstico. Los grados histológicos de rechazo humoral agudo incluyen: Tipo I: histología-ATN como con mínima inflamación, C4d positivo Tipo II: glomerulitis capilar, con la marginación y/o trombosis, C4d positivo Tipo III: inflamación arterial transmural/cambios fibrinoides, C4d positivo

Anexos