CONTROVERSIAS EN LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR. SEGUIMIENTO

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1 CONTROVERSIAS EN LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR. SEGUIMIENTO
BUENOS DÍAS. AGRADECER AL COMITÉ ORGANIZADOR EL QUE ME HAYAN INVITADO Y SIN MÁS PREÁMBULOS VOY A INTENTAR APORTAR ALGO DE LUZ EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA, TRAS O SIN EL EPISODIO DE DIVERTICULITIS AGUDA, LO CUAL ES ALGO COMPLICADO POR LA POCA EVIDENCIA SÓLIDA QUE HAY SOBRE EL TEMA. NO EXISTE EVIDENCIA EN LA LITERATURA SOBRE LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA CRONICA O RECURRENTE Y, MUCHO MENOS DE LAS TERAPIAS EFECTIVAS PARA LA MISMA (Tursi Dig Dis Sci 2006) ALGUNOS AUTORES COMO LATELLA ET AL HAN COMUNICADO RECURRENCIAS SINTOMÁTICAS DE LA ENFERMEDAD AL AÑO EN MAS DEL 60% DE LOS PACIENTES CON UN BROTE PREVIO QUE NO HAN LLEVADO TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO [Latella G (2003) Rifaximin improves symptoms of acquired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 18:55–62]. ENTONCES, QUE PREGUNTAS NOS ASALTAN HABITUALMENTE CON ESTOS ENFERMOS: 1. REALMENTE HACE ALGO LA DIETA RICA EN FIBRA? 2. HACE FALTA ALGÚN TTO DE MANTENIMIENTO PARA EVITAR NUEVOS BROTES DE DIVERTICULITIS/DIVERTICULOSIS? 3. EXISTE ALGÚN TTO PARA LOS SINTOMAS CRONICOS DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR? 4. QUE ENFERMOS TENEMOS QUE OPERAR DE FORMA PROGRAMADA? EL PRINCIPAL OBJETIVO QUE TENEMOS QUE TENER EN MENTE A LA HORA DE PENSAR LOS POSIBLES TRATAMIENTOS ES CONSEGUIR MINIMIZAR LA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD CON LA MINIMA MORBILIDAD POSIBLE ASÍ COMO LOS SINTOMAS CRONICOS MIENTRAS MANTENEMOS UNA BUENA CALIDAD DE VIDA AL PACIENTE (Ibele, A. Current treat opt in Gastro. 2007) _______________________________________________ Inflammation of the bowel surface leads to a condition called uncomplicated diverticulitis. Some authors emphasize that clinical diverticulitis virtually always representsa micro perforation, even if the colonic mucosa appears macro and microscopically normal, despite considerable inflammation of the pericolonic tissue (7). The presence of free perforation, fistula, abscesses, or obstruction istermed complicated acute diverticulitis Although most people with diverticular disease remain asymptomatic, 10 to 25 percent of these patients progress to diverticulitis and of these 15 percent develop significant complications that ultimately require surgery for the treatment of the disease. (Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1975;4:53–69). While epidemiologic studies have identified dietary factors as a cause for the western predominance of diverticulosis, there is much to be learned about the pathophysiology and treatment of diverticular inflammation (Tursi A. Expert Opin Pharmacother 2007;8:299–307.). Diverticulitis is a wide-ranging disease that runs the spectrum from isolated, mild, acute attacks to severe, recurrent disease (Floch MH. J Clin Gastroenterol 2006;40(Suppl):S121–5.). Even asymptomatic patients may have low-grade inflammation associated with colonic diverticula (Lamps LW. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:27–31.). Once thought to be a distinct clinical entity, emerging data suggest a possible overlap between chronic diverticular inflammation and inflammatory bowel disease (IBD). This association has gathered more support with greater understanding of the entity known as segmental colitis associated with diverticula (SCAD) and the recent reports of therapeutic success with aminosalicylates (Tursi A, J Clin Gastroenterol 2006;40:312–6)(Di Mario F.J Clin Gastroenterol 2006;40(Suppl 3):S155–9). Most studies on the natural history of diverticular disease have concentrated on diverticulitis and its complications. The majority have been retrospective and some of which are still quoted regularly in the literature are more than 30 years old. Better clinical management, more effective antibiotics, and the development of minimally invasive radiologic techniques to manage problems, such as abscess formation, have changed the natural history of complicated disease (SALEM. DCR 2007) Best practice in surgery is dependent on evidence-based medicine; however, it takes time for new evidence to be incorporated into daily hospital practice. This is particularly relevant in the management of recurrent diverticulitis. Most existing guidelines on the management of diverticular disease, and indeed of recurrent diverticular disease, are based on outdated, single-center, retrospective studies. It is worthwhile to note that there has never been a randomized controlled trial comparing conservative management to operative management of acute diverticulitis.(COLLINS. WJS 2008) Table 1. Stages of Diverticular Disease Stage 0 Development of diverticular disease Stage I Asymptomatic disease Stage II Symptomatic disease a. Single episode b. Recurrent c. Chronic (pain, diarrhea, IBD overlap/SCAD) Stage III Complicated Abscess Phlegmon Obstruction Fistulization Bleeding Sepsis Stricture Table 2. EAES Clinical Classification Clinical Description Recommended Diagnostic Testing Grade I symptomatic, uncomplicated disease Fever, crampy abdominal pain Colonoscopy vs barium enema to rule out malignancy, colitis Grade II recurrent, symptomatic disease Recurrence of above CT scan vs barium enema Grade III complicated disease Abscess CT scan Hemorrhage Fistula Phelgmon Purulent and fecal peritonitis Perforation Table 1 Computed tomography classification of acute diverticulitis. (Ambrosetti et al) Mild diverticulitis Severe diverticulitis CT findings Sigmoid wall thickening (>5 mm) Abscess Pericolic fat stranding Extraluminal air Extraluminal Contrast Dr. Blas Flor Lorente

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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO / MANTENIMIENTO DIETA RICA EN FIBRA (>20gr/día) NO EVIDENCIA CLARA DE SU BENEFICIO PILAR BASICO DEL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO ASCRS (2006): (LEVEL III/GRADE B) : USO RECOMENDADO A LARGO PLAZO Simpson J, Spiller R. Colonic diverticular disease. Clin Evid 2004; : EXISTE MUY POCA EVIDENCIA CIENTIFICA Y, ADEMAS, MUY ANTIGUOS, DE SU BENEFICIO COMO TRATAMIENTO PARA DISMINUIR LOS SINTOMAS (Brodribb AJ: Treatment of symptomatic diverticular disease with a high-fibre diet. Lancet 1977, 1:664–666) O DISMINUIR LAS RECURRENCIAS DE LA ENFERMEDAD (Aldoori WH. A prospective study of dietary fiber types and symptomatic diverticular disease in men. J Nutr 1998, 128:714–719). SIN EMBARGO, OTROS ESTUDIOS HAN FRACASADO EN CORROBORAR ESTOS EFECTOS POSITIVOS DE LA FIBRA (Longstregth GF: Psyllium therapy in the irritable bowel syndrome. Ann Intern Med 95:53–56, 1981). ACTUALMENTE, A PESAR DE QUE NO EXISTA EVIDENCIA QUE APOYE NINGÚN TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO O PAUTA DE SEGUIMIENTO PARECE RAZONABLE RECOMENDAR EJERCICIO FÍSICO REGULAR Y UNA DIETA RICA EN FRUTAS Y VERDURAS [Am J Clin Nutr 1994; 60: ] Y SE CONSIDERA LA DIETA RICA EN FIBRA UN PILAR BÁSICO EN EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO (Simpson J, Colonic diverticular disease Clin Evid 2004; : ] YA QUE MEJORA EL RITMO INTESTINALY NO SE ASOCIAN EFECTOS SECUNDARIOS A PESAR DE LA ESCASA EVIDENCIA, LA GUIA CLINICA DE LA ASCRS (2006) RECOMIENDA EL USO A LARGO PLAZO DE UN SUPLEMENTO DE DE FIBRA DESPUES DE UN EPISODIO DE DISVERTICULITIS (Rafferty J. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006,49:939–944.) LA DIETA RICA EN FIBRA DISMINUYE LOS SINTOMAS AL RETENER AGUA, INCREMENTAR LA MASA FECAL, RELAJAR LA PARED INTESTINAL Y DISMINIR LA PRESION INTRALUMINAL. Rafferty J. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006

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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO / MANTENIMIENTO ANTIBIÓTICOS: RIFAXIMIN (400mg/día-7días/mes) Buena tolerancia y mínima absorción gastrointestinal: fco seguro Mecanismo desconocido: Disminuye sobrecrecimiento bacteriano Dism. P. intraluminal Incrementa la masa fecal Administración CÍCLICA REMISION SÓLO EN 56% (AL AÑO). (Estudio prospectivo/randomizado) Administración CÍCLICA + FIBRA vs FIBRA SÓLO: < síntomas abd (distensión, náuseas, dolor abd, tenesmo) (p<0.05) < incidencia diverticulitis/complicaciones)(P<0.05) Gillis JC. Drugs 1995; 49: Colechia et al. W J Gastroenterol 2007 QUE EVIDENCIA EXISTE SOBRE EL USO DE ANTIBIOTICOS EN LA DISMINUCION DE LOS SINTOMAS Y EN LA PREVENCION DE NUEVOS BROTES? ESTUDIOS RECIENTES HAN SUGERIDO LA PRESENCIA, EN AL MENOS UN SUBGRUPO DE ESTOS PACIENTES, DE UN SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO [Tursi World J Gastroenterol 2005; 11: ], LO CUAL PODRIA SER RESPONSABLE DE UNA EXCESIVA PRODUCCION DE GAS Y, POR ELLO, DE LA DISTENSION ABDOMINAL, EL DOLOR ABD Y LAS NAUSEAS. ADEMAS, ESTE SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO PODRIA CONTRIBUIR EN EL MANTENIMIENTO DELA INFLAMACION CRONICA MUCOSA, LO CUAL PODRIA SER RESPONSABLE DE LA APARICION DE LOS SINTOMAS. DESDE ESTE PUNTO DE VISTA, ANTIBIOTICOS DE ACCION TOPICA INTESTINAL PODRIAN TENER SU PAPEL EN EL TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS CON SINTOMAS CRONICOS Y/O EVITAR RECURRENCIAS. SE TRATA DE UN FCO SEGURO, YA QUE TIENE UNA BUENA TOLERANCIA Y UNA MINIMA ABSORCION SU MECANISMO POR EL CUAL MEJORIA LOS SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA NO ESTAN CLAROS: SE HA SUGERIDO UN EFECTO SINERGICO DEL RIFAXIMIN Y LA DIETA RICA EN FIBRA EN LA REDUCCION DE LA PROLIFERACION DE LA MICROFLORA INTESTINAL (DISMINUYENDO LA PRODUCCION DE HIDROGENO Y METANO), LO CUAL DISMINUYE LA PRESION INTRALUMINAL Y EN EL INCREMENTO DE LA MASA FECAL (AL DISMINUIR LA DEGRADACION BACTERIANA DE LA FIBRA) LATELLA ET ALL OBTUVIERON UNAS TASAS DE REMISION DE NUEVOS BROTES DE TAN SOLO EN EL 56% DE LOS PACIENTES AL AÑO DE SEGUIMIENTO. ESTE RESULTADO, INSATISFACTORIO, PONE EN DUDA SU BENEFICIO EN LA PREVENCION DE RECURRENCIAS. ESTUDIOS RECIENTES COMO EL DE COLECHIA ET AL DEL 2007 HAN PUESTO DE MANIFIESTO EL ALTO BENEFICIO/RIESGO RATIO DEL USO DE ANTIBIOTICOS NO REABSORBILES COMO LA RIFAXIMIN ASOCIADO A UNA DIETA RICA EN FIBRA EN COMPARACION CON LA FIBRA SOLA, DISMINUYENDO DE FORMA SIGNIFICATIVA LOS SINTOMAS ABDOMINALES (DOLOR Y DISTENSION ABDOMINALES, EL TENESMO Y LAS NAUSEAS, NO ASI LA DIARREA))ASI COMO LA INCIDENCIA DE DIVERTICULITIS Y SUS COMPLICACIONES(Colecchia A. World J Gastroenterol 2007 ; 14 : 264 – 9 .) Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Effi cacy of rifaximin in the treatment of symptomatic diverticular disease of the colon. A multicentre double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: (prospectivo/randomizado) Latella G, Pimpo MT, Sottili S, Zippi M, Viscido A, Chiaramonte M, Frieri G. Rifaximin improves symptoms of acquired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 2003; 18: (prospectivo/randomizado) Antibiotics are commonly used in the treatment of inflammatory complications of diverticular disease. Data from open labelled and randomized controlled trials do suggest the efficacy of rifaximin in obtaining symptomatic relief in patients with diverticular disease. Approximately 30% therapeutic gain compared to fiber supplementation only can be expected after one year of intermittent treatment with rifaximin. Considering the safety and tolerability of rifaximin, this drug can be recommended for patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease. Chemotherapy. 2005;51 Suppl 1:110-4. Management of diverticular disease: is there room for rifaximin? Papi C, Koch M, Capurso L. Aliment Pharmacol Ther Feb;9(1):33-9. Efficacy of rifaximin in the treatment of symptomatic diverticular disease of the colon. A multicentre double-blind placebo-controlled trial. Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Department of Digestive Diseases & Nutrition, Ospedale S. Filippo Neri, Rome, Italy. BACKGROUND AND AIMS: In a recent open trial we have shown the efficacy of long term intermittent administration of a poorly absorbable antibiotic (rifaximin) in obtaining symptomatic relief in uncomplicated diverticular disease of the colon. The aim of this double-blind placebo-controlled trial was to test our previous observations. METHODS: One hundred and sixty-eight outpatients with symptomatic uncomplicated diverticular disease were treated with fibre supplementation (glucomannan 2 g/day) plus rifaximin 400 mg b.d. for 7 days every month (84 patients), or with glucomannan 2 g/day plus placebo two tablets b.d. for 7 days every month (84 patients). Clinical evaluation was performed at admission and at three-month intervals for 12 months. RESULTS: After 12 months, 68.9% of the patients treated with rifaximin were symptom-free or mildly symptomatic, compared to 39.5% in the placebo group (P = 0.001). Symptoms such as bloating and abdominal pain or discomfort were primarily affected by antibiotic treatment when compared with placebo (P < 0.001). CONCLUSION: Rifaximin appears to be of some advantage in obtaining symptomatic relief in diverticular disease of the colon when compared with fibre supplementation alone. SIN EMBARGO, SON POCOS ESTUDIOS Y CON MUCHAS LIMITACIONES METODOLÓGICAS, SIENDO NECESARIOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS CON UNA MUESTRA DE PACIENTES ADECUADA PARA PODER RATIFICAR ESTOS PROMETEDORES RESULTADOS. DE TODAS MANERAS, DADA LA SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD DEL FARMACO PODRIA RECOMENDARSE SU USO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA NO COMPLICADA. Latella et al. Int J Col Dis 2003 Colechia et al. W J Gastroenterol 2007 Papi C et al. Aliment Pharmacol Ther. 1995 Papi et al. Chemotherapy. 2005

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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO / MANTENIMIENTO MESALAZINA (DERIVADOS 5-ASA) EFECTO ANTIINFLAMATORIO REDUCE LA HIPEREMIA MUCOSA, EL EDEMA, EROSION,… DEL SIGMA ADMINISTRACION CICLICA: MAYOR EFICACIA QUE RIFAXIMINA MEJOR CALIDAD DE VIDA ASOCIADO A RIFAXIMIN: MAS EFECTIVOS MEJORÍA SÍNTOMAS DIVERTICULITIS MAS EFECTIVO EN PREVENCIÓN RECURRENCIAS Grisham MB et al. Lancet 1994 Peppercorn et al J Clin Gastroenterol 2004 LA MESALAZINA ESTA INDICADA EN EL TRATAMIENTO DE ESTA ENFERMEDAD POR SU EFECTO ANTIINFLAMATORIO (Grisham MB (1994) Oxidants and free radicals in inflammatory bowel disease. Lancet 344:859–861]; LA MESALACINA INHIBE ALGUNOS FACTORES CLAVE DE LA CASCADA INFLAMATORIA (cyclooxygenase, thromboxane synthetase, and PAF synthetase), INHIBIENDO ASI LA PRODUCCION DE IL-1 ASI COMO OTROS RADICALES LIBRES, Y TIENE ACTIVIDAD INTRINSECA ANTIOXIDANTE. REDUCE LA HIPEREMIA MUCOSA, EL EDEMA, LA EROSION DEL SIGMA [PeppercornMA(2004) The overlap of inflammatory bowel disease and diverticular disease. J ClinGastroenterol 38 (Suppl 1):S8–S10]. LA ADMINISTRACION CICLICA DE LA MESALAZINA (400 o 800mg/12h (10 días/mes), REDUCE LA FRECUENCIA DE APARICION DE LOS SINTOMAS Y MEJORA LA PERCEPCION GLOBAL DE LOS SINTOMAS POR PARTE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA NO COMPLICADA. [Comparato G. Dig Dis Sci 2007). Y PARECE QUE SEA MAS EFECTIVA QUE LA RIFAXIMINA, PERMITIENDO UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA (Comparato G (2007) Quality of life in uncomplicated diverticular disease: Is it another good reason for the treatment? Dig Dis. 2007;25(3):252-9. Di Mario, F. (Dig Dis Sci 2005): A LOS 3 MESES DE TTO CICLICO, ES TAN EFECTIVO COMO LA RIFAXIMINA PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA E INTENSIDAD DE LOS SINTOMAS, AUNQUE LA APRECIACION GLOBAL DE LOS SINTOMAS ES MEJOR CON LA MESALACINA. [Tursi A, Brandimarte G, Daffin`a R Dig Liver Dis 34:510–515 (2002) : In another report, a group treated with rifaximin plus mesalazine showed significant improvement in symptom severity and bowel habits and prevention of symptomatic recurrence of diverticulitis compared to a group treated with rifaximin alone during a 12-month follow-up period (Tursi. Dig Liver Dis 2005:34:510–515]: Recurrent diverticulitis attacks benefited from the synergic effect of a poorly absorbable antibiotic, rifaximin, plus an antiinflammatory drug, mesalazine, to reduce the duration of symptoms more rapidly, to improve bowel habits more rapidly, and to restore normal lumen of the colon better than rifaximin alone _______________________________ Mucosal inflammation seems to play an important role in the etiophatogenesis of diverticulitis by an imbalance among proinflammatory (IL-1, TNF) and antinflammatory (IL-1 ra, IL-4, IL-10, IL-11) cytokines (Rogler G, AndusT: Cytokines in inflammatory bowel disease.World J Surg 22:382–389, 1998), with a consequent increase in the intramucosal secretion of NO (Izzo AA, Mascolo N, Capasso F: Nitric oxide as a modulator of intestinalwater and electrolyte transport. Dig Dis Sci 43:1605–1620,1998). Luminal mucosal inflammation may also occur, not only in acute attacks of diverticulitis and peridiverticulitis, but also, although unusually, in uncomplicated DD (22, 23). This kind of diverticular colitis is wholly confined to the segment affected by DD. Comparato G. et al. Dig Dis Sci 2007 Di Mario, F et al. Dig Dis Sci 2005 Comparato G. et al. Dig Dis Sci 2007 Tursi, A et al. Dig Liv Dis 2002 Tursi, A et al. Dig Liv Dis 2005

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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO / MANTENIMIENTO MESALAZINA (DERIVADOS 5-ASA) (400mg-800mg/día-10días/mes) ADMINISTRACION CONTINUA > EFECTIVA QUE CICLICA (70%vs50%/AÑO)(P<0.05) TTO MANTENIMIENTO EN PACIENTES CON: - GRAN SINTOMATOLOGIA CRONICA - ALTO RIESGO RECURRENCIA ¡¡¡¡CUIDADO¡¡¡¡ INDICACION NO ESTABLECIDA: USO RESTRINGIDO -ESTUDIOS NO CONTROLADOS Y MUESTRAS PEQUEÑAS - PUBLICADOS POR MISMO GRUPO - SEGUIMIENTOS CORTOS Tursi et al. Dig Dis Sci 2006 EN ESTE ESTUDIO, TURSI Y COLABORADORES COMPROBARON UNA SIGNIFICATIVA REMISION DE LOS SINTOMAS EN AQUELLOS PACIENTES CON MESALAZINA DIARIA EN COMPARACION CON LA ADMINISTRACION CÍCLICA ( TURSI. DIG DIS SCI 2006:We enrolled only patients affected by at least 2 attacks of symptomatic uncomplicated diverticulosis in the previous year, being at high risk of recurrence of the disease: Recurrence was observed in about 25% in group A patients (25%) as compared with 35% in group B patients. Moreover, no patient in group A developed acute uncomplicated diverticulitis, whereas 1 patient in group B did after 19 months of intermittent treatment with mesalazine). ESTOS AUTORES CONCLUYEN QUE LA ADMINISTRACION CONTINUA DE MESALAZINA SERÍA RECOMENDABLE PARA EL MANTENIMIENTO DE LA REMISION EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE RECURRENCIA (VARIOS BROTES PREVIOS) O CON IMPORTANTE SINTOMATOLOGIA CRONICA. PERO CUIDADO: ESTOS RESULTADOS NO DEBEN HACER PENSAR QUE SE DEBA HACER UN USO INDISCRIMINADO DE LA MESALAZINA EN ESTOS PACIENTES, PUES SE TRATA DE UN ANTIINFLAMATORIO POTENTE CON EFECTOS SECUNDARIOS CONOCIDOS (Rasnsford RAJ. Gut 202 ; 51 : 536 – 9 .): SE TRATA DE ESTUDIOS CON POCOS CASOS Y SEGUIMIENTOS CORTOS SALVO DE TURSI ET AL (2007) QUE LOS EVALUA AL AÑO. NO EXISTE INFORMACION DISPONIBLE SOBRE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE ESTE FARMACO A LARGO PLAZO, POR LO QUE EL RIESGO/BENEFICIO DE SU USO CRONICO ESTA POR DETERMINAR.

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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO / MANTENIMIENTO PROBIÓTICOS EXPERIENCIA LIMITADA ALTO BENEFICIO/RIESGO PROBIOTICOS (E. COLLI NISSLE) > TIEMPO DE REMISION MESALAZINA + LACTOBACILUS TASAS REMISION>76% /AÑO Colecchia, A et al. W J Gastroenterol 2007 FINALMENTE, DOS COSAS SOBRE LA UTILIZACION DE PROBIOTICOS: LA EXPERIENCIA SOBRE EL TEMA ES MUY LIMITADA, AUNQUE DIVERSOS AUTORES HAN PUESTO DE MANIFIESTO EL ALTO BENEFICIO QUE PUEDE APORTAR CON UN RIESGO DE COMPLICACIONES BAJO (Colecchia A. World J Gastroenterol 2007 ; 14 : 264 – 9 .) DOS ESTUDIOS RECIENTES HAN EVALUADO SU PAPEL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA NO COMPLICADA: EL PRIMERO DE ELLOS, DEL GRUPO DE FRIC, P. (Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:313–5) CONCLUYEN QUE EL USO DE Escherichia coli Nissle 1917 AMPLIO SIGNIFICATIVAMENTE EL PERIODO DE REMISION DE LA ENFERMEDAD EN COMPARACION CON EL TRATAMIENTO ESTANDAR (14.10 months vs 2.43 months, P < 0.001) . EL SEGUNDO, DE Tursi A, J Clin Gastroenterol 2006;40:312–6:EVIDENCIO TASAS DE REMISION DE LA ENFERMEDAD AL AÑO SUPERIORES AL 76% CON LA ASOCIACION DE MESALAZINA Y LACTOBACILUS CASEI, MUY SUPERIORES A DICHOS TRATAMIENTOS POR SEPARADO. SIN EMBARGO, AUNQUE ESTOS RESULTADOS SON MUY PROMETEDORES, EN AMBOS ESTUDIOS LA MUESTRA ES PEQUEÑA Y NO SE HAN COMPARADO CON UN PLACEBO. Fric, P. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003 Tursi, A. J Clin Gastroenterol 2006

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TRATAMIENTOS PROFILÁCTICOS ¿ALGUN TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO? FIBRA (>20gr/día) USO RECOMENDADO The evidence available in the literature is (Simpson J. Clin Evid 2005 ; 14 : 543 – – 2 .) that, until beneFIt – risk studies of mesalazine administration are available, rifaximin represents an advisable non-surgical therapeutic strategy for preventing or treating chronic symptoms of this very common intestinal disorder (Festi. Am J Gastroenterol 2009). RIFAXIMIN NO RECOMENDADO (necesario más estudios prospectivos, bien diseñados) MESALAZINA PROBIÓTICOS

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¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ELECTIVA? LOS PRINCIPIOS QUE HASTA AHORA SEGUIAMOS Y QUE SIGUEN APARECIENDO EN LAS GUÍAS CLINICAS, BASADOS EN ESTUDIOS YA MUY ANTIGUOS, ERAN: A PARTIR DEL SEGUNDO BROTE, MAYOR RIESGO DE UNO NUEVO A MAYOR NUMERO DE EPISODIOS: MAYOR GRAVEDAD DE LOS ULTIMOS Y MAYOR MORTALIDAD. Roberts P.Practice parameters for sigmoid diverticulitis. The Standards TaskForce American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 1995;38:125–32 A MAYOR NUMERO DE EPISODIOS: MENOR RESPUESTA AL TRATAMIENTO CONSERVADOR Y LA CIRUGIA ELECTIVA TIENE MENOR MORBI-MORTALIDAD QUE LA CIRUGIA DE URGENCIAS. (Stollman NH, (1999) Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad hoc practice parameters of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 94:3110–3121. Kohler L (1999) Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 13:430–436 LO CUAL ESTABLECÍA LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ELECTIVA: (Remzi. Dig Liv Dis 2004): (1) patients with 2 BROTES DE DIVERTICULITIS AGUDA MANEJADOS DE FORMA CONSERVADORA Wong WD,(2000) The Standards Task Force, ASCRS. Practice parameters for sigmoid diverticulitis—supporting documentation. DCR 43:290–297]. Kohler L, (1999) Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the EAES. Surg Endosc 13:430–436. (2) patients with 1 BROTE DE DIVERTICULITIS ASOCIADO A UNA PERFORACION CONTENIDA, OBTRUCCION COLICA O FISTULA (3) patients with SOSPECHA DE CARCINOMA NO EXCLUIDA (4) patients with MENOS DE 50 AÑOS QUE HAN SUFRIDO UN SOLO ATAQUE Q REQUIERA HOSPITALIZACION, may be treated surgically because this young patient group has longer life expectancy which does increase the possibility and the risk of subsequent episodes and related complications Wong WD. Dis Colon Rectum 2000;43:290–7. Wolff BG. Am Surg 2000;66:153–6. Chautems R. Dis Colon Rectum 2001;44:A5–26. Y, POR DESGRACIA, NO EXISTE NING{UN SINTOMA O SIGNO QUE PUEDA PREDECIR LA RECUREENCIA O LA SEVERIDAD DE UN BROTE DE DIVERTICULITIS. __________________________________________________ This change in practice has been long awaited as previous guidelines were based on several outdated theories. Much of this evidence comes from studies carried out in the early 1970s, when the natural history of diverticular disease was still undetermined.

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INDICACIONES QUIRÚRGICAS NUMERO ESPISODIOS DIVERTICULITIS SEVERIDAD EPISODIOS DIVERTICULITIS EDAD BIOLÓGICA (JÓVENES) SÍNTOMAS CRÓNICOS-INTERVALO LIBRE DE SÍNTOMAS SITUACIONES ESPECIALES : PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS ACTUALMENTE, AL CONOCERSE MAS SOBRE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD, JUNTO CON LOS AVANCES EN LA TERAPIA ANTIMICROBIANA, EN LOS CUIDADOS INTENSIVOS Y LA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA, HAN HECHO QUE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR PUEDA SER TRATADA DE FORMA MAS CONSERVADORA. EN EL 2006, LA ASCRS, TRAS REVISAR LOS ARTICULOS MAS RECIENTES EN EL TEMA, PUBLICO LA ULTIMA ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR. EN ELLA PONIA DE MANIFIESTO QUE LA INDICACION DE LA RESECCION DE SIGMA ELECTIVA TRAS UN EPISODIO DE DIVERTICULITIS AGUDA TENDRIA QUE VALORARSE DE FORMA INDIVIDUALIZADA EN CADA CASO PARTICULAR, YA QUE EL NUMERO DE BROTES DE DIVERTICULITIS YA NO DEBERIA CONSIDERARSE, POR SI SOLO, COMO FACTOR PRINCIPAL A LA HORA DE INDICAR LA CIRUGIA. RECOMENDABAN LLEVAR A CABO UNA VALORACION PARTICULAR, ANALIZANDO NO SOLO EL NUMERO DE BROTES, SINO TAMBIEN LA SEVERIDAD DE LOS MISMOS, LA EDAD DEL PACIENTE, LA CRONICIDAD DE LOS SINTOMAS, ASI COMO SITUACIONES ESPECIALES COMO LA INMUNOSUPRESION. CUALQUIER DECISION QUIRURGICA DEBE TENER MUY EN CUENTA LOS POTENCIALES BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA Y, POR OTRO LADO, LOS POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES. ____________________________________

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INDICACIONES QUIRÚRGICAS DIVERTICULITIS RECURRENTE (NUMERO/SEVERIDAD EPISODIOS) AFECTA AL 25% >2 EPISODIOS: NO MAYOR MORBI-MORTALIDAD POSTERIOR MANEJO MAS CONSERVADOR DE LA ENFERMEDAD: TASAS CIRUGIA ELECTIVA BAJA (7-10%) BAJA INCIDENCIA COMPLICACIONES POSIBLE PAPEL PROTECTOR DE BROTES EN APARICION COMPLIC SEVERAS RESULTADOS CIRUGIA MEJORES Y MENOR MORTALIDAD (2,5% vs 10%) NO ESTUDIOS RANDOMIZADOS: ESTUDIOS OBSERV., OPINIONES EXPERTOS Mueller MH. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 Broderick-V. Arch Surg 2005 Chautems RC. DCR 2002 Salem TA. Col DIs 2006 / DCR 2007 APROXIMADAMENTE, EL 25% DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR TENDRA MAS DE UN EPISODIO DE DIVERTICULITIA AGUA. COMO COMENTABAMOS ANTES, LA INDICACION DE LA CIRUGIA YA NO APARECE TAN CLARA TRAS DOS BROTES DE DIVERTICULITIS. ESTUDIOS RECIENTES HAN PUESTO DE MANIFIESTO LA BAJA TASA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD Y SU NO MAYOR GRAVEDAD A PESAR DE HABER TENIDO VARIOS BROTES DE DIVERTICULITIS AGUDA. POR TANTO, EL NUMERO DE BROTES NO ES UNA INDICACION DE CIRUGIA. MULTIPLES ESTUDIOS REPORTAN TASAS DE CIRUGIA RESECTIVA ELECTIVA MUY BAJAS: ENTRE EL 7-10% TRAS EL PRIMER BROTE, LO CUAL PONE DE MANIFIESTO EL CURSO LEVE DE LA ENFERMEDAD. (MORENO COL DIS 2007) (Mueller MH, (2005) Long-term outcome of conservative treatment in patients with diverticulitis of the sigmoid colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 17:649–654) (Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins C et al (2005) Hospitalisation for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg 140:576–581) (SALEM DCR 2007) CON BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL MANEJO CONSERVADOR DE LA ENFERMEDAD Y CON LA MISMA RESPUESTA AL TRATAMIENTO MEDICO EN BROTES SUCESIVOS (CHAUTEMS RC (2002) Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory?: a prospective study of 118 patients. Dis Colon Rectum 45:962–966 (SALEM COL DIS 2006): SOLO UN 2% DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA (PETIT. WJS. 2009) CON TASA DE MORTALIDAD SIMILAR EN LAS RECURRENCIAS (PETIT. WJS 2009) MULTIPLES SERIES RECIENTES HAN PUESTO DE MANIFIESTO QUE LA MAYORIA DE LOS PACIENTES CON DIVERTICULITIS AGUDA SEVERA NO TENÍAN HISTORIA PREVIA CONOCIDA DE LA ENFERMEDAD, LO CUAL APOYA LA TEORIA QUE EL HABER PADECIDO BROTES PREVIOS DE DIVERTICULITIS NO ES UNA INDICACION DE CIRUGIA ELECTIVA PUES, AL CONTRARIO DE LO QUE SE PENSABA ANTES, NO TIENEN BROTES MAS SEVEROS. (Chapman JR, et al (2006) Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favourable outcomes? Ann Surg 243:876–830) (Somasekar K (2002) The natural history diverticular disease: is there a role for elective colectomy? J R Coll Surg Edinb 47:481–482) (Mueller MH, et al (2005) Long-term outcome of conservative treatment in patients with diverticulitis of the sigmoid colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 17:649–654) (Salem TA, (2006) Prospective study on the management of patients with complicated diverticular disease. Colorectal Dis 8:173–176 INCLUSO, SE HA LLEGADO A POSTULAR QUE LOS BROTES DE DIVERTICULITIS PARECEN PROTEGER DE COMPLICACIONES MÁS SEVERAS. SE HA JUSTIFICADO ALEGANDO QUE LAS ADHERENCIAS O LAS CICATRICES DE BROTES PREVIOS PUEDAN PREVENIR LA EXPANSION ABDOMINAL DE LA INFECCION. PERO SE TRATA DE UNA HIPOTESIS QUE REQUIER ESTUDIOS MAS AMPLIOS PARA CONFIRMARLA. Myers E, (2008) Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 95:97–101]. (Petit wjs 2009) Y SORPRENDENTEMENETE, LOS RESULTADOS DE LA CIRUGIA SON MEJORES Y LA MORTALIDAD MENOR (2.5% VS 10%) [Somasekar K, Foster ME, Haray PN (2002) The natural history diverticular disease: is there a role for elective colectomy? J R Coll Surg Edinb 47:481–482]. EL UNICO PROBLEMA A TODAS ESTAS ASEVERACIONES ES LA FALTA DE ESTUDIOS CONTROLADOS, RANDOMIZADOS Y CON UNA MUESTRA SUFICIENTE, BASANDOSE EN ESTUDIOS OBSERVACIONALES Y OPNIONES DE EXPERTOS (Floch CL. j Clin Gastroenterol 2006;40(Suppl 3):S136–44.). Mvers E. Vr J Surg 2008 Petit. WJS 2009 Somasehar K. J R Coll Surg Edinb 2002 Petit. WJS 2009

11 SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
INDICACIONES QUIRÚRGICAS PACIENTES JÓVENES INCIDENCIA INCREMENTADA EN <40 AÑOS INCREMENTO OBESIDAD: ¿ >COMPLICACIONES ENF DIVERTICULAR? ¿ENTIDAD DIFERENTE EN JOVENES? MAYOR TASA DE DIVERTICULITIS COMPLICADA/QX URGENTE/ESTOMAS CIRUGIA PRECOZ BAJO RIESGO DE COMPLICACION DIVERTICULAR A LARGO PLAZO TTO CONSERVADOR INDICACION QX NO CLARA Pautrat. DCR 2007 Konvolinka CW. Am J Surg 1994 Remzi. Dig Liv Dis 2004 EVIDENCIAS EN ESTUDIOS RECIENTES: LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR ES INFRECUENTE POR DEBAJO DE LOS 40 AÑOS (2–5% DEL TOTAL) (Remzi Dig Liv Dis 2004) SIN EMBARGO, SE HA EVIDENCIADO UN INCREMENTO EN LA INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR EN PACIENTES < 40 AÑOS (Konvolinka CW.Am J Surg 1994;167:562–5.) (JEYARAJAH. INT J COL DIS 2008), VARIANDO ENTRE UN 10 A 22% DE TODOS LOS PACIENTES (PAUTRAT DCR 2007) SE HA IMPLICADO A LA OBESIDAD, TB INCREMENTADA EN LOS PACIENTES <40 AÑOS COMO FACTOR QUE PUDIERA CONTRIBUIR A LA MAYOR TASA DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA EN ESTE SUBGRUPO DE PACIENTES (Schauer PR.AmJ Surg 1992;164:443–6; discussion 446–8.). (Remzi Dig Liv Dis 2004) SE TRATA DE ENTIDAD DIFERENTE EN PACIENTES JOVENES? NUMEROSOS AUTORES REMARCAN LA MAYOR AGRESIVIDAD DE LA ENFERMEDAD, EL MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES Y MANEJO MAS AGRESIVO (CON MAYOR PROPORCION DE ESTOMAS) EN JOVENES, EUSEBIO EB. Am J Surg Natural history of diverticular disease of the colon in young patients. PAUTRAT DCR 2008: MAYOR TASA DE DIVERTICULITIS COMPLICADA/CIRUGIA DE URGENCIAS/PROPORCION DE ESTOMAS EN PACIENTES MENORES DE 40 AÑOS (COMPARANDOLO CON MAYORES DE 40 AÑOS) MAYOR PREPONDERANCIA DE HOMBRES EN PACIENTES MENORES DE 40 AÑOS Y CON ENFERMEDAD MAS AGRESIVA JEYARAJAH, INT J COL DIS 2008 Lahat A, Menachem Y, Avidan B et al (2006) Diverticulitis in the young patient—is it different ? World J Gastroenterol 12:2932–2935. Pautrat K, Bretagnol F, Huten N et al (2007) Acute diverticulitis in very young patients: a frequent surgical management. Dis Colon Rectum 50:472–477. Anderson DN, Driver CP, Davidson AI et al (1997) Diverticular disease in patients under 50 years of age. J R Coll Surg Edinb 42:102–104, INCLUSO, CON RESULTADOS DE LA CIRUGÍA PEORES (Remzi Dig Liv Dis 2004), LO CUAL PARECE JUSTIFICADO POR LA MAYOR ESPERANZA DE VIDA, LO CUAL INCREMENTA LA POSIBILIDAD Y EL RIESGO DE NUEVOS BROTES Y LA APARICION DE MAYORES COMPLICACIONES (Remzi Dig Liv Dis 2004) POR ELLO, LA MAYORIA RECOMIENDAN CIRUGIA ELECTIVA TRAS EL PRIMER BROTE DE DIVERTICULITIS EN JOVENES West SD.Am J Surg 2003; Minardi AJ. Am Surg 2001. (Remzi Dig Liv Dis 2004) POR EL CONTRARIO, ALGUNOS ESTUDIOS RECIENTES CUESTIONAN ESTE DOGMA Y CONCLUYEN QUE LA DIVERTICULITIS AGUDA EN PACIENTES JOVENES NO TIENE UN CURSO MAS AGRESIVO, MOSTRANDO TASAS SIMILARES DE RECURRENCIAS Y COMPLICACIONES. Biondo S. Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg 2002;89:1137–41. Makela J. Natural history of diverticular disease: when to operate? Dis Colon Rectum 1998;41:1523–8. Ambrosetti P. J Am Coll Surg 1994;179:156–60): rates of frank perforation and surgical resection during the initial attack of diverticulitis are lower in younger patients (Guzzo J. Dis Colon Rectum 2004;47:1187–90; discussion 1190–1.): REVISION RETROSPECTIVA (5 AÑOS DE SEGUIMIENTO) Vignati PV, Welch JP, Cohen JL (1995) Long-term management of diverticulitis in young patients. Dis Colon Rectum 38:627–629. West SD, Robinson EK, Delu AN et al (2003) Diverticulitis in the younger patient. Am J Surg 186:743–746. SALEM. J Am Coll Surg (2004) : The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis.J Am Coll Surg 2004, 199:904–912: evaluated cost of care, quality of life, and lifetime risk for colostomy and death with each subsequent episode of diverticulitis in hypothetical cohorts of patients aged greater than or less than 50 years. They concluded that in both patient groups, performing colectomy after the fourth episode of diverticulitis resulted in fewer colostomies and fewer deaths Eusebio EB. Am J Surg 1973 Pautrat, DCR 2008 Jeyrajah. Int J Col Dis 2008 Remzi. Dig Lin Dis 2004 Biondo. Br J Srg 2002 Guzzo. DCR 2004 West SD Am J Surg 2003 Salem J Am Coll Surg 2003

12 SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
INDICACIONES QUIRÚRGICAS SÍNTOMAS CRÓNICOS DOLOR ABDOMINAL FII, DISTENSION, NAUSEAS PRONÓSTICO FAVORABLE. REGULAR CALIDAD VIDA ESTUDIOS NO CONTROLADOS, n PEQUEÑO: PAPEL PROBIOTICOS / RIFAXIMINA /MESALAZINA SI FRACASO + MALA CALIDAD VIDA: CIRUGIA ELECTIVA Salem TA. DCR 2007 EN OCASIONES, LOS PACIENTES PRESENTAN DE FORMA CRONICA DIVERSOS SINTOMAS COMO DOLOR ABDOMINAL, DISTENSION, NAUSEAS, VOMITOS,… LOS CUALES TIENEN UN PRONOSTICO MUY FAVORABLE AUNQUE CON UNA REGULAR CALIDAD DE VIDA (Salem TA, Molloy RG, O’Dwyer PJ. Prospective, fiveyear follow-up study of patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease. Dis Colon Rectum2007;50:1460–4.) COMO COMENTABAMOS ANTES, DIVERSOS ESTUDIOS NO CONTROLADOS HAN VALORADO EL POTENCIAL BENEFICIO DE LOS PROBIOTICOS +/- RIFAXIMINA+/-DERIVADOS DE 5-ASA EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LOS SINTOMAS CRÓNICOS DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA. EL INCONVENIENTE ES QUE SON ESTUDIOS NO CONTROLADOS, CON MUESTRAS PEQUEÑAS, EN LOS QUE NO SE HA COMPARADO CON PLACEBO Y LA MAYORIA ESTAN PUBLICADOS POR UN MISMO GRUPO. (Di Mario F, Comparato G, Fanigliulo L, et al. Use of mesalazine in diverticular disease. J Clin Gastroenterol 2006;40(Suppl 3):S155–9. Brandimarte G, Tursi A. Rifaximin plus mesalazine followed by mesalazine alone is highly effective in obtaining remission of symptomatic uncomplicated diverticular disease. Med Sci Monit 2004;10:PI70–3. Tursi A, Brandimarte G, Daffina R. Long-term treatmentwith mesalazine and rifaximin versus rifaximin alone for patients with recurrent attacks of acute diverticulitis of colon. Dig Liver Dis 2002;34:510–5. ). ESTOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO QUE EMPLEO DE MESALAZINA/PROBIOTICOS/RIFAXIMINA DISMINUYE LA INCIDENCIA DE SINTOMAS CRONICOS, MEJORANDO SU CALIDAD DE VIDA, E, INCLUSO, LA INCIDENCIA DE NUEVOS BROTES. (Tursi AEt al. Mesalazine and/or lactobacillus casei in preventing recurrence of symptomaticuncomplicated diverticular disease of the colon: Aprospective, randomized, open-label study. J Clin Gastroenterol2006;40:312–6. Fric P, Zavoral M. The effect of non-pathogenic Escherichia coli in symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:313–5.). LA INDICACION QUIRURGICA EN ESTOS PACIENTES AUN ESTA MENOS CONSENSUADA. SI LO ANTERIOR FRACASA Y LA CALIDAD DE VIDA ES MALA, SOBRE TODO EN PACIENTES JOVENES, PUEDE PROPONERSE CIRUGIA ELECTIVA _____________________________________________ Visceral hypersensitivity may account for symptoms in patients with chronic pain and diverticular disease Spiller R. How inflammation changes neuromuscular function and its relevance to symptoms in diverticular disease. J Clin Gastroenterol 2006;40(Suppl 3):S117–20. Di Mariof. J Clin Gastroenterol 2006 TursiA. Dig Liver Dis 2002

13 SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
INDICACIONES QUIRÚRGICAS SITUACIONES ESPECIALES : INMUNODEPRIMIDOS NO EVIDENCIA MAYOR INCIDENCIA DIVERTICULITIS MAYOR RIESGO DE PERFORACION-ABSCESO / SECUELAS MAYORES / MORTALIDAD PERFORACION: 43% vs 14% NECESIDAD CIRUGIA: 58% vs 33% MORTALIDAD POSTOP: 39% vs 2% PRESENTACION CLINICA HABITUAL: ENF DIVERTIC COMPLICADA (POCA Y SILENTE SINTOMATOLOGIA POR ENF DE BASE) SE RECOMIENDA QX TRAS PRIMER BROTE EN REFERENCIA A LOS PACIENTES CON CUALQUIER TIPO DE INMUNOSUPRESION (COMO INFECCION SEVERA, TRATAMIENTO CON ESTEROIDES, DIABETICOS MAL MANEJADOS, FRACASO RENAL, CIRROSIS HEPATICA, TUMORES OAVANZADOS O TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS O DE QUIMIOTERAPIA ) EXISTE UN MAYOR CONSENSO LA INCIDENCIA DE DIVERTICULITIS NO PARECE ESTAR INCREMENTADA, PERO SUELEN PRESENTARSE CON COMPLICACIONES Y SECUELAS MAYORES SUELEN PRESENTARSE MAS FRECUENTEMENTE CON COMPLICACIONES (TIPO PERFORACION, ABSCESOS, …) Y , SIN EMBARGO, LA CLINICA ES MUY INESPECIFICA O AUSENTE HASTA QUE EL CUADRO CLINICO ESTA MUY AVANZADO, DEBIDO AL RETRASO QUE SE PRODUCE EN EL DIAGNOSTICO POR LA AUSENCIA DE RESPUESTA INFLAMATORIA TASA INCREMENTADA DE PERFORACION LIBRE (43% vs 14%) NECESIDAD CIRUGIA INCREMENTADA (58% versus 33%) MORTALIDAD POSTOPERATORIA MAYOR (39% versus 2%) [Tyau ES. Acute diverticulitis. A complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991;126:855–8 (discussion 858–9). Perkins JD. Acute diverticulitis. Comparison of treatment in immunocompromised and nonimmunocompromised patients. Am J Surg 1984;148:745–8.]. POR TODO ELLO, EXISTE CONSENSO SOBRE LA INDICACION QUIRURGICA ELECTIVA O SEMIELECTIVA TRAS EL PRIMER BROTE. (Remzi. Dig Liv Dis 2004) _____________________________________________ Tyau ES. Arch Surg 1991 Perkins JD. Am J Surg 1984 Frattini J. J Clin Gastroenterol 2006 Remzi. Dig Liv Dis 2004

14 SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ENTONCES, ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES ACTUALES DE LA CIRUGÍA ELECTIVA? DIV. AG. NO COMPL. TRAS 3-4 BROTE DESGRACIADAMENTE, LA NATURALEZA RETROSPECTIVA Y HETEROGENEA DE LOS ESTUDIOS DISPONIBLES IMPIDE LA OBTENCION DE CONCLUSIONES DEFINITIVAS. LA MAYORIA DE LAS GUIAS CLINICAS SOBRE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR SE BASAN EN ESTUDIOS ANTIGUOS, RETROSPECTIVOS, CON POCOS CASOS Y GENERALMENTE DE UN SOLO CENTRO. NO EXSITEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS CONTROLADOS Y RAMDOMIZADOS QUE COMPAREN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRURGICO EN EL MANEJO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA. (COLLINS. WJS 2008) DIVERTICULITIS RECURRENTE ASCRS guidelines (2006): (Rafferty J.DCR 2006;49:939–44.). HASTA DISPONER DE NUEVOS ESTUDIOS SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD, LA RECOMENDACIÓN ES UNA VALORACION “CASO A CASO” DE LOS PACIENTES CON 1 O 2 EPISODIOS DE DIVERTICULITIS NO COMPLICADA BASADA EN LA EDAD, COMORBILIDADES, SINTOMAS Y FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS. ESTUDIOS RECIENTES: CIRUGIA ELECTIVA A PARTIR DEL 3-4 BROTE DE DIVERTICULITIS NO COMPLICADA. (Salem L. J Am Coll Surg 2004;199:904–12). (petit wjs ). BRODERICK-VILLA et al. Arch Surg 2005, 140:576–581: recommend that elective colectomy be postponed until after the third episode of diverticulitis SALEM. J Am Coll Surg (2004) : concluded that in both patient groups(</>50 años), performing colectomy after the fourth episode of diverticulitis resulted in fewer colostomies and fewer deaths COLLINS. WJS 2008: EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA CAMBIAR EL CRITERIO ACTUAL DE INDICAR LA CIRUGIA ELECTIVA TRAS EL SEGUNDO BROTE DE DIVERTICULITIS AGUDA JOVENES: ASCRS guidelines: NO CONSENSO POR SU ESPERANZA DE VIDA MAYOR: MAYOR RIESGO ACUMULADO DE DIVERTICULITIS RECURRENTE, AUNQUE NO EXISTA UNA MAYOR VIRULENCIA DE LA ENFERMEDAD EN ESTOS PACIENTES DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA HASTA DISPONER DE NUEVOS ESTUDIOS SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD, LA RECOMENDACIÓN ES LA CIRUGIA ELECTIVA TRAS UN PRIMER BROTE DE DIVERTICULITIS COMPLICADA SINTOMATOLOGIA CRONICA NO CONSENSO: VALORACION INDIVIDUALIZADA INMUNOCOMPROMETIDOS CIRUGIA ELECTIVA TRAS EL PRIMER BROTE TRAS 1 BROTE DIV. AG. COMPLICADA ENF. DIV. SINT. NO CONSENSO: “CASO A CASO” JÓVENES NO CONSENSO: “CASO A CASO” INMUNODEPRIMIDOS TRAS 1 BROTE

15 SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
TIPO CIRUGIA ELECTIVA CUANTO COLON RESECAR? colon engrosado no necesario todo colon con divertículos colon sigmoide siempre VIA DE ABORDAJE? no diferencias PACIENTES SELECCIONADOS ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN? excepcional (ej Hinchey III) TRATAMIENTO FISTULAS ASOCIADAS colovesical (65%), colovaginal (25%) ASCRS. Rafferty. DCR 2006 (NE III / GR B) The resection should be carried proximally to compliant bowel and extend distally to the upper rectum. Level of Evidence: III; Grade of Recommendation:B. It is usually sufficient to remove only the mostseverely affected segment; however, the proximal margin of resection should be in an area of pliable colon without hypertrophy or inflammation. Not all of the diverticula-bearing colon must be removed. Usually a sigmoid colectomy will suffice; however, occasionally the proximal resection margin must extend well into the descending colon or to the left transverse colon. Distally, the margin of resection should be where the taenia coli splay out onto the upper rectum (RAFFERTY-ASCRS GUIDELINES. DCR 2006) Most guidelines treating elective or non-urgent cases recommend that the resection must remove all thickened diseased colon, but not necessarily all of the proximal diverticulum-bearing colon. It may be acceptable to retain proximal diverticular colon as long as the remaining bowel is not hypertrophied[Wong WD,. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis—supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000; 43: Elective sigmoid resection for diverticular disease is not without risk. The mortality associated with elective resection ranges from 1.0% to 2.3%, with morbidity rates of 25–55%, including a 10–14% incidence of stoma formation [Killingback M, Barron PE, Dent OF (2004) Elective surgery for diverticular disease: an audit of surgical pathology and treatment. Aust N Z J Surg 74:530–536. Pessaux P, Muscari F, Ouellet JF et al (2004) Risk factors for mortality and morbidity after elective sigmoid resection for diverticulitis: prospective multicenter multivariate analysis of 582 patients. World J Surg 28:92–96. Oomen JL, Engel AF, Cuesta MA (2006) Outcome of elective primary surgery for diverticular disease of the sigmoid colon: a risk analysis based on the POSSUM scoring system. Colorectal Dis 8:91–97. Furthermore, elective resection is not curative in all patients, with recurrence rates following surgery estimated at 2.6–10% [Leigh JE, Judd ES, Waugh JM (1962) Diverticulitis of the colon. Recurrence after apparently adequate segmental resection. Am J Surg 103:51– Benn PL, Wolff BG, Illstrup DM (1986) Level of anastomosis and recurrent diverticulitis. Am J Surg 151:269– Thaler K, Baig MK, Berho M et al (2003) Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis]. Dis Colon Rectum 46:385–3883] RAFFERTY (ASCRS GUIDELINES). DCR 2006: When a colectomy for diverticular disease is performed, a laparoscopic approach is appropriate in selected patients. Level of Evidence: III; Grade of Recommendation: A. Laparoscopic colectomy may have advantages over open laparotomy, including less pain, smaller scar, and shorter recovery. There is no increase in early or late complications.(Schwandener O, Farke S, Fischer F, et al. Laparoscopic colectomy for recurrent and complicated diverticulitis:a prospective study of 396 patients. Langenbecks Arch Surg 2004;389:97–103. Guller U, Jain N, Hervey S, Purves H, Pictoobon R. Laparoscopic vs. open colectomy: outcomes comparisonbased on large nationwide databases. Arch Surg 2003;138:1179–86. Cost and outcome are comparable to open resection. Dwivedi A, Chahin F, Agrwal S, et al. Laparoscopic colectomy vs. open colectomy for sigmoid diverticular disease. Dis Colon Rectum 2002;45:1309–14 Laparoscopic surgery is acceptable in the elderly (Tuech JJ, Pessaux P, Rouge C, et al. Laparoscopic vs. open colectomy for sigmoid diverticulitis: a prospective comparative study in the elderly. Surg Endosc 2000;14:1031–3) and seems to be safe in selected patients with complicated disease (Bartus CM, Lipof T, Shahbaz Sarwar CM, et al. Colovesicle fistula: not a contraindication to elective laparoscopic colectomy. Dis Colon Rectum 2005; 48:233–6). ASCRS. Rafferty. DCR 2006 (NE III / GR A)

16 SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
RECONSTRUCCION DE HARTMANN ¿CUANDO SE DEBE RECONSTRUIR? NO CONSENSO: ENTRE 3-6 MESES TRAS HARTMANN >8M: MAYORES COMPLICACIONES POSTOP Roe AM. Br J Surg 1991 Keck JO. DCR 1994 Aidyn. DCR 2005 EN CUANTO AL MOMENTO DE LA RECIONSTRUCCION DE LA COLOSTOMIA, SIGUE SIN HABER UN CONSENSO CLARO, SIN QUE EXISTA EVIDENCIA DEL MEJOR MOMENTO. LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS ESTABLECEN UN PERIODO DE CIERRE DE ENTRE 3 A 6 MESES. Sweeney JL. Restoration of continuity after Hartmann’s procedure for the complications of diverticular disease. ANZ J Surg 1987;57:823–5. Roe AM et al. Reversal of Hartmann’s procedure: timing and operative technique. Br J Surg 1991;78:1167–70. Keck JO et al. Reversal of Hartmann’s procedure: effect of timing and technique on ease and safety. DCR 1994 Pearce NW. Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure. Br J Surg 1992;79:839–41. AYDIN. DCR 2005: ESTE AUTOR, EN SU ESTUDIO, NO EVIDENCIÓ UN AUMENTO EN LAS COMPLICACIONES MEDICAS O QUIRURGICAS POSTOPERATORIAS EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS ANTES O DESPUES DE LOS 4 MESES. SIN EMBARGO, ENCONTRO MAYORES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS SI ERAN INTERVENIDOS MAS ALLA DE LOS 8 MESES. LAS TASAS DE RECONSTRUCCION VARIAN SEGÚN LAS SERIES ENTRE UN 50 Y UN 70%. Belmonte C.The Hartmann procedure.First choice or last resort in diverticular disease?Arch Surg 1996;. Schein M. The Hartmann procedure. Extended indications in severe intra-abdominal infection. DCR1988. Haas PA, Haas GP. A critical evaluation of the Hartmann’s procedure. Am Surg 1988;54:380–5. ALGUNAS SERIES COMENTAN TASAS DE RECONSTRUCCION INCLUSO MAS BAJAS (DEL ORDEN DEL 10-70%), DEBIDO A LA EDAD AVANZADA DE LOS PACIENTES Y A SUS SEVERAS COMORBILIDADES. Oomen JL, Cuesta MA, Engel AF (2005) Reversal of Hartmann’s procedure after surgery for complications of diverticular disease of the sigmoid colon is safe and possible in most patients. Dig Surg 22:419–425 EXISTEN MUY POCOS ESTUDIOS SOBRE LA MORBI-MORTALIDAD ASOCIADA A LA RECONSTRUCCION DEL HARTMANN Y ESTAN BASADOS EN ESTUDIOS QUE INCLUYEN DIVERSAS PATOLOGIAS Y GRUPOS DE PACIENTES MUY DIVERSOS. Reported morbidity and mortality rates in the literature range from 10 to 50 percent and 1 to 28 percent, respectively. Roe AM, Prabhu S, Ali A, et al. Reversal of Hartmann’s procedure: timing and operative technique. Br J Surg 1991;78:1167–70. Bell GA. Closure of colostomy following sigmoid colon resection for perforated diverticulitis. Surg Gynecol Obstet 1980;150:85–90. Hackford AW, Schoetz DJ Jr, Coller JA, Veidenheimer MC. Surgical management of complicated diverticulitis. The Lahey Clinic experience, 1967 to Dis Colon Rectum 1985;28:317–21. Krukowski ZH, Koruth NM, Matheson NA. Evolving practice in acute diverticulitis. Br J Surg 1985;72:684–6. Underwood JW, Marks CG. The septic complications of sigmoid diverticular disease. Br J Surg 1984;71:209–11. Ling L, Aberg T. Hartmann procedure. Acta Chir Scand 1984;150:413– The reported complication rate following a reversal of Hartmann’s procedure is high with morbidity rates of 30–40% and a mortality rate of up to 4% quoted in the literature Bannerjee S et al (2005) Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann’s. Colorectal Dis 7:454–459 4. Pearce NW (1992) Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure. Br J Surg 79(8):839–841. Wigmore SJ et al (1995) Restoration of intestinal continuity following Hartmann’s procedure: the Lothian experience 1987–1992. Br J Surg 82:27– / Int J Colorectal Dis (2009) 24:1219– AYDIN.DCR 2005: surgical adverse outcomes occurred more frequently in patients who had HR than in those who had PRA. Postoperative ileus, wound infection, and anastomotic leak were more commonly encountered in the HR group Patients who undergo Hartmann’s reversal present with greater comorbid conditions. Having adjusted for patient comorbidity, disease presentation, and peritoneal contamination, Hartmann’s reversal was associated with a higher prevalence of postoperative adverse events compared with primary resection and anastomosis. HR is a complex surgical procedure that requires special attention, appropriate patient selection, preoperative optimization of patient risk factors, and careful monitoring in the postoperative setting to minimize the prevalence of such adverse events. The choice of primary procedure for diverticular disease is a contentious issue. The choice between PRA vs. Hartmann’s resection is based on criteria that are largely operator-dependent, i.e., the degree of peritoneal contamination as evaluated by the MPI or Hinchey classification, the severity of patient acute physiologic derangement, the presence of preexisting comorbid conditions, and operative urgency TASAS DE RECONSTRUCCION DE HARTMANN 50-70% FACTOR NO REC.: MULTIPLES COMORBILIDADES / EDAD AVANZADA MORBI-MORTALIDAD DE LA RECONSTRUCCIÓN DE HARTMANN MORBILIDAD: 30-50% MORTALIDAD: 1-20% Oomen JL Dig Surg 2005 Aidyn. DCR 2005 Aidyn. DCR 2005 Bannerjee SJ Int J Col Dis 2009

17 MUCHAS GRACIAS

18 SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
RECONSTRUCCION DE HARTMANN MORBI-MORTALIDAD DE LA RECONSTRUCCIÓN DE HARTMANN MORB. (30-50%) MORT. (1-30%) Aydin et al Bannerjee et al et al Haugh et al HCUV (2005) (2005) (2008) (2008) (2009) 43.8% % 1.7% EXISTEN MUY POCOS ESTDIOS SOBRE LA MORBI-MORTALIDAD ASOCIADA A LA RECONSTRUCCION DEL HARTMANN. Morbidity and mortality data for HR are based on heterogeneous pathologies among diverse patient groups. Complications after restoration of intestinal continuity following Hartmann’s procedure are often serious when they occur and they result in considerable morbidity and mortality. Reported morbidity and mortality rates in the literature range from 10 to 50 percent and 1 to 28 percent, respectively. Roe AM, Prabhu S, Ali A, et al. Reversal of Hartmann’s procedure: timing and operative technique. Br J Surg 1991;78:1167–70. Bell GA. Closure of colostomy following sigmoid colon resection for perforated diverticulitis. Surg Gynecol Obstet 1980;150:85–90. Hackford AW, Schoetz DJ Jr, Coller JA, Veidenheimer MC. Surgical management of complicated diverticulitis. The Lahey Clinic experience, 1967 to Dis Colon Rectum 1985;28:317–21. Krukowski ZH, Koruth NM, Matheson NA. Evolving practice in acute diverticulitis. Br J Surg 1985;72:684–6. Underwood JW, Marks CG. The septic complications of sigmoid diverticular disease. Br J Surg 1984;71:209–11. Ling L, Aberg T. Hartmann procedure. Acta Chir Scand 1984;150:413– The reported complication rate following a reversal of Hartmann’s procedure is high with morbidity rates of 30–40% and a mortality rate of up to 4% quoted in the literature Bannerjee S et al (2005) Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann’s. Colorectal Dis 7:454–459 4. Pearce NW (1992) Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure. Br J Surg 79(8):839–841. Wigmore SJ et al (1995) Restoration of intestinal continuity following Hartmann’s procedure: the Lothian experience 1987–1992. Br J Surg 82:27– / Int J Colorectal Dis (2009) 24:1219– AYDIN.DCR 2005: surgical adverse outcomes occurred more frequently in patients who had HR than in those who had PRA. Postoperative ileus, wound infection, and anastomotic leak were more commonly encountered in the HR group Patients who undergo Hartmann’s reversal present with greater comorbid conditions. Having adjusted for patient comorbidity, disease presentation, and peritoneal contamination, Hartmann’s reversal was associated with a higher prevalence of postoperative adverse events compared with primary resection and anastomosis. HR is a complex surgical procedure that requires special attention, appropriate patient selection, preoperative optimization of patient risk factors, and careful monitoring in the postoperative setting to minimize the prevalence of such adverse events. The choice of primary procedure for diverticular disease is a contentious issue. The choice between PRA vs. Hartmann’s resection is based on criteria that are largely operator-dependent, i.e., the degree of peritoneal contamination as evaluated by the MPI or Hinchey classification, the severity of patient acute physiologic derangement, the presence of preexisting comorbid conditions, and operative urgency

19 SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
INTERVENCION DE HARTMANN SITUACIÓN ACTUAL CIRUGIA DE URGENCIAS: RESECCION +ANASTOMOSIS vs HARTMANN CIRUGIA 1ª MEJORES RESULTADOS INDICACIONES RESTRINGIDAS: SHOCK SEPTICO FALLO MULTIORGÁNICO INMUNODEPRESIÓN ASA IV PERITONITIS FECAL Constantinidis VA. DCR 2006 Abbas S. Int J Col Dis 2007 Hartmann's procedure of resection and faecal diversion is still an appropriate method in the presence of peritonitis following a free perforation. However, it is noteworthy that the number of patients who will undergo subsequent intestinal reconstruction will decrease with increasing age. Hartmann's procedure must still be the method of choice for critically ill patients who need to be operated upon in an unstable situation (e.g. septic shock, multi-organ failure) (HOLZER. ACTA AUSTRIACA 2001). Diversos estudios recomiendan la realización de la cirugía en un solo tiempo Constantinides VA, Remzi FH, et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann’s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2006;49: Abbas S. Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis. 2007;22:351-7. no obstante la mayoría son retrospectivos, no aleatorizados, con limitados número y selección de los pacientes, por lo que se debería analizar con cautela la extrapolación clínica de los resultados (CASAL ET AL. CIR ESP. 2008) Diversos estudios indican que la resección y la anastomosis primaria, con o sin protección, son una alternativa segura a la IH en pacientes con peritonitis difusa, con menor morbilidad y una mortalidad similar Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann’s procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum. 2004;47: Regenet N, et al. Primary anastomosis after intraoperative colonic lavage vs. Hartmann’s procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis. 2003;18: Breitenstein S, Emergency left colon resection for acute perforation: primary anastomosis or Hartmann’s procedure? A case-matched control study.World J Surg. 2007;31: Richter S, Lindemann W, Kollmar O, Pistorius GA, Maurer CA, Schilling MK. One-stage sigmoid colon resection for perforated sigmoid diverticulitis (Hinchey stages III and IV). World J Surg. 2006;30: HOLZER. ACTA AUSTRIACA 2001