Casuística de imágenes discutida por expertos Dra. María Eugenia Dave SEPTIEMBRE 2015

 Masculino  21 años  Soltero  Electricista  Residencia: cordoba ( Bº San Vicente)

 APP: no refiere  A Qx.: apendicetomía. Pie bot  Tóxicos: tabaquista 3 paq/año Alcohol social Alcohol social

MC: Disnea súbita MC: Disnea súbitaAEA:  Fiebre y tos seca,3 días de evolución.  Respuesta parcial al paracetamol.  Diarrea acuosa, 5 días previos al ingreso

Signos vitales 132 lpm FC: 132 lpm TA: 120/70 mmhg 38,4º C T: 38,4º C 30 rpm FR: 30 rpm 66% a.a. Sat O2: 66% a.a.

Examen Físico  Tórax simétrico, mala mecánica ventilatoria, MV +, crepitantes húmedos en campo pulmonar izquierdo.  No adenopatías.  Abdomen: s/p  Neurológico: OTE, no signos de foco neurológico

Laboratorio G. Blancos18900Hcto34% N 84%Urea66mg/dl Eo1%Creatinina1.50 mg/dl Ba0%Na133 meq/l Li10%K2,8 meq/l Mo5%Cl96 meq/l PH7,41glucosa113mg/dl Pco233,2plaquetas PO240,5coagulacións/p CO3H20,5hepatogramas/p EB-3,40VSG8mmh Sat O275%

Primera Impresión Diagnóstica Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonía aguda de la comunidad bilateral grave

Tratamiento  ATB: Ceftriaxona y Claritromicina  Broncodilatadores  Hidrocortisona  Oxigenoterapia  Protección gástrica

Evolución a las 10 hs del ingreso  Mala mecánica ventilatoria, respiración paradojal, crepitantes generalizados, sibilancias y roncus.  FR: 80rpm  Sat. O2 con mascara de reservorio a 94%  TA: 80/40 mmhg. Conducta: ARM vasopresores

Rx torax

A las 24 hs… Hcto25%creatinina0,90 mg/dl Hgb8,3 g/dlNa143 G. blancos14300K3,80 VSG18mmhcloro110 urea38 mg/dlAc. láctico1,2 PH7.33CO3H20,5 PCO239EB-4,8 PO292Sat O296,3% PAFI: 105

Orina  Amarillo claro, reacción turbio, acida  Densidad 1025  Proteínas +  Hemoglobina +++  Frecuentes leucocitos aislados  Hematíes abundantes  Escasos cilindros mixtos, céreos, leucocitarios  Frecuentes hematíes crenados

Estudios complementarios  Hemocultivos: negativos  Urocultivos: negativos  Test HIV: negativo  PPD: negativa  Coombs: negativa

Ecocardiograma Doppler  Válvulas normales  Sin flujos patológicos  No signos de endocarditis  Derrame pericardico anterior mínimo

 IC con reumatología  IC con nefrología  IC con hematología  IC con infectología

Replanteos diagnósticos  Se reinterroga a familia  Síndrome pulmón-riñón 1Vasculitis ANCA positivos 2Enfermedades autoinmunes 3Drogas 4infecciosa

Paciente en UTI, 48 hs evolución  Transfusión UGR  Inicia pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida.  Plasmaferesis  Rotan a ATB de amplio espectro

A los 9 días  El paciente es extubado  Buena evolución  Neuropatía del paciente critico

Anticuerpos ANCA-PNEGATIVOProt totales4,90 gr/% ANCA-CNEGATIVOalbumina2,73 gr/% PCRPositivo 1/20Alfa 10,31 (0,2-0,35) FC3152 mg/%Alfa 20,28 FC448 mg/%Beta0,71 gamma0,87 Rel A/G1,26 Clamydia neumoniae: IgG positivo Mycoplasma Neumoniae: IgM zona gris, Ig G negativo Serología viral: negativa

A los 13 dias..  Pasa a sala común  Revalorado por infectología  Mejoría de laboratorios  Se suspenden ATB

ELISA para leptospirosis Ig M: Positivo Test de aglutinación macroscópica con antígeno termorresistente (TR) Positivo HEMORRAGIA PULMONAR 2° LEPTOSPIROSIS

Hemorragia alveolar difusa + glomerulonefritis  Etiologías mas comunes: vasculitis 1°asociadas a ANCA y la enfermedad por Ac-AMBG  mal pronóstico  rápido deterioro clínico  mortalidad : 25% y 70%. Síndrome pulmon-riñon

HAD: hemoptisis anemia insuficiencia respiratoria aguda Hemorragia Alveolar Difusa

 Principal factor de riesgo: exposición en inundaciones CONTACTO INDIRECTO  CONTACTO DIRECTO: orina o tejidos de animales infectados  Afecta con mayor frecuencia sexo masculino en edad laboralmente activa.  Las provincias con mayor notificación: Entre Ríos, Santa Fe y Buenos Aires. Epidemiologia

vasculitis sistémica Compromiso del endotelio capilar, extravasación sangre Hemorragia pulmonar daño vascular de capilares hepáticos Nefritis intersticial y tubular Inflamación meníngea PATOGENIA INGRESA POR PIEL EROSIONADA O MUCOSAS

AGUDO convalescencia

Manifestaciones clínicas a) Leptospirosis anictérica (90%) síndrome febril inespecífico b) Leptospirosis ictérica o Síndrome de Weil (5- 10%)diversos grados de compromiso sistémico. c) Síndrome pulmonar hemorrágico grave.

Diagnostico Clinica Laborato rios Radiologia Epide miologia

Diagnóstico  Caso confirmado Caso sospechoso o probable sumado a una única muestra: 1. MAT (microaglutinación) positiva a un título mayor o igual a Aislamiento bacteriano 3. Detección de genoma bacteriano por PCR

En caso de hemorragia pulmonar: considerar el uso de Desmopresina (Dosis: 0,3 µg/Kg en 30 ml de Sol. Fisiológica a pasar en 30 minutos. Pudiéndose repetir 2 a 3 veces en un periodo de 12 a 24 horas). Tratamiento

Los corticosteroides reducen la mortalidad y los resultados son significativos cuando son usados tempranamente en el tratamiento de la leptospirosis pulmonar.

Conclusión : La Ciclofosfamida mejora la supervivencia en los casos de hemorragia alveolar pulmonar grave debido a leptospirosis.

Los ensayos aleatorizados sugieren que los antibióticos podrían ser un tratamiento útil para la leptospirosis. Debido a la calidad cuestionable de dos de los tres ensayos, la indicación para el uso general de antibióticos es incierta. Sin embargo, la evidencia sugiere que la penicilina puede causar mas beneficio que perjuicio. Antibióticos: Penicilina procainica Ceftriaxona Cefotaxima Doxiciclina