Divertículos del Cólon

Presentación del tema: "Divertículos del Cólon"— Transcripción de la presentación:

1 Divertículos del Cólon
Congreso Médico Nacional Dr Pablo Alvarado Dávila Unidad de Cirugía Colorrectal-Hospital México

2 Divertículos del Cólon
Patología médica funcional con complicaciones orgánicas quirúrgicas

3 PATOGENESIS Protrusión sacular Pseudodivertículos(pulsión)
Segmentación exagerada- contracción muscular

4 Divertículos del Cólon
Prevalencia difícil de determinar. ¾ Asintomáticos Incertidumbre en el manejo

5 16% ptes que requieren tto méd.-qx
20-60% Población Enf. de países desarrollados (Denis Burkitt) admiciones hospitalarias Frec. Con la edad 50a-10% 60a-30% >80-60% 16% ptes que requieren tto méd.-qx

6 Problema sanitario de primer orden
75% Diverticulosis 16% Requieren algún tratamiento 10-25% Diverticulitis 60% de todas las peritonitis 10-20% Diverticulitis requieren cirugía Alta morbilidad Alto % de estomas permanentes

7 CLASIFICACIÓN Diverticulosis asintomática- sintomática
Diverticulitis aguda complicada-no complicada Enfermedad diverticular crónica sintomática

8 QUE CRITERIOS HAY VIGENTES EN SU MANEJO?
Historia clínica completa Diagnóstico correcto Exámen físico detallado Extensión de proceso inflamatorio Complicaciones Instaurar tto ambulatorio Ingreso hospitalario-Cirugía de urgencia

9 Pruebas útiles Rayos X Inespecífico Insuf. Información
Supino-Carece sensibilidad (Anh,SH.Radiology.2002) Enema con contraste Buena herramienta- Deshuso(componente extraparietal importante en estadificación) Sensibilidad 62-94%,estudios retrospectivos (Wong,W.D.,Wexner,S.D.Dis Colon Rectum.2000)

10 Pruebas útiles Ecografía Barato,accesible,sin efectos secundarios
Util en mujeres-Dx alternativos Operador dependiente Sensibilidad 91%-Especificidad media 98%,en estudios retrospectivos Podría ser,ante la falta de TAC,la primera prueba en pacientes con sospecha de diverticulitis.

11 Pruebas útiles TAC es la prueba más eficaz para diagnóstico y estadificación de enf. diverticular. Añade tratamiento y tiene valor pronóstico de recaídas y de respuesta a tratamiento. Ambrosetti,P .Eur Radiol Nivel de evidencia 2; Janes,S.BMJ.2006;332: grado de recomendación B RMN Tiempo de realización prolongado Falta de colaboración de pacientes graves Falta de identificación de aire libre

12 Manejo médico y quirúrgico
Tratamiento ambulatorio.Cuando? 80% Diverticulitis aguda responden a tto conservador(flemón-reacción mesentérica regional) DIVERTICULITIS NO COMPLICADA CORRECTO DIAGNÓSTICO-ESTADIFICACIÓN(TAC) ABSESOS PERICOLICO< 2CM TOLERANCIA ORAL COLABORACIÓN DEL PTE Y ENTORNO NO COMORBILIDADES Mizuki,A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;21:

13 FASE AGUDA Restricción de alimentos y agua
Recomendar dieta baja en residuos Restringir dieta y permitir sólo líquidos claros No hay evidencia que soporte ninguno de esos regímenes. Marvin L. Corman.Corman´s Colon and Rectal Surgery.Sixth Ed.2013

14 TERAPIAS MÉDICAS EMERGENTES Cuáles son sus efectos en la diverticulitis no complicada?
META: Disminuir inflamación aguda Prevenir recurrencia Manejo de sx crónicos

15 FIBRA Alguna evidencia de su factor protector para prevenir el desarrollo de diverticulosis y ha sido tradicional su uso para prevención de diverticulitis. No claro que mejore síntomas.BMJ 2011;343:d4131. Nivel evidencia 4-Recomendación D Las recomendaciones de ingesta de dieta rica en fibra estan basadas en niveles de evidencia inconsistentes,para prevención de recurrencias. Unlu et al.Int J Colorectal Dis.2012;27(4): Arden M. Morris,MD.JAMA.2014;311(3):

16 Fibra - Rifaximina Cierto efecto sintomático pero no ha demostrado un efecto preventivo sobre brote de diverticulitis. Biondo.Colorectal Disease,2012 Papi,C et al.Aliment Pharmacol Ther.1995 Latella,G et al.Int J Colorectal Dis.2003 Antiinflamatorios Aminosalicilatos tienen amplio espectro antiinflamatorio e interfieren en la interacción de bacterias intestinales con células epiteliales.

17 Mesalazina Estudio comparativo mesalazina vs rifaximina,demostró reducción significativa de síntomas después de 6-12 meses de terapia con mesalazina. Comparato G. et al.Dig Dis Sci.2007;52(11): Comparación no randomizada de rifaximina-mesalazina vs rifaximina sola,demostró 3% de recurrencia en grupo de terapia combinada contra un 13 % con terapia de rifaximina sola. Tursi A, et al. Dig Liver Dis.2002 La respuesta al tto con mesalazina refuerza la idea de que la enf. diverticular es una enfermadad inflamatoria crónica del intestino y que la diverticulitis recidivante pudiera ser que se controle alterando la respuesta inflamatoria. Faltan estudios y no evidencia suficiente en la actualidad. Biondo,Colorectal Disease,2012.

18 TERAPIA ANTIBIOTICA

19 TERAPIA ANTIBIOTICA Progresiva reducción de su uso, en el manejo de diverticulitis aguda no complicada..Estudios prospectivos randomizados,no han mostrado ventajas de antibióticos I.V. sobre orales. Arden M. Morris,MD et al.JAMA.2014 A pesar de las guías publicadas,los mejores datos disponibles no soportan el uso de antibióticos, y estos tampoco tienen efecto en las complicaciones,necesidad de cirugía,o rangos de recurrencia.

20 INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cirugía electiva?, cuando realizar? Clasificar-Estadificar(utilizar mismo lenguaje) Excluir CCR,colitis inflamatorias,cólon irritable No curativa: 30% persiste, 10% recurre Control de síntomas: No gran evidencia Complic. crónicas(estenosis,fístulas,sangrado) Preventiva: Individualizado-Tendencia conservadora

21 Basados en estudios de Parks del año 1969 y Farmakis Guías clínicas de las principales asociaciones internacionles de coloproctología recomiendan: Realizar cirugía electiva después de dos episodios de diverticulitis no complicada o tras un episodio en pacientes jóvenes. Con cada nuevo episodio,los pacientes responden menos a tto médico(70-80% tras primer ataque y sólo 6% tras el tercero),y las complicaciones son más frecuentes CUESTIONADO EN RECIENTES PUBLICACIONES GUÍAS DE ASCRS 2006: DEBE INDIVIDUALIZARSE

22 En ocasiones, la cirugía no es el final de la enfermedad
Entre % tienen síntomas persistentes y 1-10% presentan nuevos episodios de diverticulitis. Janes,S et al.Elective surgery after acute diverticulitis.Br J Surg. 2005 Las recurrencias complicadas después de recuperarse de un episodio de diverticulitis no complicada,ocurre en menos 5% de pacientes manejados sin cirugía. Shaikh S et al.Outcome of a conservative policy for managing acute sigmoid diverticulitis.Br J Surg.2007. Eglinton T,Nguyen T et al. Patterns of recurrence in patients with acute diverticulitis. Br J Surg

23 La ocurrencia de múltiples subsecuentes episodios no aumenta el riesgo de complicaciones mayores de diverticulitis. Arden M. Morris,et al.Sigmoid Diverticulitis.A Systematic Review.JAMA % de pacientes postoperados tienen síntomas abdominales recurrentes o no resueltos. Binda GA et al. Multicentre observacional study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg El riesgo de futura cirugía de emergencia en pacientes con diverticulitis no complicada es de aproximadamente 4-7%. Arden M. Morris et al. JAMA. 2014

24 En cifras globales,sólo un 5
En cifras globales,sólo un 5.5% de pacientes jóvenes,que se recuperaron de un episodio no complicado de diverticulitis requerió una colectomía durante un seguimiento de 14 años. Salem,L et al. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg La historia natural en pacientes jóvenes no está suficientemente aclarada,ya que no se ha demostrado que los jóvenes tengan un mayor riesgo de complicaciones o de ataques recidivantes. Estudios recientes no han confirmado que en ellos la enfermedad sea más agresiva. Hay muy poca evidencia que apoye la resección tras el primer episodio. Biondo,S et al. Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg Regenbogen SE et al. Surgery for diverticulitis in the 21 st century. A systematic review. JAMA Surg.2014

25 CONCLUSIONES Estudios en relación a enfermedad diverticular presentan limitaciones,asociado a bajos niveles de evidencia,muchos de ellos retrospectivos,observacionales,cortos períodos de seguimiento,que limitan su interpretación. Son necesarios estudios prospectivos de tratamientos emergentes para mejorar el manejo de la enfermedad diverticular. El manejo sigue siendo controversial,pero,datos recientes sugieren la reducción de intervenciones quirúrgicas,para pacientes con diverticulitis no complicada y recurrente.

26 Dr Pablo Alvarado Dávila
Muchas Gracias Dr Pablo Alvarado Dávila