Abordaje clínico de la fibromialgia y osteoartrosis Isaías Salas  

Fibromialgia Patología crónica y compleja Dolor muscular generalizado (principal problema de consulta ) Patología crónica y compleja La etiopatogenia no ha sido aclarada  El dolor difuso, profundo, intenso y difícil de describir Empeora con el ejercicio físico intenso, el frío y el estrés emocional

Criterios Diagnósticos: Colegio Americano de Reumatología 1990 Dolor mecánico difuso de más de 3 meses de evolución. Sensibilidad al dolor aumentada a la palpación digital en al menos 11 de 18 localizaciones anatómicas propuestas.  

Síntomas acompañantes de la fibromialgia Matutina, leve mejoría a lo largo del día Fatiga (55-95%) Intestino irritable (30-60%) Estreñimiento, diarrea y cuadro pseudoobstructivos Dispepsia, flatulencia, náuseas Alteraciones del sueño matutina o tras reposo Rigidez (76-84%) Cefalea (50% ) Tipo tensional Insomnio, sueño ligero, despertar frecuente, bruxismo y sueño no reparador.

Síntomas acompañantes de la fibromialgia Distrés psicológico Síntomas vegetativos Síntomas genitourinarios Fenómeno de Raynaud Ansiedad, alteraciones del humor, cuadros distímicos ,trastornos de pánico y fobia extremidades frías, boca seca, hiperhidrosis, hipotensión ortostática y temblor Dismenorrea, síndrome premenstrual y vejiga irritable Menos frecuente

Diagnóstico Actualmente no existen pruebas complementarias ni datos radiológicos que apoyen el diagnóstico El hecho que estas pruebas se encuentren normales apoya más el diagnóstico de Fibromialgia. Es necesario realizar las pruebas de laboratorio con el fin de realizar el dx diferencial: 1.       Hemograma, bioquímica sanguínea y calcio 2.       Enzimas musculares 3.    Anticuerpos antinucleares, FR y VES 4.       Hormonas tiroideas

Principales diagnósticos diferenciales de fibromialgia Enfermedades reumáticas: Polimiositis y dermatomiositis, Polimialgia reumática, LES, AR, Sx Sjögren Enfermedades musculares: Miopatías inflamatorias o de causa metabólica Enfermedades neurológicas: Enf de Parkinson, MG, Sx miasteniformes Enfermedades neoplásicas Metastásica, Paraneoplásica Enfermedades endocrinometabólicas: Hipo/Hipertiroidismo HPT, ISRA, osteomalacia Enfermedades infecciosas Enf de Lyme, Sx postviral (Epstein-Barr, VIH) Enfermedades psiquiátricas: Sx depresivo, Trastorno de somatización Sín drome de fatiga crônica Síndrome miofascial

Farmacológico No farmacológico Tratamiento Farmacológico No farmacológico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Dolor componentes sensitivos y afectivos Analgésicos simples Analgésicos de acción central Terapia analgésica adyuvante

La utilización de AINES o acetaminofén siempre resulta útil cuando el Analgésicos simples La utilización de AINES o acetaminofén siempre resulta útil cuando el paciente presenta: No se debe utilizar: 1.  AINES como fármaco de primera elección en fibromialgia por el riesgo de sangrado gástrico. 2. Corticoides a menos que haya bursitis o tendinitis concurrente 1. Osteoartritis 2. Síndromes de dolor de tejidos blandos: Dolor miofascial. Tendinitis. Bursitis.

Analgésicos de acción central tramadol agonista opioide débil acciones serotoninérgicas y noradrenérgicas eficaz, en casos de dolor ligero a moderado. Se recomienda en el manejo agudo, posteriormente se traslapa con un analgésico simple; preferiblemente acetaminofen. evaluar la presencia de factores de riesgo de adicción, incluyendo el uso sustancias de abuso ilegales, benzodiacepinas o una historia familiar de adicción.

Terapia analgésica adyuvante ADTC con acción analgésica: Amitriptilina, 10 mg dos horas antes de acostarse IRS/NA: venlafaxina,nefazodona, bupropion, efecto adicional (mejoran la fatiga) Antiepilépticos: gabapentina, topiramato, pregabalina, también pueden reducir el dolor, ya que reducen la liberación de NT relacionados, con el dolor como lo son glutamato y la sustancia P. Son de segunda línea

Sueño BZD tradicionales: clonazepam, eficaces por periodos de tiempo limitados. Precaución, debido al fenómeno de abstinencia. Hipnóticos con sedantes y de acción corta: zolpidem y zaleplon, útiles en casos resistentes, no utilizar de forma continuada, para evitar fenómenos de tolerancia Antihistamínicos se emplean como adyuvantes  

ADTC: amitriptilina, nortriptilina o doxepin. Iniciar con dósis bajas. Sueño ADTC: amitriptilina, nortriptilina o doxepin. Iniciar con dósis bajas. La ciclobenzaprina, es un relajante muscular, posee la estructura química de un agente tricíclico. La tizanidina, un relajante muscular con efectos sedantes y analgésicos, resulta útil en algunos pacientes. Periodo de prueba : 5 días

Trastornos del estado de ánimo Intervenciones de tipo psicológico complementadas con antidepresivos tradicionales. Casos de depresión requieren tratamiento con IRS. Pacientes que sufren trastornos de ansiedad y las crisis de pánico, pueden responder a ansiolíticos. El alprazolam es una benzodiacepina de acción corta, útil ya que alivia a corto plazo de los síntomas de ansiedad.

Es uno de los síntomas más difíciles de tratar Fatiga Es uno de los síntomas más difíciles de tratar Los IRS/NA han demostrado mejorar de forma variable la fatiga. Los estimulantes (metilfenidato y las anfetaminas), pueden beneficiar a algunos ptes en (trastorno de déficit de atención del adulto) Solamente deben recetarse en circunstancias especiales y por médicos especialistas como psiquiatras o especialistas en la terapia del dolor.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 1. Ejercicio físico 2. Valoración psicológica o psiquíatrica. 3. Programas de modificación del comportamiento 4. Terapia cognitivo-conductual 5 . Acupuntura

INICIO SEGUNDO PASO Medidas no farmacológicas Medidas farmacológicas Informar 1. ¿qué es la fibromialgia? 2. Las metas de tratamiento. 3. Los efectos secundarios de los fármacos INICIO SEGUNDO PASO Combinar desde el principio Medidas no farmacológicas Medidas farmacológicas Amitriptilina 10 mg 2 h antes de acostarse subir hasta 25 mg/ día MANEJO AGUDO DOLOR + Tramadol 5 gotas (una pulsación = 12. 5 mg) antes de acostarse. Subir de forma progresiva y lenta hasta 50 mg cada 8 horas. Educación del paciente sobre el automanejo del dolor Recomendar: Ejercicio aeróbico moderado 2-3 veces x semana - Terapia Cognitivo Conductual Masaje terapéutico - Natación

TERCER PASO Se suspende el tramadol y continúa con acetaminofen. Ajustar dosis de fármacos o cambiar a otros fármacos del mismo grupo (si hay efectos secundarios) Ensayar otros fármacos / técnicas en caso de que persistan los síntomas Gabapentina Pregabalina Opioides mayores Duloxetina Mantener amitriptilina 25 mgr /día (si tolera efectossecundarios) + Ciclobenzaprina (si persiste dolor muscular o no tolera amitriptilina) iniciar con 10 mgr aumentar hasta 20 por la mañana y 10 por la noche Sí persiste fatiga: Fluoxetina 20 mgr por la mañana Si persiste dolor: Se asocia Acetaminofen con 500 mg  hasta 650-1000mg

Caso clínico # 1

Procedencia: la Cruz Guanacaste Ocupación: agricultora y ama de casa FI: Nombre: BRM Sexo: Femenina Edad: 49 años Procedencia: la Cruz Guanacaste Ocupación: agricultora y ama de casa Estado civil: soltera    ApNP Tabaquismo (-) Etilismo (-) AQx : Salpingectomía Hernioplastía AHF: DM (+) madre Cardiopatía (+) madre Enfermedades mentales (+) madre AGO: G5P5A0 Planificación (-) PAP hace 1 año: Nl

PA: Pte con historia de un cuadro de 4 años de evolución de poliartralgias de predominio en MsSs, rigidez matutina y dedos en gatillo en la MD. VES, PCR y FR negativos en repetidas ocasiones por lo que es referida al HM. Se le documenta dolor generalizado, mal definido, constante que la paciente refiere como “pesantez”, astenia importante y cervicalgia. Además asocia cefalea opresiva, cuadro de constipación y distensión abdominal que se agravan con la tensión emocional, falta de concentración, sueño no reparador y un cuadro depresivo.

Tinel y Phalen (+) bilaterales Bocio nodular mediano Resto normal ExFx Postura libre Fascies deprimida Puntos gatillo 12/18 Tinel y Phalen (+) bilaterales Bocio nodular mediano Resto normal Peso: 58 Kg Talla: 1.46 m IMC: 27.6 Kg/ m2 PA: 110/60 mmHg

Laboratorio y Gabinete: Hb: 12,5 g/dL Hto: 37% Plaquetas 309 x 103 Glóbulos blancos: 6,35 x 103 PFT: Nls VCN: Síndrome del túnel carpal bilateral Glucosa: 96 mg/dL Creat: 0,8 mg/dL NU: 12,4mg/dL

Fibromialgia Primaria Depresión Intestino Irritable     Idx: Fibromialgia Primaria Depresión Intestino Irritable Sx tunel carpal bilateral

Cual sería el tratamiento?

Tratamiento Imipramina 10 mg/d Fluoxetina 20 mg/d Sulindaco 200 mg bid Antidepresivos tricíclicos Terapia analgésica adyuvante Ayuda en trastornos del sueño ISRS Trastornos del estado de ánimo AINES Analgesia

Que se le podría agregar o quitar al esquema de tratamiento anterior?

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 1. Ejercicio físico Valoración psicológica o psiquíatrica. Educación del paciente 3. Programas de modificación del comportamiento 4. Terapia cognitivo-conductual 5 . Acupuntura Inhibidores de la recaptación de serotonina, y noradrenérgico (venlafaxina, bupropion) Terapia analgésica adyuvante Fatiga

Osteoartrosis: degradación del cartílago articular patología degenerativa evolución lenta daño irreversible Afecta toda la estructura articular

Factores de riesgo Edad Sexo Raza y factores genéticos Traumatismos Articulares Uso repetido de la articulación Obesidad Enfermedad articular inflamatoria previa

Fisiopatología Factores involucrados en la generación de osteoartrosis: Oxido Nitrico(NO): apoptosis del condorcito e inhibe la proliferación. Metaloproteasas: degradación de la matriz extracelular del cartílago. Prostaglandinas: PGE2, están involucradas en fenómenos inflamatorios y destructivos. Citoquinas: IL1β y TNFα, principales mediadores de la destrucción Factores mecánicos: relación directa entre la sobrecarga aparición de la artrosis. La presión aplicada sobre el cartílago es capaz de influir en la secreción de citocinas, PGE2, NO y Metaloproteasas. Cristales y osteoartrosis: de pirofosfato cálcico e hidroxiapatita, causan degeneración en forma directa o indirecta

Manifestaciones clinicas Síntomas Signos: Dolor Tipo mecánico y de intención. Hipersensibilidad localizada al contacto y la presión Dolor aumenta con la actividad y alivia con el reposo Hipertrofia del hueso Limitación funcional Crepitaciones óseas. Rigidez menor de 30 min. En etapas avanzadas subluxaciones, e intensa limitación de la movilidad articular.

. Artritis Reumatoide Polimialgia reumática Osteoporosis Diagnóstico Diferencial Fibromialgia Neos: Metastasis y MM

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO FARMACOLÓGICO QUIRURGICO objetivo es aliviar el dolor e impedir la evolución de la incapacidad funcional de las articulaciones afectadas

Tratamiento no farmacológico     Tratamiento no farmacológico Educación Perdida de peso (menos peso, menos desgaste) Programas de ejercicio aeróbico y estiramiento muscular. Terapia Física y ocupacional. Calzado apropiado. Dispositivos para la deambulación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tratamiento Vía Oral Tx inicial: Acetaminofén 0,5-1 g, tid, disminuye el dolor en 30%. tomar en cuenta efectos adversos Si no alivia el dolor, se pueden asociar AINES a dosis bajas, que se pueden aumentar en caso de que no se dé la mejoría clinica.

Tratamiento en pacientes con riesgo de evento adverso a nivel gastrointestinal Mayor riesgo en: Personas mayores de 65 años Historia de ulcera péptica o sangrado digestivo Uso concomitante de glucocorticoides orales o anticoagulantes Presencia de comorbilidad Fumado o consumo de alcohol. Tratamiento de elección: COX2 selectivos: Celecoxib 200mg/d Etoricoxib 40mg/d 2. AINES + gastroprotectores: Misoprostol 200 microg qid Omeprazol de 20 a 40 mg/día Famotidina en dosis altas

Pct que no R/ son candidatos a un opioide más potente. Analgésicos: Pct que no R/ son candidatos a un opioide más potente. Combinación de Acetaminofén con codeína Combinación de Acetaminofén con Dextropropoxifeno es mejor tolerado Tramadol: Analgésico de acción central y agonista opiode Inhibe la recaptura de NA y S. FDA Tx del dolor moderado-severo Alternativa para los pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de AINES y COX2 selectivos. La dosis efectivas 200-300 mg/d divididos en 4 dosis Recordar que el uso de opiodes puede llevar a tolerancia y dependencia.

Tratamiento Tópico: Capsaicina o Metilsalicilato Ptes que no responden al Acetaminofén, La Capsaicina puede utilizarse 4 veces al día, actúa inhibiendo la sustancia P de terminaciones nerviosas sensitivas, por lo que disminuye el dolor y la hipersensibilidad. Los AINES tópicos (Diclofenaco y Piroxicam) se pueden utilizar pero ningún estudio que ha mostrado su eficacia.

Terapia intraarticular Aspiración del liquido sinovial seguido de la inyección de glucocorticoides es un método efectivo a corto plazo para disminuir el dolor. 1. Acido Hialurónico: Componente fundamental del líquido sinovial y cartílago Restaura viscoelasticidady promueve síntesis endógena del LS Analgesia: 2 - 5 sem Duración efecto 4 - 12 m 2. Glucocorticoides: Hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona y triamcinolona (es el mas usado, en una dosis de 40 mg). Manejo del dolor agudo Muy eficaz en pct con signos de inflamación o derrame articular.

Inhibidores de la degradación del cartílago Estos fármacos actualmente no están aprobados, pero son motivo de investigación. Sulfato de Glucosamina y Condritin sulfato Inhibidores de las Metaloproteasas 3. Inhibidores de Citoquinas

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones síntomas severos no responden al tratamiento limitación progresiva en AVD Procedimientos artrosplastia total: prótesis articular Osteotomía alivio del dolor y previene la progresión de la enfermedad Artroscopia: lavados y debridamientos

Paciente con Osteoartrosis PRIMER PASO ¿Tiene riesgo de desarrollar un evento adverso gastrointestinal? ALTO RIESGO COX2 selectivos: Celecoxib 200mg/d Etoricoxib 40mg/d AINES + gastroprotectores: Misoprostol 200 microg qid Omeprazol de 20-40 mg/día Famotidina en dosis altas BAJO RIESGO Acetaminofén 0.5-1 g TID AINES a dosis bajas, si no alivia se puede aumentar

Terapia intrarticular 1. Hialuronato: terapia a largo plazo 2. Glucocorticoides: dolor agudo, signos de inflamación o derrame articular. Hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona y triamcinolona (es el mas usado, en dosis de 40 mg). SEGUNDO PASO Analgésicos Pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de AINES y COX2 selectivos, o en pacientes que no han tenido respuesta a la terapia oral con estos fármacos. Tramadol 200-300 mg, divididos en 4 dosis en el día. Acetaminofén con codeína Acetaminofén con Dextropropoxifeno. TERCER PASO Tratamiento quirúrgico: Artrosplastia total Osteotomía Artroscopia para lavados y debridamientos intrarticulares. CUARTO PASO

Caso clínico # 2

DM (+) hace 28 años. Tratamiento con Glibenclamida 3/d, Metformina tid APP DM (+) hace 28 años. Tratamiento con Glibenclamida 3/d, Metformina tid HTA (+) hace 10 años. Tratamiento con 50mg/d, Amlodipina 10mg/d. Dislipidemia (+).Tratamiento con lovastatina y Gemfibrozil FI: Nombre: SSC Sexo: Femenina Edad: 69 años Procedencia: vecina de Santa Cruz Guanacaste Estado civil: casada AHF: HTA (+) ambos padres Dislipidemia (+) hermana Cardiopatía (+) hermano Cáncer (+) hermana (ovario) AQx Salpingectomía colecistectomía bocio AGO: G7P7A0 FUR 40 años PAP 1 año:Nl APnP Tabaquismo (-) Etilismo (-)

PA: Paciente con historia de un cuadro de 3 años de evolución de dolor en rodilla derecha que se agrava al caminar, con episodios sugestivos de dolor articular, el dolor es de evitación. Hace 2 años inició con dolor en miembros superiores de predominio proximal, ambos hombros son muy dolorosos, asocia debilidad y cansancio. La paciente refiere que los episodios de dolor no son constantes, niega otros datos o síntomas asociados

Cuello: cicatriz de tiroidectomía Cardiopulmonar: nl Abd nl ExFx: Cuello: cicatriz de tiroidectomía Cardiopulmonar: nl Abd nl Cicatriz de colecistectomía Varices Pulsos normales Resto normal Peso: 82 Kg Talla: 1.69 m IMC: 32.4 Kg/m2 PA: 136/84 mmHg Marcha: cojea con movimiento a expensas de miembro inferior izquierdo Dolor de evitación y a la movilización de la rodilla derecha No datos de derrame articular Crepitación en patela derecha

Laboratorio y Gabinete: Hb: 13,4 g/dL Hto: 40% Pkt 289 x 103 Leucos: 13 x 103 Segmentados: 6,6 x 103 (1,8-6,5) Linfocitos: 4,9 x 103 (0,8-4,5) Monolitos: 1 x 103 (<0,8) PCR. 3 mg/dL (<3,5) Glucosa: 131 mg/dL Creat: 0,8 mg/dL NU: 9 mg/dL

Impresión Diagnóstica: Artrosis de rodilla derecha Obesidad HTA

Cual sería el tratamiento?

Tratamiento Perder peso Indocid 1 comp tid Arcoxia 40mg Tratamiento no farmacológico AINES Analgesia COX2 selectivos Analgesia

Que se le podría agregar o quitar al esquema de tratamiento anterior?

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Educación del Paciente. Programas de ejercicio aeróbico (natación, trote, caminatas) y estiramiento muscular. Terapia Física y ocupacional. Acido Hialurónico: duración efecto de 4 a 12 meses. Glucocorticoides: duración efecto es de 4 semanas Terapia intraarticular

BIBLIOGRAFÍA 1. Wolf F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria comitee. Arthritis Reum 1990; 33: 160-72. 2. Collado A, Alijotas J, Benito P, Alegre C, Romera M, Sañudo I, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia en Cataluña. Med Clin 2002; 118: 745-9. 3. Wolfe F. Fibromyalgia: on criteria and classification.En: Pillemer SR, ed. The fibromyalgia syndrome: current research and future directions in epidemiology, pathogenesis, and treatment. Nueva York: Haworth Medical Press, 1994. p. 23-9. 4. Martínez E, González O, Crespo JM. Fibromialgia: definición, aspectos clínicos, psicológicos, psiquiátricos y terapéuticos. Salud Global, año III, número 4 2003; 2-7. 5. Monsalve V. Importancia de la valoración psicológica en el tratamiento del síndrome del dolor miofascial y fibromialgia. Simposio internacional de Tratamiento del dolor. Valencia, 2004. 6. Loeser ID, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999; 353: 1607-9 7. Borg-Stein L, Stein I. Trigger points and tender points. One and the same? Does injection treatment help? Rheum Di.i Clin North Am 1996; 22: 305-22. 8. Russell IJ, Kamin M, Bennett RM, et al. Efficacy of tramadol in treatment of pain in fibromyalgia. J Clin Rheumatol 2000; 6: 250-7. 9. Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, et al. A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment offibromyalgia. Arthritis Rheum 1996; 39: 1852-9. 10 . Forseth K KO, Gran JT. Management of fibromyalgia: what are the best treatment choices? Drugs 2002; 62: 577-92. 11. Moldofsky H, Lue FA, Mously C, et al. The effect of zolpidem in patients with fibromyalgia: a dose ranging, double-blind, placebo controlled, modified crossover study. J Rheumatol 1996; 23: 529-33. 12 . Russell J, Fletcher EM, Michalek IE, et al. Treatment of primary fibrositis/ fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam: double-blind, placebocontrolled study. Arthritis Rheum 1991; 34: 552-60. 13. Lesley M Arnold. Biology and therapy of fibromyalgia New therapies in fibromyalgia. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:212) 14. American Collage of Rheumatologis Subcomitte on Osteoarthritis guidelines. Recommendations for the medical Management of Osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis and Reumatism. Vol 43, No 9, September 2000, pp 1905-1915. 15. L.Gossec, M.Dougados. Intraarticular treatments in osteoarthritis: from the symptomatic to the structure modifying. Annales Rheumatic disease. 2004, Vol 63 pp 478-482. 16 Jean-Pierre Pelletier et al. Most recent developments in strategies to reduce the progression of structural changes in osteoarthritis: today and tomorrow. Arthritis Research & Therapy 2006, 8: 206. 17. M.J, Lopez-Arnada et al. Fisiopatologia de la artrosis. Cual es la actualidad? Revista Española de Reumatologia. 2004, Vol 31 No6 pp 379-393.

Muchas Gracias!!!