INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PERIOPERATORIO Esther Aguado Saster M.I.R. de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

INTRODUCCIÓN Riesgo de IAMP en la población quirúrgica general 0´1% - 3´5%, con una mortalidad precoz 24% - 37%. Si la cirugía se realiza dentro del periodo de 3 meses de haber sufrido un infarto, el riesgo de reinfarto se eleva un 25%. EL MEJOR TRATAMIENTO DEL IAMP ES SU PREVENCIÓN, importante definir pacientes con riesgo de sufrirlo. El riesgo de sufrir IAMP se da en las primeras 72 horas del postoperatorio. DIFICIL DE DIAGNOSTICAR, sin onda Q (60-100%), sin dolor (isquemia silente) ó enmascarado por el dolor postoperatorio y los analgésicos. MORFOLOGÍA: precedidos por depresión de segmento ST mas que por una elevación de ST.

FACTORES DE RIESGO OBJETIVO: Ayudar a identificar a los pacientes con enfermedad coronaria en la fase preoperatoria. 1. Edad >70 años 2. Cardiopatía isquémica (IAM previo, angina inestable o isquemia silente). 3. Historia de insuficiencia cardiaca. 4. Historia de enfermedad cerebrovascular. 5. Diabetes mellitus tipo 1. 6. Hipertensión arterial. 7. Creatinina plasmática >2mg/dl. RIESGO: - BAJO: ningún criterio. - MEDIO: hasta 2 criterios. - ALTO: 3 ó más criterios.

ESTRATIFICAR EL RIESGO QUIRÚRGICO: RIESGO CARDIACO -ELEVADO ( > 5% ) *Operaciones mayores de emergencia, especialmente en el anciano. *Procedimientos abdominales y vasculares mayores. *Procedimientos vasculares periféricos. *Procedimientos quirúrgicos prolongados asociados con grandes intercambios de líquidos y/o pérdidas de sangre. -INTERMEDIO ( < 5% ) *Endarterectomía carotídea. *Procedimientos de cabeza y cuello. *Procedimientos intraperitoneales e intratorácicos. *Cirugía ortopédica. *Cirugía de próstata. -BAJO ( <1% ) *Procedimientos endoscópicos. *Procedimientos superficiales. *Cirugía de cataratas. *Cirugía de la mama.

FISIOPATOLOGÍA *Desequilibrio entre aporte-consumo oxígeno: -Taquicardia. -Hipotensión arterial. -Hipertensión arterial. -Sobrecarga VI. *Trombosis Perioperatoria: -Hipercoagulabilidad. -Agregación plaquetaria. *Vasoespasmo Coronario: -Alteraciones neurohormonales. IAMP

DEFINICIÓN DE IAMP Diagnóstico de IAM: ( 2 ó 3 criterios ), según la OMS: -Dolor retroesternal isquémico típico (constrictivo, irradiado a mandíbula o a brazos y muñecas). -Cambios en el ECG (elevación del ST y ondas Q). -Elevación de enzimas de lesión cardiaca. IAMP: PRESENTACIÓN ATÍPICA: -Indoloro. -Con hipotensión arterial. -Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos,… -Disnea. -ECG: sin elevación del ST u ondas Q. NUEVA DEFINICIÓN: SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA Y EL COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGÍA: -Elevación típica y disminución gradual de las concentraciones plasmáticas de troponina o de CK-MB en combinación con al menos uno de los siguientes: +Síntomas típicos de isquemia. +Ondas Q patológicas en el ECG. +Elevación o descenso del ST. +Intervención sobre arterias coronarias. OTRAS DEFINICIONES DE IAMP: Aumento de troponina >3 ng/ml acompañado de al menos uno de los siguientes: -Síntomas típicos de isquemia. -Cambios ECG ( elevación ó descenso del ST ). -Nuevas ondas Q patológicas.

DIAGNÓSTICO ECG: -Método más sencillo y coste-efectivo. -Podemos encontrar: *Depresión o elevación del ST de al menos 1 mm en derivaciones precordiales o de 2mm en derivaciones de miembros. *Nuevas ondas Q. *Inversión de la onda T ( no diagnóstica por sí misma ). -II y V5: “mayoría cambios significativos” *V5: arteria descendente anterior. *II: arteria coronaria derecha. Ondas P. Arritmias cardiacas. *I y aVL: arteria circunfleja.

CAMBIOS ENZIMÁTICOS: ECOCARDIOGRAFÍA: - Fundamentales en ausencia de clínica o alteraciones en el ECG de IAM. - TnI y TnT>>> CK-MB. Alta especificidad y sensibilidad - Monitorización rutinaria de troponinas: VALOR PRONÓSTICO. - Si ECG compatible con IAM las determinaciones de troponinas NO son necesarias para establecer el diagnóstico ni el inicio del tratamiento. ECOCARDIOGRAFÍA: - ECO TRANSTORÁCICO: Poca sensibilidad. - ETE: * Más utilizado para detección de isquemia miocárdica en postoperatorio de cirugía cardiaca que en cirugía no cardiaca. * ETE pre, intra y post. * Alto coste. * Adiestramiento para su interpretación.

TRATAMIENTO Similar a IAM no operatorio. OBJETIVOS: - Minimizar el tamaño del infarto. - Prevenir el reinfarto. - Reconocer y tratar precozmente las complicaciones. REANIMACIÓN, UCI o U. DE CORONARIAS

MEDIDAS DE SOPORTE · Suplementos de oxígeno. · Buen acceso iv. · Monitorización ECG. · Pulsioximetría. · Si IC o Shock Cardiogénico---IOT y VM. · Estudios de laboratorio: electrolitos, CK, CK- MB, troponinas y gasometría arterial. · A veces catéter arteria pulmonar.

TROMBOLÍTICOS: -CONTRAINDICADOS: desventaja del IAMP. VASODILATADORES: -NTG iv:(INFARTO ANT EXTENSO, ISQUEMIA PERSISTENTE, EDEMA PULMONAR O HTA) (0´25 μg/kg/min (50/250 ml glucosado 5%) iniciar a 5 ml/h y modificar según respuesta. -NITROPRUSIATO iv: (PACIENTES CORONARIOS CON ALTAS CIFRAS DE TA Y DE DIFÍCIL MANEJO EN EPISODIOS AGUDOS) 0´5-2 μg/kg/min (1 vial/50 ml glucosado 5%). ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: -AAS en las primeras 4 h (vía oral o SNG )---GRAN EFECTO SOBRE LA MORTALIDAD. -Una dosis 150-300 mg de forma inmediata y posteriormente diariamente. -CONTRAINDICACIONES: Sangrado activo digestivo o alérgicos. -ALTERNATIVAS: Clopidogrel (Plavix®), 300 mg inicialmente; luego, 75 mg/día o Ticlopidina (Tiklid®), 250 mg/12h.

ANTICOAGULANTES: -Si alto riesgo de tromboembolismo: Heparina iv para TTPA 1´5-2 veces el testigo o HBPM 1mg/kg/12h sc o 1´5 ANTIARRÍTMICOS: -Corregir alteraciones hidroelectrolíticas. -Si FV: Desfibrilación no sincronizada. -Si TQV MONOMÓRFICA O EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES: Lidocaína 1-1´5 mg/kg iv seguido de perfusión 1-4 mg/min o Amiodarona 150-300 mg en 30´ seguido de perfusión 900mg/24h. -Si BRADICARDIA SINUSAL SINTOMÁTICA, BLOQUEO AV SINTOMÁTICO O ASISTOLIA: Atropina 0´5-2 mg en bolo. -Si BLOQUEO TERCER GRADO: Marcapasos temporal o definitivo.

-BLOQUEANTES: -Disminuyen el área infartada y la mortalidad. -Atenolol, Metoprolol. -CONTRAINDICACIONES: *Shock cardiogénico. *Bradicardia marcada. *Hipotensión arterial. *Disfunción ventricular previa. *Bloqueo AV 2º grado. *Asma. *EPOC. IECA: -Disminuyen la mortalidad. -IAM anterior extenso ICC. -Captopril, Lisinopril o Enalapril.

AGONISTAS 2 adrenérgicos (clonidina): -Disminuyen la mortalidad perioperatoria y la isquemia miocárdica tras cirugía no cardiaca y tras cirugía Vascular. BCIA: -Shock cardiogénico, disfunción VI grave. ANGIOPLASTIA: -La mejor alternativa en el postoperatorio inmediato. -INCONVENIENTES: no disponibilidad las 24 h. -Mejores resultados en las 3-4 horas de iniciado el infarto. REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA: -Mortalidad 15-35%. -INDICACIONES: *Lesión tronco coronario izdo. *Complicaciones derivadas: ruptura septal o disfunción mitral. -Ultimo peldaño.

¿¿¿CUÁNDO REALIZAR UNA INTERVENCIÓN TRAS UN IAM???? Colegio Americano de Cardiología (ACC) y Asociación Americana del Corazón (AHA): 4-6 semanas.

BIBLIOGRAFÍA Adebola O. Management of Perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical Patients. CHEST 2006; 130: 584-596. William J. How long to postpone an operation after a myocardial infarction?. Journal of Anesthesia 2006; 18: 325-327. Buisán F. Infarto agudo de miocardio perioperatorio. En: Buisán F, Herrero E, Ruiz N, Páez M, editores. Manual de cuidados críticos postquirúrgicos. Madrid: Arán Ediciones, S.L.; 2006.p. 85-96.