Enfermedad Diverticular de Colon. XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS. Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005

Objetivos Epidemiología. Fisiopatología. Complicaciones Cuadro clínico. Clasificación. Diagnostico. Tratamiento.

Definiciones Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon). Verdadero. Falso (pseudodivertículo).

Definiciones Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon. Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

Epidemiología Prevalencia estimada: 15-37%. Incidencia similar en hombres y mujeres. Frecuencia directamente relacionada con la edad: Población mayor a 45 años: 5-10%. Mayores de 65 años: 50%. Mayores de 85 años: 80%.

Epidemiología Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%. De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis. De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

Fisiopatología Factores relacionados: 1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados. 2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta). 3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.

Diverticulosis Cuadro clínico: Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular. Nausea, anorexia, diarrea.

Diverticulosis Diagnostico diferencial: Síndrome de intestino irritable. Cáncer. Patología benigna de ovario. Ureterolitiasis. Embarazo ectópico. Isquemia intestinal.

Diverticulosis Diagnostico: Colon por enema con doble contraste: Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides. Espasmo, retención del medio de contraste en los diverticulos.

Diverticulosis Diagnostico: Colonoscopia: Visión directa de los divertículos. Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, etc).

Diverticulosis Tratamiento: Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día. El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

Hemorragia Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%. Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis. Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.

Hemorragia Diagnóstico diferencial: Angiodisplasia de colon. Colitis infecciosa o inflamatoria. Neoplasias. Enfermedades anorectales. Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino delgado.

Hemorragia Diagnóstico: Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%. Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales. Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

Hemorragia Tratamiento: 75 a 95% remiten espontáneamente. Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado. Electrocoagulación. Inyección de vasoactivos. Grapado de vaso sangrante.

Hemorragia Tratamiento: Cirugía en sangrado persistente. Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen resangrado en 30% de los casos. Colectomía total.

Hemorragia Recurrencia: Después de un episodio: 20-30%. Después de dos o mas episodios: 50%.

Diverticulitis El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación. Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

Clasificación Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada): I.- Absceso pericólico. IIa.- Absceso distal. Posible drenaje percutáneo. III.- Peritonitis purulenta generalizada. IV.- Peritonitis fecal.

Cuadro Clínico Dolor abdominal (93-100%). Fiebre (57-100%). Leucocitosis (69-83%). Alteración en hábitos intestinales. Sintomatología irritativa urinaria. Oclusión intestinal. EF: Datos de irritación peritoneal. Masa palpable. Sangrado transrectal.

Diverticulitis Diagnóstico diferencial: Apendicitis aguda. Cáncer de colon perforado. Enfermedad inflamatoria intestinal. Infección de vías urinarias.

Diverticulitis Diagnóstico: USG. TAC Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%. Operador dependiente. Barato, no invasivo y ampliamente disponible. TAC Método mas seguro y efectivo. Sensibilidad y especificidad >90%. Uso terapéutico.

Diverticulitis Diagnóstico: Sigmoidoscopia. Colon por enema Uso limitado (Enfermedad extraluminal). Riesgo de perforación. Útil para descartar diagnósticos diferenciales. Colon por enema Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis (sensibilidad 94%, certeza 77%). Alto riesgo de perforación por incremento de presión intraluminal y/o peritonitis química.

Diverticulitis Tratamiento: Primer ataque de diverticulitis no complicada: 50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones. Ayuno o dieta líquida. Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios. Analgésicos no opioides. Hospitalización.

Diverticulitis La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs. 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia. Recurrencia después del primer ataque: 20-30%. Después de 2 ataques: 50%.

Diverticulitis Tratamiento quirúrgico: Indicaciones: Dos o mas ataques de diverticulitis. Pacientes con inmunosupresión crónica. Complicaciones crónicas. Fístulas. Estenosis. Hemorragia.

Diverticulitis Tratamiento quirúrgico: Tratamiento en tres tiempos. 1. Derivación y drenaje. 2. Resección. 3. Restitución. Tratamiento en dos tiempos. 1. Derivación, drenaje, resección. 2. Restitución.

Diverticulitis Tratamiento en un tiempo. Resección, drenaje, restitución. Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx. Acompañado o no de colostomía/ileostomía protectora. Abscesos drenados con punción. No indicado cuando: Campo quirúrgico contaminado. Mala preparación del colon.

Cirugía Laparoscópica Alternativa adecuada para la Sigmoidectomía electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis. Hinchey I y II: Justificado si: No se encuentran anormalidades importantes. Drenaje de absceso localizado. Lavado peritoneal. Hinchey III y IV: No tienen justificación

Cirugía Laparoscópica Ventajas: Menor dolor P.O. Menor estancia intrahospitalaria (50% menor). Menor incapacidad. Mas cosmética. Desventajas: Mayor tiempo quirúrgico. Mas caro. Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).

Fístula Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes Incidencia: 5-33%. Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

Fístula Colovesical. Colouterina. Colovaginal. Colocutánea (puede resultar del drenaje percutáneo). Coloenterica. Coloureteral. Colovenosa. Coloperineal. Colosalpingeal.

Cuadro clínico Neumaturia. Fecaluria. Urosepsis. Secreción fecal a través de orificio fistuloso hacia la piel. Piometra.

Diagnóstico TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga. Colon por enema: 50% sensibilidad. Cistografía 30%.

Tratamiento Manejo de sepsis. Cirugía en 1 tiempo.

Conclusiones Enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 años. Inicialmente tratamiento médico. Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirúrgico.

Conclusiones Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de elección para diverticulitis perforada. Cirugía Laparoscópica: Probablemente se convertirá en el Tx de elección para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.

Muchas Gracias

Caso clínico 1 Paciente masculino 74 años. Antecedentes: Fumador, Hipertenso. Padre y abuelo con cáncer de colon. Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensión, constipación, flatulencia. EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritación peritoneal, timpánico.

Diagnóstico

Diverticulosis

Estudio diagnóstico

Colon por enema con doble contraste

Tratamiento

Manejo médico y dietético

Caso clínico 2 Mujer 62 años, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones. PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, náusea, vómito y fiebre. EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.

Diagnóstico

Diverticulitis

Estudio diagnóstico

Tomografía

Tratamiento

Manejo médico Reposo intestinal Antibiótico

Tratamiento definitivo

Cirugía en 1 tiempo

Caso clínico 3 Masculino 59 años, sin antecedentes. Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs. EF: Pálido, taquicárdico, diaforético. Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con coágulos.

Posibles diagnósticos

Enfermedades anales Angiodisplasia Tumores de colon Colitis infecciosa o inflamatoria Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado Divertículo sangrante de colon

Estudio diagnóstico

Tratamiento

Manejo conservador Colonoscopia terapeutica Angiografía-embolización Cirugía