La Psiquiatría del Futuro Andrea Marquez Lopez Mato Instituto de Psiquiatía Biológica Integral www.ipbi.com.ar

Apuntes sobre el día de un médico en 2020 Un médico enfrentará su jornada de trabajo -tal como hoy la imagina- en el año 2020, en un escenario particular. Asistirá, durante ese día, a varios pacientes que han padecido SIDA y que tienen criterios de curación completa, pero que aún reciben un control periódico. Hará diagnóstico y tratamiento de enfermos con cáncer a quienes les informará de la altísima probabilidad de que su enfermedad se resuelva satisfactoriamente en lapsos cada vez más breves. Consultará reiteradamente en su computadora los perfiles genómicos de cada enfermo, tal como se registran en su historia clínica personal y, sobre la base de esta información, recomendará estrategias preventivas o seleccionará fármacos cuando sean necesarios.

Varios presentarán patologías psiquiátricas severas como depresión, adicciones, fobias o psicosis. Asistirá a niños y a adultos con patologías relacionadas con la contaminación ambiental, en especial de tipo respiratorio y dermatológico. Cada vez que deba prescribir un antibiótico, deberá consultar los registros de nuevos casos de resistencia bacteriana o de mutaciones de microorganismos. En casi todos los casos, percibirá que la relación con sus pacientes estará fuertemente mediada por la tecnología y que se relacionan en un ambiente de mutua desconfianza y con un empobrecido vínculo afectivo. Tendrá conciencia de que para muchos sus recomendaciones y sugerencias serán imposibles de cumplir debido a los altos costos que implican y a la marginación social en que viven.

Las 10 causas de mayor discapacidad en el mundo proyectadas el 2020 1. Depresión Mayor Unipolar 2. Injurias no intencionales 3. Anemia por deficiencia de hierro 4. Cataratas 5. Alcoholismo 6. Trastorno Bipolar 7. COPD 8. Osteoartritis 9. Esquizofrenia 10. Trastorno Obsesivo Compulsivo Se espera que para el año 2020 el trastorno bipolar se ubique en sexto lugar entre las causas de mayor discapacidad. Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disea-ses, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press, 1996

El Futuro de la Psiquiatría El Libro Blanco de la psiquiatría francesa (2003) plantea el riesgo de que la psiquiatría esté perdiendo su razón de ser, ante el avance de una ideología que reduce la enfermedad mental a las ciencias moleculares en detrimento de las ciencias humanas y del esp�íritu. Los psiquiatras galos temen por el futuro de una psiquiatría estrangulada entre un reductor positivismo Para algunos de los adalides de la Nueva Psiquiatría, de la Psiquiatría Biológica, la cuestión está clara: el futuro es convertirse en una "neurociencia". Otros se preguntan si la psiquiatría no debería volverse una sub-disciplina de la neurología

El Futuro de la Psiquiatría Formar psiquiatras para ser psiquiatras del futuro. ¿Qué se dice de ésto? Un estudio cualitativo a partir de textos y grupos focales Entusiastas Pragmáticos Historicistas Milenaristas Éticos Fuente: Interpsiquis. 2001; (2)

El Futuro de la Psiquiatría Entusiastas I La psiquiatría vive un momento feliz. Es una especialidad médica respetada, cuyos resultados son equiparables a los de cualquier otra. Los trastornos mentales están bien delimitados, con categorías diagnósticas aceptables. Existen tratamientos para muchos de ellos, con excelentes resultados en algunos trastornos. Estos tto y no sólo los farmacológicos, están basados en pruebas. Lo que queda por hacer es seguir avanzando, salvando la distancia que separa la investigación de la práctica clínica. .

El Futuro de la Psiquiatría Entusiastas II El determinante del futuro de la psiquiatría es su capacidad de seguir progresando como ciencia. Los psiquiatras han de formarse pues en todos los aspectos de probada eficacia y han de demostrar su habilidad para ejercer esta psiquiatría basada en pruebas. Si se nos permite la caricatura, el psiquiatra se ha de formar según las Normas DIN o ISO de la psiquiatría basada enevidencia

El Futuro de la Psiquiatría Historicistas I La psiquiatría depende de muchos factores. La historia no se ha acabado y que hay una serie de conflictos que van a influir en el futuro El hecho de que trabajemos con una patología de difícil aprehensión por la ciencia positiva, la imbricación de todos los aspectos de lo humano, el encuentro con la locura en lo personal y en lo social, no son aspectos superados, sino que son inherentes a nuestro objeto de estudio y, probablemente, lo que va a permitir la supervivencia de nuestro oficio como una disciplina clínica imprescindible.

El Futuro de la Psiquiatría Historicistas II El devenir de los procesos de exclusión social, la tensión entre los individuos y sus grupos inmediatos frente a la tendencia a la globalización, el futuro del estado del bienestar (o simplemente de la civilidad) en los países occidentales o el desarrollo en los países del tercer mundo, son elementos también históricos que habrá que tener en cuenta. Los psiquiatras que se formen para este escenario, han de desarrollar una actitud crítica, abierta y vinculada a la ética.

El Futuro de la Psiquiatría Pragmáticos I El discurso pragmático es el predominante. De manera bien fundada, se predice el futuro a partir de un buen conocimiento del presente y de cómo es esperable que se despliegue. Son proyecciones razonables desde situación actual. Sostienen que la diversidad de los lugares de la práctica psiquiátrica va a incrementarse. También que la tendencia al trabajo en equipos, y a la complejidad de los roles de los psiquiatras en ellos, se va mantener. Considera las presiones por parte de los gestores públicos o privados, de sus ventajas e inconvenientes y de modos de adaptarse a ellas.

El Futuro de la Psiquiatría Pragmáticos II Es esperable que haya un cambio en relaciones con los usuarios, cuyos modos de participación o presión sobre la practica profesional se van a modificar. Contempla las predicciones epidemiológicas y demográficas. Los trastornos mentales entre los "top-ten" de las causas de incapacidad en el mundo Considera el incremento de los factores de riesgo psicosocial y la claudicación de formas tradicionales de apoyo en todo el mundo. Considera las predicciones acerca de la composición de la población de los psiquiatras (o de las psiquiatras) La formación será amplia, acreditada, armonizada, práctica supervisada, evaluada, ... como debería ser hoy

El Futuro de la Psiquiatría Eticas Más que una predicción, es una actitud ante el futuro. Cualquier psiquiatra que se jubile habrá pasado por dos o tres cambios en su practica que no habría predicho al comenzar. Aprendió cosas que apenas pudo utilizar y otras nuevas no las imaginó. Se tiene que transmitir a los futuros psiquiatras, mas que un arsenal de conocimientos, una actitud ética, que incluye la defensa de los derechos humanos de pacientes, la salvaguarda del noble oficio del médico de la vileza del mercenario y la protección exquisita del principal tesoro de la profesión: la relación médico-paciente. Funden esta categoría y la historicista bajo el titulo común de "humanistas"

El Futuro de la Psiquiatría De qué enfermedades estamos hablando ? Entender el hoy permite prever el futuro ? Consideremos el presente (lo venido y lo que está viniendo) para no perdernos en el por-venir

P S I Q U A T R M C D O N L Z

Trastornos de la Niñez Retardo mental l, m, g, p Trastorno de aprendizaje (lectura, escritura, cálculo) Trastorno de las habilidades motoras (coordinación) Trastorno de la comunicación (expresivo, receptivo, fonológico, tartamudeo)

Trastornos de la Niñez Trastorno generalizado del desarrollo Autismo Asperger Rett no especificado Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad Trastorno disocial Trastorno negativista desafiante Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

Trastorno de Infancia y Adolescencia Trastorno de Pica Trastorno de rumiación Trastorno de la ingestión alimentaria de la niñez Trastornos de tics Trastorno de La Tourette Trastorno de tics motores o vocales crónicos Trastorno de tics transitorios Trastornos de la eliminación: Ecopresis Enuresis (no debida a una enfermedad médica) Trastorno de ansiedad por separación Mutismo selectivo Trastorno de movimientos estereotipados

Trastorno negativista-desafiante Trastorno de ansiedad por separación Walt Lloyd

Asperger? John Locke

Mutismo Selectivo Jin Soo Kwon

Delirium, Demencias y Trastornos Cognoscitivos I Delírium Delírium debido a enfermedad médica Delírium inducido por sustancias Delírium por abstinencia de sustancias Delírium debido a múltiples etiologías Delírium no especificado Trastornos amnésicos Trastorno amnésico debido a enfermedad médica Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias Trastorno amnésico no especificado

Trastorno amnésico inducido por sustancias Charlie Pace

Demencia Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular Demencia debida a enfermedad por VIH Demencia debida a traumatismo craneal Demencia debida a enfermedad de Parkinson Demencia debida a enfermedad de Huntington Demencia debida a enfermedad de Pick Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Demencia debida a otras enfermedades médicas Demencia persistente inducida por sustancias Demencia debida a múltiples etiologías Demencia no especificada

Trastornos por Sustancias (consumo, abuso, dependencia, intoxicación, abstinencia, delirium) Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos relacionados con alucinógenos Trastorno relacionados con anfetaminas Trastornos relacionados con la cafeína Trastornos relacionados con cannabis Trastornos relacionados con cocaína Trastornos relacionados con fenciclidina Trastornos relacionados con inhalantes Trastornos relacionados con nicotina Trastornos relacionados con opiáceos Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Trastorno relacionado con varias sustancias

Trastorno por dependencia a heroína y otras sustancias Síndrome de abstinencia Charlie Pace

Trastorno por dependencia al alcohol Christian Shepard

Trastorno por alcohol (genética más gatillo) Jack Shepard

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno psicótico compartido (folie à deux) Trastorno psicótico debido a enfermedad médica Trastorno psicótico inducido por sustancias Trastorno psicótico no especificado

Trastorno esquizofreniforme? Trastorno psicotico breve Psicosis cicloide Hugo "Hurley" Reyes

Trastorno psicótico no especificado Desmond Hume

Trastornos del estado de ánimo Episodios afectivos Episodio depresivo mayor Episodio maníaco Episodio mixto Episodio hipomaníaco Trastornos depresivos (con episodios depresivos) Trastorno depresivo mayor Trastorno distímico Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotímico Trastorno bipolar no especificado Trastorno del estado de ánimo por enfermedad médica Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias Trastorno del estado de ánimo no especificado

Trastorno Depresivo Mayor Elizabeth “Libby”

Depresión maniaca Adicta- PA

Trastorno bipolar ¨gatillo” . Depresion con ira

Trastornos de Ansiedad Trastorno de angustia (con o sin agorafobia ), o agorafobia sin trastorno de angustia Fobia específica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado

Trastorno obsesivo-compulsivo Desmond Hume

Fobia a las arañas

Trastorno por estrés postraumático antisocial Ana Lucia Cortez

Trastorno por estrés postraumático antisocial Kate Austen

Trastorno por estrés traumático infantil Mr. Eko

Trastornos Somatomorfos Trastorno de somatización Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversión Trastorno por dolor Hipocondría Trastorno dismórfico corporal Trastorno somatomorfo no especificado

Trastorno de somatización John Locke

Trastornos Facticios Trastornos Disociativos Síntomas tanto físicos como psicológicos que son falsos, creados intencionalmente para papel de enfermo. Trastornos Disociativos Alteración de las funciones integradoras de conciencia, identidad, memoria y percepción del entorno (con síntomas como la pérdida de memoria de eventos traumáticos, sensación de distanciamiento de los propios procesos mentales y del cuerpo, hasta el control del comportamiento por varios estados de personalidad sucesivos). Amnesia disociativa Fuga disociativa Trastorno de identidad disociativo Trastorno de despersonalización

Fuga disociativa Claire Littleton

Amnesia disociativa? Rose Henderson

Trastornos Sexuales Trastornos del deseo sexual Trastornos de la excitación sexual Trastornos orgásmicos ( eyaculación precoz) Trastornos sexuales por dolor (dispareunia y vaginismo) Parafilias: Impulsos, fantasías, comportamientos intensos y recurrentes que implican objetos o actividades poco habituales, que causen daño o deterioren vida del sujeto: -Exhibicionismo -Fetichismo -Frotismo -Pedofilia -Masoquismo y Sadismo sexual -Voyeurismo -Homosexualidad Parafilia no especificada (escatología telefónica, clismafilia, zoofilia, necrofilia, coprofilia, urofilia y parcialismo)

Parafilias Shannon Rutherford

Homosexualidad egodistónica

Trastornos de la conducta alimentaria Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

Bulimia Shannon Rutherford

Ingesta compulsiva robo de comida Hugo "Hurley" Reyes

Trastornos del Sueño Trastornos primarios del sueño: Disomnias (insomnio, hipersomnia , narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano) Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo) Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental (insomnio e hipersomnia) Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica Trastorno del sueño inducido por sustancias

Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo)

Trastorno del sueño inducido por sustancias Charlie Pace

Sueños premonitorios Psicosis?

Trastornos del control de los impulsos Trastorno explosivo intermitente Cleptomanía Piromanía Juego patológico Tricotilomanía Trastorno del control de los impulsos no especificado

Trastorno explosivo intermitente James “Sawyer” Ford

Trastorno explosivo intermitente Trastorno del control de los impulsos no especificado Sayid Jarrah

Juego patológico Cleptomanía Hugo "Hurley" Reyes

Trastornos de la Personalidad Grupo A: Trastorno paranoide Trastorno esquizoide Trastorno esquizotípico Grupo B: Trastorno antisocial Trastorno límite Trastorno histriónico Trastorno narcisista Grupo C: Trastorno por evitación Trastorno dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno Paranoide Charlotte Staples Lewis

Trastorno antisocial James “Sawyer” Ford

Trastorno evitativo Michael Dawson

Trastorno antisocial aprobado Sayid Jarrah

Trastorno histriónico

Trastorno narcisista Benjamín Linus

Trastorno límite? Kate Austen

Trastorno por dependencia Claire Littleton

Problemas relacionados con el abuso o la negligencia Problemas de relación Problema de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica Problemas paterno-filiales Problemas conyugales Problema de relación entre hermanos Problema de relación no especificado Problemas relacionados con el abuso o la negligencia Abuso físico del niño Abuso sexual del niño Negligencia de la infancia Abuso físico del adulto Abuso sexual del adulto

Problemas paterno-filiales Abuso sexual del adulto Kate Austen

Problemas paterno-filiales Abuso físico del adulto John Locke

Problemas paterno-filiales Jack Shephard

Problemas paterno-filiales Claire Littleton

Problemas paterno-filio-filiales Shannon Rutherford

Problemas paterno-filio-filiales Boone Carlyle

Problemas conyugales Sun Hwa Kwon

Abuso físico del adulto Juliet Burke

Abuso físico y sexual del adulto Ana Lucia Cortez

Abuso físico y sexual del niño o del adulto Kate Austen

Problemas Ecológicos Contaminación Enfermedad psicosomática Problemas respiratorios Problemas dermatológicos Alergias ambientales Cáncer Infertilidad Problemas hormonales Disrupción endócrina

Embarazo contaminado Disrupcion endócrina? Sun Hwa Kwon

Infertilidad Juliet Burke

Cancer medular por radiacion

Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención Incumplimiento terapéutico Simulación Comportamiento antisocial del niño, adolescente o adulto Capacidad intelectual límite Deterioro cognitivo relacionado con la edad Problema académico Problema laboral Problema de identidad Problema religioso o espiritual Problema de aculturación Problema biográfico

Incumplimiento terapeutico Shannon Rutherford

Problemas de identidad, aculturación y biográficos Alex

Problemas religiosos o espirituales

Problemas de aculturación y estrés dependiente

El Futuro de la Psiquiatría SOCIEDADES EN DESARROLLO enfermedades de infancia y adolescencia SOCIEDADES DESARROLLADAS enfermedades de ancianos

Prevalencia en el anciano Demencia 5,8% Delirium 25% Depresión Mayor 1-3% Distimia 2% Síntomas depresivos 5-20% Trastornos por ansiedad 5% Esquizofrenia 1% Insomnio 10% Alcoholismo 2-5%

Prevalencia en niño

Se pueden evitar? En el anciano Prevención primaria de calidad de vida Detección y tto precoz de enfermedades deteriorantes

Se pueden evitar? En el niño y adolescente Desarrollo de resiliencia En cada Crisis, ver Oportunidad para crecer Adaptación más crecimiento Vacunas en psiquiatría???????

Resiliencia A utomomía A utoregulación A nálisis resolutivo de problemas A mbiente familiar cálido pero demandante A fecto del grupo de pares A mparo social A ltas expectativas parentales A mplio repertorio de oportunidades ante cambios vitales Lopez Mato, 01 modificado de Braverman, 00

Infancia enriquecida Genética adecuada Fenotipo resiliente Capacidad de regulación PNIE Aumento de neurogénesis, sinaptogénesis y podas Creatividad Autonomía Apego Interrelación NEUROPLASTICIDAD Y ADAPTACIÓN Eventos Vitales o Traumas de Adultez Personalidad asertiva, Y autoregulada Homeostasis y alostasis adecuada Lopez Mato, 04

Los genes tienen una función patrón Los genes tienen una función transcripcional que determinará el fenotipo, altamente regulable por factores de desarrollo, de aprendizaje, de interacción social y del medio Esto es la regulación epigenética. Eric Kandler, Un nuevo Marco Teórico para la Psiquiatría Son los mecanismos que permiten a un individuo modificar ciertos aspectos de su estructura interna o externa como resultado de la interacción con su entorno López Mato, 05

Nature vs Nurture Genoma vs Ambioma EPIGENESIS Los organismos no se hacen, crecen. El genoma no es un plano para construir un organismo, sino una receta para «cocinarlo» Los condimentos son nuestras vivencias López Mato, 05

La Psiquiatría del Futuro PSIQUIATRIA DEL PRODROMOS Dx temprano Tto más exitoso

No presentan patología psiquiátrica La psiquiatría es lo único que diferencia a la medicina de la veterinaria

MUCHAS GRACIAS Andrea Marquez Lopez Mato ¨ La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez será más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano¨ Aldoux Huxley MUCHAS GRACIAS Andrea Marquez Lopez Mato Instituto de Psiquiatría Biológica Integral www.ipbi.com.ar