Ortopedia y Traumatología Pediátrica Dr. Daniel Palencia Peña. OSTEOMIELITIS Ortopedia y Traumatología Pediátrica Dr. Daniel Palencia Peña.

Definición Inflamación de hueso y medula. Puede ser producida por: Hongos. Virus. Parasitos. Bacterias ( + común) (piogenas y micobacteria)

Osteomielitis Piógena Mayormente causada por bacterias. Se desarrolla mas en vertebras y huesos largos. 3 Vías

Osteomielitis Hematogena: Estreptococo B- hemolítico Cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia).

Osteomielitis Hematogena: Es mas frecuente en niños. Huesos largos. En adultos aparece mayormente en las vertebras. Causa principal: estafilococo aureus.

Osteomielitis Directa: cuando la bacteria entra en los tejidos del cuerpo a través de una herida y viaja hasta el hueso (después de una lesión).

Osteomielitis Como por ejemplo: Heridas penetrantes. 2) Fracturas compuestas o abiertas. 3) Intervención quirúrgica ósea. 4) Infusiones o inyecciones intramedulares.

Osteomielitis Por contigüidad. La infección va desde las partes blandas hacia el interior del hueso o articulación.

Etiología Staphylococcus Aureus (80-90%) Scherichia coli, klebsiella, pseudomona, mas frecuentes en pac. Con problemas renales y drogadictos (v.i). Infecciones mixtas: intervención quirúrgica, fracturas expuestas. Periodo neonatal: Haemophilus influenzae y Estreptocuccus (b) Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas Glicocálix bacteriano: formación de biocapas Además de estos factores etiológicos, tambien influirá en la aparición y desarrollo de la osteomielitis, la condición sistémica del individuo, la virulencia de los microorganismos, así como la capacidad defensiva de la persona

Otras etiologías (5-25%) Causa más frecuente (> 50%): S. aureus RN Streptococcus, BGN Niños 3-5 años H. influenzae Anemia falciforme Salmonella ADVP P. aeruginosa Secundarias y nosocomiales BGN Vertebral Brucella, tuberculosis Anaerobios Bacteroides,Peptostreptoco

Epidemiología La incidencia global es de 1/5000 niños La incidencia neonatal es de 1/1000 En adultos, varía según el mecanismo, pero puede alcanzar a un 30-40% en pacientes diabéticos

Evolución clínica. Aguda < 2 semanas Subaguda 2-4 semanas Crónica > 4 semanas

Localizacion de lesiones Depende de la vascularización del hueso ~ con edad. En RN. Frecuente en metafisis y/o epifisis. En niños  metafisis. En adultos epifisis y regiones subcondrales.

morfología Depende de la fase (aguda, subaguda o cronica) y de la localización de la infección. Hueso afectado se necrosa (48 horas). Bacterias e inflamación se extienden por la diafisis. Pueden llegar al periostio ( S. havers) abscesos subperiosticos. mayor alteracion de la irrigacion de la region. necrosis segmentaria del hueso. (secuestro) Puede ser aguda, subaguda o crónica, basándose principalmente en el tiempo de evolución y hallazgos clínicos e histológicos

Absceso subperióstico necrosis Secuestro óseo Absceso subperióstico Fístula Fractura patológica

A veces cuerpos extraños salen por la fistula. Si periostio se rompe  infección ataca tejido circundantes  forma fistula. A veces cuerpos extraños salen por la fistula. En lactantes (raro en adultos) diseminación por superficie articular y vecindades, produciendo artritis séptica o purulenta.  a veces destrucción de cartílago articular e incapacidad permanente. En vértebras. destrucción de placa de cartilago Hialino y discos intervertebrales y diseminación a vertebras vecinas. 5to punto: resp infl. Evoluciona.  aunmenta la cantidad de células inflamatorias cronicas

Liberación leucocitaria de citocinas estimula : la resorción ósea Crecimiento de tej. Fibroso Deposito de hueso reactivo en la periferia. puede ser :reticular o laminar. Cuando cubre secuestro se llama involucro. Se le ha otorgado epónimos referentes a sus distintas características. Absceso de Brodie Osteomielitis esclerosante de Garré Pequeño absceso intraoseo que afecta a la cortical, esta cubierto de hueso reactivo

Absceso de Brodie D

Absceso de Brodie D

Absceso de Brodie D Tratamiento Evacuar el absceso Esterilizar la cavidad Favorecer la reconstrucción del hueso Absceso de Brodie D Tratamiento

Clínica Osteomielitis Hematogena Puede manifestarse como sistemica aguda. Malestar Fiebre Escalofrios leucocitos Dolor pulsatil (en region afectada) En lactantes, fiebre inexplicable A veces en adultos solo dolor localizado, s/ fiebre

Diagnóstico Rx: Los primeros hallazgos (3-5 días) se caracterizan por aumento de partes blandas Los cambios óseos se hacen evidentes luego de 2 a 3 semanas Se requiere de 40-50% de pérdida ósea para detectar una radiolucencia

Diagnóstico Centellograma óseo: Radiofármaco (Tc 99) que se une a sitios con incremento de la actividad metabólica, por lo que resulta altamente sensible en la detección precoz de la osteomielitis aguda Se pueden utilizar también radiofármacos unidos a glóbulos blancos

Diagnóstico TAC: Muy buena resolución de imágenes óseas y algo menor en partes blandas Permite identificar destrucción de la médula, reacción periostal, destrucción cortical, daño articular y compromiso de partes blandas, aún cuando las Rx convencionales esten normales

Diagnóstico RMN: Exámen de elección para diagnóstico de infección ósea (sensibilidad 90-100%) Otorga una excelente visión de las partes blandas, así como también detecta en forma precoz, edema óseo, pudiendo preceder a los hallazgos de centellografìa

Diagnóstico Requiere 2 de los siguientes criterios:

Resonancia magnética osteomielitis vertebral Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

Tratamiento Debe instaurarse antes de que se produzca destrucción o necrosis ósea Duración variable, pero debe incluir de 4 a 6 semanas como mínimo, iniciándose por vía parenteral y luego por vía oral, dependiendo del tipo y localización de la infección

Tratamiento Antibioticos. Ceftriaxona Cefazolina Ciprofloxacino Clindamicina

Tratamiento Ceftriaxona: Cefalosporina de 3a generación con amplio espectro para actividad de Gram (-) y menor para Gram (+); alta eficiencia en organismos resistentes Dosis adultos: 2g ev/día Dosis pediátrica: 75 mg/kg/dosis ev/día

Tratamiento Cefazolina: Cefalosporina de 1a generación primariamente activa contra flora de la piel, incluyendo s.aureus Dosis adultos: 1-2g ev c/8 hrs. No exceder los 12g/día Dosis pediátrica: 20 mg/kg/dosis ev c/8 hrs. No exceder 6g/día

Tratamiento Ciprofloxacino: Quinolona con actividad contra pseudomona, streptococo, SAMR y la mayoría de los organismos Gram (-), pero no anaerobios Dosis adultos: 200-400 mg ev c/12 hrs Dosis pediátrica: No se recomienda en menores de 18 años por posibles daños en cartílago de crecimiento: 30mg/kg/día dividido en 2 dosis

Tratamiento Clindamicina: Lincosamida utilizada para el tratamiento de infecciones graves de la piel (incluyendo staphilococo); también tiene actividad streptococo aerobios y anaerobios (excepto enterococo) Dosis adulto: 600-1200 mg/dosis ev c/6-8 hrs Dosis pediátrica: 20-40 mg/kg/dosis ev c/8-12 hrs

Tratamiento: Indicaciones Quirúrgicas Consiste en un completo aseo quirúrgico Falla a TTO médico: El objetivo es eliminar la pus del canal medular y subperióstico. OM crónica: Eliminar tejidos blandos y óseos desvitalizados o necróticos. 5-25% de OM no se resuelve, y persiste como infección crónica

Cuadro clínico se agrava cuando : Retraso de diagnostico. Necrosis ósea extensa. Tratamiento antibiótico corto. Desbridamiento quirúrgico inadecuado. Inmunodeprimidos. Brotes agudos pueden marcar el curso clinico de la infeccion cronica suelen ser expontaneos sin causa evidente y pueden producirse despues de años de latencia.

Osteomielitis Pronóstico Complicaciones O. Aguda O. Crónica Inf. Prótesis Bueno Desalentador Reservado Complicaciones Absceso Óseo Infección por gangrena Amputación Secuestro Fístula Varias localizaciones óseas Abscesos a distancia Septicemia Pandiafisitis Artritis Osteítis crónica Atrofia en el crecimiento de los niños

Complicaciones Absceso óseo. Bacteremia Fracturas Aflojamiento de implantes Infección de partes blandas Fístulas Osteomielitis crónica Amiloidosis secundaria, endocarditis, sepsis , desarrollode un carcinoma escamosa y raramente sarcoma del hueso infectado.