Caso 2 Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales. MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015 Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales. Caso 2 Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano. UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla

Caso clínico Varón, 57 años Antecedentes: Hipertesión arterial, diabetes mellitus y miocardiopatía dilatada Insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis periódica a través de catéter permanente. Durante la sesión de diálisis presentó fiebre sin otros síntomas, sin datos de sepsis grave. Se toman Hemocultivos y se inicia tratamiento con vancomicina y gentamicina IV quedando afebril. No signos inflamatorios locales ni otra focalidad

Cuestiones 1. ¿Cual es el tratamiento antimicrobiano más apropiado? 2. ¿Cuando deben sospecharse complicaciones? 3. ¿Cual debe ser la actitud en relación con el catéter?

1. Antibioterapia empirica Guías IDSA 2009 Guías ERBP* 2010 SEDT 2010 Gram positivos Vancomicina Glicopeptido Cefazolina Daptomicina Gram negativos Gentamicina Ceftazidima Aminoglucósido Cefalosporinas 3ªG *En función epidemiología local Mermel et al CID 2009 Ocharan-Corquera et al, Dial Traspl 2010 Vanholder et al , NDT plus 2010

1. Antibioterapia empirica Guías IDSA 2009 Guías ERBP* 2010 SEDT 2010 Gram positivos Vancomicina Glicopeptido Cefazolina Daptomicina Gram negativos Gentamicina Ceftazidima Aminoglucósido Cefalosporinas 3ªG *En función epidemiología local TTO empírico: Vancomicina + Genta Mermel et al CID 2009 Ocharan-Corquera et al, Dial Traspl 2010 Vanholder et al , NDT plus 2010

Hemocultivos: Staphylococcus aureus sensible a meticilina Que tratamiento?? ¿Seguimos con Vancomicina + Genta?

Vancomicina vs cefazolina en tratamiento de bacteriemia por S aureus en pacientes hemodializados Estudio de cohortes de 123 pacientes en HD, con bacteriemia por SAMS Pauta: Vancomicina 15 mg/ kg inicial 77 tratados con vancomicina (500 mg post HD) 46 cefazolina ( 2- 3 g post HD) Fallo terapéutico a 12 semanas Stryjewski et al, CID 2007; 44: 190-196

Vancomicina: limitaciones Menor actividad intrínseca frente a cocos grampositivos Niveles subterapéuticos: Técnica diálisis: hemofiltración, reutilización filtros. Características del paciente: peso (Obesidad), función renal residual Penetración tisular escasa (pulmón, SNC, vegetaciones) Disminución de sensibilidad a los antimicrobianos (SAMR, Enterococo VR) Vancomicina es el fármaco más utilizado en los últimos 40-50 años, con mayor experiencia Smith, Ann pharmacother 1999; 33:1329-35 Pallotta KE, Sem Dial 2008

48-72 horas. Desescalar antibioterapia Fitzgibbons et al Am J Kidney Dis 2011

Caso clínico: Evolución Había realizado tratamiento con vacomicina 21 días, permaneciendo afebril Una semana más tarde: Fiebre sin nuevos síntomas. Sin cambios en la exploración. Nuevos hemocultivos S aureus SM, Ecocardiografía (ETT) sin vegetaciones ni disfunción valvular significativa. ????

2. ¿Infecciones complicadas? Fiebre y/o bacteriemia persistente > 48-72 h a pesar del tratamiento antimicrobiano correcto Especialmente en bacteriemias por S aureus y Candida sp. Incluye: tromboflebitis séptica, endocarditis, embolismos pulmonares sépticos, osteomielitis Estudios: Ecocardiografía, ecodopler, TAC Tratamiento Retirada del catéter Tratamiento antibiótico prolongado 4-8 semanas Puede ser necesario tratamiento quirúrgico

Endocarditis Incidencia x 20-50 población general Clínica atípica Valvulopatía degenerativa, calcificada Mitral-aórtica Bacteriemia de origen vascular Etiología S aureus Clínica atípica Elevada mortalidad (x2) Nucifora Eur H J 2007

Embolismos pulmonares sépticos Fiebre persistente, dolor pleurítico, hemoptisis Neumonia recurrente Nódulos cavitados

Espondilodiscitis En relación con bacteriemia previa (semanas) Suele manifestarse con dolor (90%) y fiebre (50%) Etiología estafilocócica predominante Diagnóstico: PAAF cultivo /estudio histológico Tratamiento médico-quirúrgico Compromiso medular Abscesos

3. Cuando retirar el catéter ?

3. Cuando retirar el catéter ? Decisión individualizada Indicación: Signos externos de infección evidentes (inf tunel) Sepsis grave Complicaciones sépticas hematógenas Tromboflebitis, endocarditis, embolismos pulmonares Microorganismos virulentos o de tratamiento difícil (multirresistentes) Staphylococcus aureus, Candida sp. Ausencia de respuesta al tratamiento conservador

Sellado del catéter con antimicrobianos Conseguir concentraciones elevadas en la luz del catéter Eficacia del 66% y 83% Localización de la infección: endoluminal Tipo de microorganismo: S coagulasa negativo > Enterococo> Bacilos gramnegativos > S aureus Asociado a tratamiento intravenoso Bestul, Pharmacotherapy, 2005; 25: 211-227, Maya Sem Dial, 2008. Segarra-Newnham Ann Pharmacother 2005; 39-311-318

Sellado de catéteres tunelizados en pacientes hemodializados Estudio N Pauta Eficacia Peterson et al, 2008 prospectivo 64 Enterococcus sp Vancomicina 5mg/ml 61% Maya et al, 2007 Prospectivo 113 S. aureus (40% SAMR) Vancomicina 5mg/ml cefazolina 10 mg/ml 41% Poole et al, 2004 83 Vancomicina 2,5 mg/ml, cefazolina 5 mg/ml 70% BGN 87% ECN 75% SA 40% Krishmani et al, 2002 40 Vancomicina, cefazolina, gentamicina 51%

En resumen… Cefazolina de elección en pacientes con S aureus MS En Staphylococcus spp MR vancomicina con dosis iniciales superiores y ajustar a niveles valle predialisis CMI a vancomicina ≥ 2 debe utilizarse daptomicina El sellado con antimicrobianos junto con tratamiento sistémico es eficaz fundamentalmente en ECN La persistencia de la bacteriemia 3º-7º días con tratamiento antimicrobiano correcto es el mejor predictor de complicaciones sépticas