ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Diverticulosis colonica: Condición adquirida que resulta de la herniación de la mucosa a través de los defectos de la muscular.(0,5-1 cm). Frecuente en países occidentales e industrializados y su prevalencia aumenta con la edad. Afecta 2/3 de los ptes de edad avanzada( 60 % en mayores de 80 años),se estima que afecta el 20-30% de la población. Mayoría asintomático Asienta mas frecuentemente en sigma y colon izquierdo en el 95% de los casos (menor diámetro y distinto patrón de motilidad), en países occidentales los de colon derecho son mas frecuentes en Asia y Hawái . * 5-25% presentara algunas complicación <40años

Etiopatogenia Protusiones de la de la mucosa a través del colon en puntos débiles de la pared colónica Localizados de preferencia entre la tenia mesentérica y la antimesenterica. En sitios que penetran las arteriolas en la pared muscular.

2 %. 2 %. 30 %. 4 % 60%

Incidencia No diagnosticada y Diagnosticada Raro antes de los 40 años. Su frecuencia aumenta conforme aumenta la edad En personas más jóvenes, el curso de la enfermedad es más agresivo

40 años  5% 60 años 50% 85 años 65% < 50 años Hombres 50-70 años ± 85 años Mujeres

30% de los pacientes con enfermedad diverticular tendrá algún grado de complicación y de estos el 20% requerirá de intervención quirúrgica 10-15% de los pacientes con diverticulosis presentan diverticulitis

Etiología Relación directa con Relación inversa con Fibra Edad Consumo carne de grasa Relación inversa con Actividad física

Clasificación Clínica Enfermedad Diverticular Asintomática. Enfermedad Diverticular Sintomática. Simple Complicada: Diverticulitis Perforación Obstrucción Abscesos Fístula Hemorragia

Clasificación Clínica Enfermedad Diverticular Asintomática. Enfermedad Diverticular Sintomática. Simple Complicada: Diverticulitis Perforación Obstrucción Abscesos Fístula Hemorragia

Diverticulosis asintomatica EL 80% de los pacientes con EDC permanecen asintomáticos. Pocas complicaciones 25-44 años al dx: 1 % a 10 años 65-74 años al dx: 5% a 10 años

Rx Colonoscopia

Diverticulosis: Virtual colonography

Clasificación Clínica Enfermedad Diverticular Asintomática. Enfermedad Diverticular Sintomática. Simple Complicada: Diverticulitis Perforación Obstrucción Abscesos Fístula Hemorragia

Diverticulosis sintomática simple Dolor abdominal que mejora con la defecación o el ventoseo Alteración del hábito intestinal Distensión abdominal Moco en las heces. La relación causal entre diverticulosis colónica y esta sintomatología no está establecida siendo posible que estas manifestaciones se deban a la coexistencia de diverticulosis y SII. La exploración física así como las pruebas de laboratorio son normales.

Mecanismo de Inflamacion: Dismotilidad colonica. Inflamación crónica de la mucosa diverticular y peridiverticular. Hipersensibilidad Visceral. Sobrecresimiento Bacteriano.

Enfermedad Diverticular Asintomática. Enfermedad Diverticular Sintomática. Simple Complicada: Diverticulitis Perforación Obstrucción Abscesos Fístula Hemorragia

Diverticulitis aguda Un 70 % de los pacientes que se recuperan de este cuadro quedan libres de recurrencia. La posibilidad de segundo episodio es 50%. Después de segundo episodio: riesgo de complicación: 60%

Diagnóstico Rx Simple Tórax Abdomen Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda Enema hidrosoluble TAC helicoidal ECO Diagnóstico

Diagnóstico Rx Simple Tórax Abdomen Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda Enema hidrosoluble TAC helicoidal ECO

Rx Simple Tórax: Abdomen Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda Enema hidrosoluble TAC helicoidal ECO

Rx Simple Tórax: Abdomen Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda Enema hidrosoluble TAC helicoidal Engrosamiento pared Intestinal Grasa mesentérica en franjas Abscesos ECO Engrosamiento pared colónica Masas

Rx Simple Tórax: Perforación Abdomen Dilatación de ID y de IG Obstrucción intestinal Opacidades de partes blandas: abscesos Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda Enema hidrosoluble TAC helicoidal Engrosamiento pared Intestinal Grasa mesentérica en franjas Abscesos ECO Engrosamiento pared colónica Masas

Durante el episodio agudo: Restringir fibras ???? TRATAMIENTO MEDICO: Durante el episodio agudo : restringir fibras??? Mesalaxina Acorta el curso de la enfermedad. Prolonga su efecto con el uso concomitante con ATB. Previene las recurrencias. Probioticos lactobacilii spp. Durante el episodio agudo: Restringir fibras ???? Mesalaxina Probioticos

RECURRENCIA DE ED:PREVENCION Antibiótico rifaximina 800 mg /d 10 días al mes es superior a placebo y fibras. Mesalaxina prevenir recurrencia. Msz vs rif remisión post-diverticular aguda no complicada. Fibras??? No hay datos consistentes en la literatura sobre el beneficio de las fibras después del episodio. Sin embargo sigue siendo recomendable.

Tratamiento quirúrgico Cirugía electiva: resección de todo segmento intestinal con engrosamiento de su pared, no es necesario resecar colon diverticular proximal que no este hipertrofiado. Generalmente se reseca todo el sigmoides. Cirugía laparoscopía de sigmoides : bajo riesgo de complicaciones en ptes seleccionados.

Tratamiento quirurgico Datos de peritonitis. Absceso no resuelto con antibióticos y drenaje. Obstrucción Intestinal. Fistula colovesical no resuelta. Imposibilidad de descartar una neoformacion. Tras 2 episodios confirmados de diverticulitis cuando uno de ellos ha requerido hospitalización. En ptes jóvenes e inmunodeprimidos la cirugía electiva se recomienda tras el 1 episodio(curso mas agresivo).

Seguimiento post-diverticulitis: 6 semanas VCC Confirmar el DX ED. descartar CA o EII.

Perforación Representa el 2-20% de las complicaciones de esta enfermedad. Puede ser categorizada según la clasificación de Hinchey

Estadio Características I II III IV Absceso pericólico limitado Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico) III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con plastrón asociado IV Peritonitis fecaloidea por perforación libre de un divertículo no inflamado

Factores implicados en el desarrollo de la EDC perforada AINE Analgésicos opiáceos Inmunosupresión Tabaco.

Fístulas Colovesical (50-65%). Colovaginal (25%) Colocutánea Colouterina Coloentéricas

TAC Cistoscopia Cistografía Colonoscopia Enema baritado Diagnóstico

Obstrucción Fibrosis retráctil de la pared. Generalmente es una obstrucción parcial Puede hacerse total por la impactación de heces o con mucho residuo

Colonoscopia: Excluir neoplasia

Hemorragia Se origina en el colon derecho en un 70-90% de los pacientes. Hasta el 70% de los pactes dejan de sangrar. Riesgo de otro sangrado 30%.

Hemorragia diverticular Causa mas común de HDB, se auto limita 80% casos. Representa 30-40% Típicamente no ocurre en asociación de diverticulitis aguda. Generalmente no se acompaña de dolor, rara vez produce inestabilidad hemodinámica. Mas frecuente divertículos de colon derecho(pared mas fina). Evaluación: SNG examen proctológico VCC. Resección segmentaria o hemicolectomia mortalidad 9-11% hasta el 35 % cedió no se hallo sitio de sangrado

Diagnostico Gastroscopia? Colonoscopia Gammagrafía con eritrocitos marcados Angiografía

Gamagrama de tecnecio99m del ángulo hepático del colon

Conclusiones: El déficit de fibra dietaría es la responsable del aumento de presión de la pared del colon y de la alteración de la micro flora intestinal, con la consecuente formación del divertículo . ATB y fibras no son efectivos para prevenir recurrencia, sin embargo la mesalaxina es altamente prometedora. La diverticulitis tiene riesgo de recurrencia se requiere un método preventivo de sus complicaciones. No hay evidencias en que la modificación de la dieta tenga efectos beneficiosos.

Es aun controvertido la elección de TTO QX o conservador, los factores mas influyentes: edad, ED complicada o no y condiciones medicas asociadas. Los jóvenes suelen tener una enf diverticular mas agresiva y por la mayor expectativa de vida tienen mas riesgo de recurrencia, por lo que el tto suele ser QX. Es mayor el% de ptes que persiste el dolor abdominal luego del tto conservador para DA que los ptes operados. La tendencia es ser menos agresivo con el tto atb y qx en ED crónica o recurrente. El mayor numero de VCC que se realizan ha aumentado los casos de ED dx durante este procedimiento, todavía no es claro el manejo de estos ptes.

Muchas Gracias Silvina Strumia