PROF. DR. JUAN RICARDO CORTÉS CÓRDOBA 2013 SÍNDROMES VALVULARES PROF. DR. JUAN RICARDO CORTÉS CÓRDOBA 2013

Válvula aórtica

Válvula aórtica

Estenosis aórtica Localización Etiología valvular subvalvular supravalvular Etiología bicúspide(calcificante bicuspídea) degenerativa reumática

Estenosis Aortica:Etiologia La válvula aórtica bicúspide es la anomalía congénita más frecuente Afectación degenerativa y reumática Normal Bicúspide Calcificación senil

ESTENOSIS AÓRTICA

Estenosis aórtica I II Exploración física Pulso parvus y tardus(pequeño y lento) Frémito y soplo mesosistólico Irradiación a cuello R2 ↓ y en la severa desdoblado paradojal I II Ch

Historia Natural Periodo latente PORCENTAJE DE SOBREVIDA Aumento obstrucción, sobrecarga miocárdica) Síntomas 2 3 5 Promedio sobrevida en años Angina Síncope ICC 100 80 60 40 20 PORCENTAJE DE SOBREVIDA 50 70 63 Promedio de muerte EDAD EN AÑOS Ross J Jr, Braunwald E. Aortic Stenosis. Circulation 2005

RX DE TÓRAX Y ELECTROCARDIOGRAMA

SUPRAESTERNAL APEX PARAESTER DER

Estenosis aórtica Cálculo de Gradiente Vmax 4Vmax2=Gradiente

(Estenosis Aórtica EAo) Clasificación de la severidad de la estenosis aórtica Grado de estenosis Área valvular Ao (cm2) Área valvular Ao / Superficie corporal (cm2/m2) Gradiente pico (mmHg) Gradiente medio (mmHg) Leve >1.5 >0.9 <36 <30 Moderada 1.1-1.5 0.6-0.75 36-70 30-50 Severa <1 <0.6 >70 >50

TRATAMIENTO En jóvenes cuando el gradiente TV es + 60mmHg valvuloplastia con balón.Tiene una utilidad entre 10 y 20 a la prótesis valvular En adultos,sintomáticos,o con velocidad máxima + 4 m/s, area -0,75 cm,gradiente +50mm.:prótesis o operación de Ross. El método percutáneo de implantación de prótesis se hace en p de alto riesgo

INSUFICIENCIA AÓRTICA

ETIOLOGÍA Válvula aórtica bicúspide.Prolapso de VA Fiebre reumática Complicación valvulotomía percutánea Esclerocalcificación de VA Espondilitis anquilopoyética Asoc. dilat. raiz :Marfán,Osteogenesis imperfecta,Lues,Ehler Danlos,Artritis psoriasica,S.de Behcet,HTA sistémica

Síntomas En la 4°, 5° decada de la vida aparecen 1)DISNEA,DPN 2)PALPITACIONES 3)ANGOR La importancia de la disnea está plasmada en el seguimiento a largo plazo de 242 p c/IA crónica (Dujardin KS et al.Circulation 99:1581,1999),cuando la disnea pasa de CFI-II a III-IV en el seguimiento a 4 años la sobrevida es del 28% SIGNOS Pulso celer y PA diferencial anuncian que una I. aórtica se transforma de leve a moderada .

Signos IAo Crónica Pulso de Corrigan Pulso de Quincke Signo de Musset signo de Duroziez Signo de Hill

Insuficiencia aórtica Auscultación Soplo holodiastólico Soplo protomesodiastólico Foco aórtico I II I Foco aórtico I II I

RX DE TÓRAX Y ELECTROCARDIOGRAMA

Regurgitación aórtica

Exámenes Complementarios Ecocardiograma Parámetros que sugieren deterioro irreversible de la función ventricular izquierda Medición Valor Fracción Eyección < 50% Fracción acortamiento < 25% Diámetro diastólico 70 mm ó 38mm/m2 Diámetro sistólico 50 mm ó 26 mm/m2 Volumen fin de diástole 200ml/m2 Estrés parietal diastólico > 600 Adaptado de Ross, J. (h).

TRATAMIENTO Lo ideal es operar antes que la FE↓50%,y con un DFD↓ a 70mm y DFS↓50mm y con disnea CF II Reparación con anuloplastia en caso de anuloectasia o dilatación de raiz Parches de pericardio en caso de perforaciones prod. por EB. Prótesis valvular (mortalidad 3 al 8%)

Anatomía Mitral Otto K. NEJM 2001 Anillo anterior Valva anterior Comisura anteromedial Comisura posterolateral Valva posterior (3 festones) Comisura posterolateral Cuerdas tendinosas Músculo papilar lateral Músculo papilar medial Otto K. NEJM 2001

Función de la Válvula Mitral Pasaje de sangre durante la diástole Cierre durante la sístole Geometría y función del VI

ESTENOSIS MITRAL

Estenosis Mitral Obstrucción del tracto de entrada del Ventriculo Izquierdo. Casi siempre de etiología reumatica,rara vez congénita Area Valvular normal.> 4 cm2, Estenosis leve:(> 1.5 cm2), Moderada: ( 1.0 a 1,5cm2) y Severa: (< 1.0 cm2). La reducción del orificio genera un aumento de la presion auricular la cual lleva a hipertensión pulmonar con posterior dilatación del Ventriculo derecho e insuficiencia tricuspidea. Síntomas: disnea de esfuerzo,palpitaciones, hemoptisis,embolias, fatiga, edema agudo de pulmón, signos y síntomas de falla derecha. Auscultación:R1  ,chasquido de apertura de la VM, rolido mesodiastólico con incremento presistólico, P2  si hay HTpulmonar.

METODOS COMPLEMENTARIOS RX DE TORAX Aparecen 4 arcos en el lado izq de la silueta cardiaca por la AI y AP ECG Onda P “mitralis” y sobrecarga derecha

RX DE TÓRAX Y ELECTROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

VALORACIÓN ECOCARDIOGRAFICA CON DOPPLER LEVE MODERADA SEVERA AREA VALVULAR MITRAL > 1.5 cm2 1 a 1.5 cm2 < 1 cm2 GRADIENTE MEDIO < 5 mmHg 6 a 12 mmHg > 12 mmHg TIEMPO DE HEMIPRESIÓN 90-150 mseg 150 - 219 mseg > 220 mseg Puntuación Valvular Mitral de Wilkins: 1- Motilidad Valvular – 2- Engrosamiento Valvular – 3-Compromiso Subvalvular 4- Calcificación Valvular. Puntuación 8 o < de 8 indicación de valvuloplastia

ESTENOSIS MITRAL Valvulopastia mitral CONTRAINDICACIONES Area valvular > de 1,5 cm2 Trombos en Aurícula izquierda Masiva calcificación Ausencia de fusión comisural Enfermedad aortica o coronaria quirúrgicas

SCORE DE WILKINS Y ABASCAL Calcificación. Engrosamiento. Flexibilidad (movilidad). Aparato subvalvular.

SCORE CALCIFICACION Area Unica 1 Areas Diseminadas 2 Bordes Valvulares 2 Porción ½ de valvas 3 Totalidad valvular 4

SCORE ENGROSAMIENTO CASI NORMAL (4 mm) 1 MARGENES 2 5 – 8 mm 3

SCORE MOVILIDAD Restricción en punta 1 Porción media y base 2 Movilidad basal leve 3 Sin movilidad 4

SCORE APARATO SUBVALVULAR Engros. Cuerdas Debajo de valvas 1 1/3 de cuerdas 2 1/3 distal 3 Músculo papilar 4

ESTENOSIS MITRAL VALVULOPLASTIA EN PTES. ASINTOMATICOS Are < 1,5cm2, parámetros favorables, equipo experimentado Incremento de riesgo Tromboembolico Embolismo previo Marcado contraste espontáneo en AI Fa de reciente comienzo Alto riesgo de descompensación hemodinámica Hipertensión pulmonar Posibilidad de embarazo Necesidad de cirugía extracardiaca mayor

ESTENOSIS MITRAL Valvuloplastia Comisurotomo

Estenosis Mitral Indicación quirurgica Luego de valvuloplastia sin mejoria clínica Insuficiencia mitral severa post Valvuloplastia con balón Estenosis Mitral severa complicada con trombo auricular, insuficiencia mitral. Endocarditis reciente. Enfermedad coronaria que requiera revascularización quirurgica Embolias sistémicas recurrentes.

Recomendaciones de Valvuloplastia Mitral percutanea con balón. 1 Recomendaciones de Valvuloplastia Mitral percutanea con balón. 1. Pacientes sintomáticos (CF II, III O IV), con EM moderada o severa (AVM menor igual a 1.5 cm2) y morfología valvular favorable para VP en ausencia de trombo o IM moderada a severa.Wilkins < de 8. 2. Pacientes asintomáticos, con EM moderada o severa y morfología valvular favorable para VP que tengan HTP (menor a 50 mmHg en reposo o menor a 60 mmHg con ejercicio) y ausencia de trombo o de IM moderada a severa. 3. Pacientes con síntomas CF III-IV, EM moderada o severa y válvula calcificada no flexible que son considerados de alto riesgo para cirugía* en ausencia de trombo o de IM moderada a severa. 4. Pacientes asintomáticos, con EM moderada a severa y morfología valvular favorable para VP con FA de reciente comienzo, en ausencia de trombo o de IM moderada a severa. 5. Pacientes con síntomas CF III - IV, con EM moderada a severa y una válvula no flexible y que son de bajo riesgo quirúrgico*.

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL MECANISMOS DEGENERACION VALVULAR CALCIFICACION FIBROSIS INFECCION ALTERACION DEL APARATO DE SOPORTE DILATACION DEL ANILLO

Etiología. Crónica Estructural Ruptura de c. tendinosa Disfunción del m. papilar Dilatación del anillo mitral Miocardiopatía hipertrófica “Leak” periv. Protésico S. Antifosfolipidico LES. C. Strauss F.reumática Endocarditis Congénito Cleft mitral (asociado con otras cardiopatías congénitas como ostium primum) Válvula en paracaídas Prolapso valvular mitral Marfan Ehlers Danlos Osteogenesis imperfecta

Etiología. Aguda Estructural Trauma Disfunción o rotura del músculo papilar (cardiopatía isquémica) Disfunción protésica (leak paravalvular o disfunción valvar o disrrupción) Infecciosa Endocarditis infecciosa Fiebre reumática aguda Degenerativa Degeneración mixomatosa con ruptura cordal

INSUFICIENCIA MITRAL ETIOLOGIAS Prolapso valvular 20% a 70% Isquemica 13% a 30% Reumática 30% a 40% Endocarditis 10% a 12%

AUMENTO DE PRESION AI AUMENTO DE PRESION VENOCAPILAR AUMENTO DE VOLUMEN DEL VI HTPULMONAR IC DERECHA AUMENTO DEL TRABAJO DEL VI AUMENTO DEL TAMAÑO DEL VI

La elasticidad de la AI hace que en regurgitación mitral cronica pueda albergar volumen sanguineo importante sin elevar su presión la insuficiencia aguda (ruptura del musculo papilar o cuerda tendinea) es mal tolerada por el brusco aumento de volumen que aumenta la presión en la AI, venocapilar y llega a edema agudo de pulmón.

Sintomas Antecedente :Fiebre reumatica, EB. Marfán,F.Reumatica,IAM ,etc. Disnea de esfuerzo CF I a IV DPN y ortopnea Fatiga y edemas Puede haber palpitaciones por FA PVM: dolor torácico atipico, taquicardia, hipotensión ortostatica, ataques de pánico

Insuficiencia Mitral Aguda Se produce en forma súbita Genera altas presiones de fin de diástole de VI Se genera altas presiones en AI que es pequeña Este aumento de presión se transmite al capilar pulmonar, pudiendo dar Edema Pulmonar. Esto a su vez, produce vasocontriccion arteriolar pulmonar, aumentando la PAP, lo que puede repercutir en las cavidades derechas Produce onda a normal (contracción auricular) y onda v grande (contracción ventricular) en el pulso venoso

Insuficiencia Mitral Crónica Se produce en forma gradual El flujo tiende a irse hacia la auricula (menor presión que en la Aorta) dilatandose la AI a tamaños gigantes para “amortiguar” los cambios de presión Onda v chica en el pulso venoso Al principio no genera aumentos de presión en capilar pulmonar ni en AP.con el tiempo si. El débito cardiaco dependerá del grado de regurgitación

Examen Físico en IM Crónica Fascies ansiosa, diaforesis secundaria a IC Distensión yugular en pacientes con insuficiencia VD Pulso rápido y pequeño Rales crepitantes bibasales o derrame pleural

Examen Físico en IM Crónica Choque de la punta desplazado a la izquierda R1 intenso Soplo holosistólico en apex propagado a axila +++/4 P2  si hay HTP Hepatomegalia, ascitis, edemas periféricos si hay insuficiencia VD

INSUFICUENCIA MITRAL

Auscultación

Auscultación R1 normal o disminuido Puede haber un R3 R2 desdoblado amplio por cierre precoz de la válvula aórtica Soplo apical holosistólico en apex Soplo de alta frecuencia irradiado a axila o espalda Se puede percibir frémito a partir de 3/6

Diagnostico Diferencial Soplo holosistólico de la CIV Soplo holosistólico de la Insuf. Tricuspidea Soplo de Estenosis aórtica en apex(disociación acústica de Galabardin) Soplo de la MCHO

Prolapso Válvula Mitral Desorden genético del tejido conectivo que afecta la Válvula mitral Se conoce como síndrome de Barlow, Válvula mixomatosa y otros 3 a 5% de la población Dos veces más frecuentes en mujeres Claves del diagnóstico son los click sistólico medio y tardío

Auscultación Click meso y telesistólico Soplo sistólico tardío El click es por la tensión de la válvula redundante o mixomatosa Sentado y de pie acercan el click al R1 y en decubito lateral izquierdo al R2

Auscultación

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INSUFICUENCIA MITRAL AP CP VP VI AO CS AD VC VD AI AI VI

PROLAPSO DE VALVULA MITRAL

Prolapso de Válvula Mitral

INSUFICIENCIA MITRAL Ecodoppler AREA DEL JET < de 4 cm2 Grado I de 4 – 8 cm2 Grado II > de 8 cm2 Grado III

Area del Jet Area jet Leve < 4 cm2 Grave > 8 cm2 Area jet /área AI Leve < 20 % Moderada 20-40 % Grave > 40 %

IM - PLANIMETRIA DEL AREA DE AI

Cuantificación Hemodinámica Grossman. 1991

Pronóstico en IM Fracción de eyección  60% Diámetro de fin de sístole  45 mm Diámetro de fin de sístole/SC > 26 mm/m2 Diámetro de fin de diástole > 70 mm Estrés de fin de sístole > 195 mm Hg Volumen de fin de sístole/SC > 50 ml/m2 Krauss J. RAC 1999

TRATAMIENTO MEDICO En la IM aguda se puede obtener una reducción de las presiones de llenado con nitratos y diuréticos. El nitroprusiato reduce la poscarga y la fracción regurgitante. Los agentes inotrópicos deben utilizarse en casos de hipotensión. Cuando se ha desarrollado IC, los IECA son beneficiosos y pueden utilizarse en pacientes con IM avanzada y síntomas severos que no son candidatos a cirugía, o cuando todavía hay síntomas residuales después de la cirugía Los fármacos BB y la espironolactona también pueden ser apropiados. Se requiere profilaxis de endocarditis

INSUFICIENCIA MITRAL MOMENTO QUIRURGICO DFD >60m DFS>45mm FE 60% CONSIDERACIONES Disfunción ventricular (silente y no predecible) Tratamiento medico: Alta mortalidad Reparación valvular : Baja morbimortalidad

INSUFICIENCIA MITRAL MOMENTO QUIRURGICO REMPLAZO Las Prótesis siempre dejan Gradiente Potencialmente trombogénicas Necesidad de anticoagulacion crónica Riesgo de sangrado por la anticoagulacion(4%) Mayor riesgo de endocarditis Mayor incidencia de disfunción ventricular

INSUFICIENCIA MITRAL MOMENTO QUIRURGICO 1.5-2% de Reoperación por año REPARACION Menor morbimortalidad Preserva la función ventricular Menores costos Menores efectos adversos 1.5-2% de Reoperación por año