Enfermedad diverticular

Presentación del tema: "Enfermedad diverticular"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad diverticular
Dra. Carolina Tortolero

2 Datos históricos: En 1700, Littre describió por primera vez la enfermedad diverticular adquirida del colon como saculaciones del colon.

3 Datos históricos: En 1849, Cruveilhier da la primera descripción del proceso anatomo- patológico de los divertículos, con la formación de fístulas benignas con la vejiga.

4 Datos históricos: En 1899, Graser introdujo el término “peridiverticulitis”, que sugería que la patogenia de los divertículos era la herniación de la mucosa a través de la zona de penetración de los vasa recta

5 Datos históricos: En 1904, Beer postuló que el mecanismo de la diverticulitis era la impactación de materia fecal en cuello del divertículo, que causaba inflamación y abscesificación, con posible fistulización.

6 Datos históricos: En 1917, Telling y Gruner publicaron su descripción clásica de la enfermedad diverticular complicada.

7 Generalidades: Definición:
Protrusiones saculares, formadas por la herniación de la mucosa y la submucosa a través de defectos en el músculo liso de la pared del colon.

8 Generalidades: Se producen a través de los llamados puntos débiles de la pared, donde los vasos penetran verticalmente (vasa recta) al órgano perforando el músculo circular.

9 Generalidades: En el colon izquierdo, los divertículos se localizan en general entre las tenias antimesentéricas y la tenia mesentérica y en los bordes laterales del colon.

10 Prevalencia 5-25% en pacientes en la quinta década.
50-60% en los pacientes de más de 85 años.

11 Conceptos: Diverticulosis: Presencia de divertículos.
Enfermedad diverticular: Diverticulosis sintomática. Diverticulitis: con signos y síntomas de inflamación diverticular.

12 Tipos de diverticulos:
Los divertículos del colon derecho (divertículos verdaderos) son habitualmente congénitos. Los divertículos del colon izquierdo (divertículos falsos o pseudodivertículos)

13 Divertículos del colon izquierdo
Divertículos falsos o pseudodivertículos. Son lesiones adquiridas. Aumentan con la edad. Raras antes de los 40 años Aparecen en más del 60% de la población mayor de 70 años

14 Factores etiológicos:
En el 95% de los casos la formación de divertículos encuentra en el colon sigmoides, sitio que fisiológicamente posee un lumen pequeño y una alta presión intraluminal

15 Factores etiológicos:
Dieta pobre en fibra. Azúcar refinado. Dieta alta en grasas saturadas. Debilitación de las fibras de colágeno y musculares del intestino Factores: la edad, ausencia de actividad física y la obesidad.

16 Diagnostico diferencial:
Colon izquierdo: Carcinoma colorrectal. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa. Colitis isquémica. Colitis pseudomembranosa. Colitis infecciosa. Pancreatitis. Pielonefritis. Embarazo ectópico. Enfermedad inflamatoria pélvica. Torsión quiste ovárico.

17 Diagnostico diferencial:
Colon derecho: Apendicitis aguda Adenitis mesentérica Enfermedad de Crohn Carcinoma cecal Colecistitis Ulcera péptica perforada Pancreatitis Diverticulitis de Meckel Pielonefritis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria pélvica Torsión quiste ovárico.

18 Clasificación según criterios clínicos
– Enfermedad asintomática. – Enfermedad sintomática no complicada. – Enfermedad sintomática recurrente. – Enfermedad complicada (hemorragia, absceso, flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula, adherencias.)

19 Hinchey – Grado I: absceso pericólico o mesentérico.
– Grado II: absceso pélvico tabicado. – Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje percutáneo. – Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula. – Grado III: peritonitis purulenta. – Grado IV: peritonitis fecaloidea.

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21 Clasificación de Hugues (Modificada por Krukowski y Matheson)
– Grado I: diverticulitis aguda flemonosa. – Grado II: peritonitis localizada/absceso. – Grado III: peritonitis purulenta difusa. – Grado IV: peritonitis fecaloidea difusa.

22 Datos clinicos: El dolor abdominal tipo cólico aunque puede ser constante. Flatulencia/Meteorismo. Cambios en el hábito intestinal, siendo más común la constipación que la diarrea.

23 Diagnostico: Historia Clínica
Exploración física (incluida abdominopelvica y tacto rectal). Rx de Abdomen (2) BH, QS(3), EGO

24 Diagnostico: La TAC abdominal aporta una sensibilidad del 90-95% y una especificidad de más del 70%32-34 Ante engrosamientos de la pared colónica de mm (10% de los pacientes) no es capaz de diferenciar la pared engrosada de la diverticulitis aguda de la del cáncer cólico perforado

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26 Diagnostico: El Ultrasonido aporta una sensibilidad % y una especificidad del 80-98%.

27 Diagnostico: Colonoscopía
Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforación contenida en una perforación libre.

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29 Diagnostico: Enema con contraste hidrosoluble:
Sensibilidad de 94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%. Los principales hallazgos son diverticulosis con o sin espasmo; peridiverticulitis, irregularidad del sigmoide con grandes estrecheses o con obstrucción y extravasación del medio de contraste con formación, absceso u obstrucción.

30 Enema baritado Permite evaluar extensión y severidad de la enfermedad diverticular.

31 Histología: Cambios estructurales en la enfermedad diverticular: Alteraciones en la capa muscular circular y longitudinal, con depósito de elastina y cambios en el colágeno (colágeno tipo III)

32 Complicaciones: Abscesos intraabdominales.
Fístulas, obstrucción, hemorragia (5-15%). Perforaciones (70 % 1ra manifestación). Uso indiscriminado de antiinflamatorios no esteroideos se asocia a perforaciones en la diverticulitis aguda complicada

33 Tratamiento: El primer ataque de diverticulitis no complicada el tratamiento puede ser conservador. El 50-70% de los pacientes no tendrán ningún otro episodio.

34 Tratamiento: El 20% de los pacientes con un 1er episodio presentan complicaciones, y los que tienen ataques recurrentes presentan en el 60% de los casos

35 Tratamiento: Antibiótico (7-10 días) enfocado contra: Escherichia coli
Bacterioides fragilis 50 a 85% de los pacientes responden al manejo médico y, solamente 15 a 30% requieren manejo quirúrgico en su primer episodio de diverticulitis aguda.

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37 Tratamiento: Drenaje percutáneo guiado por TAC:
Determinar el tamaño y la localización de los abscesos; si son pequeños (4 cm de diámetro o menos). Paliativo, este procedimiento logra estabilizar 74 a 93% de los pacientes.

38 Tratamiento: Principales iniciaciones quirúrgicas:
Hinchey III-IV (mortalidad de 6 a 36 % respectivamente). 2 episodio de Diverticulitis complicada. 1er episodio en menores de 50 años.

39 Tratamiento: Cirugía:
Laparotomía, lavado de la cavidad peritoneal y resección de segmento de colon perforado más Colostomía tipo Hartmann por ejemplo.

40 Tratamiento: Condiciones para Anastomosis primaria:
Estabilidad hemodinámica No presentar estado de desnutrición, No Diabetes No Inmunodeficiencia No Falla renal

41 Tratamiento: Hemicolectomía profiláctica para prevenir los episodios recurrentes y, a la vez, disminuir el riesgo de colostomía

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43 Referencias Bibliograficas:
Univ. Méd. Bogotá, 51 (1): 49-58, 2010 Rev. Med y Hum, II(2-3):32-41, 2010 MJA 2009; 190 (1): 37-40 J Am Coll Surg.2008;206:654-7. Medwave. VII,( 4), Mayo 2007. Am J Surg ;193:681-5 BMJ.2006;332:271-5. Cir. Esp. 2001; 70: