II encuentro GeSIDA Epidemiología e historia natural de la hepatitis C en pacientes coinfectados por VIH Donostia-San Sebastian. Noviembre 2003

VHC *Genero: Hepacivirus *Cultivo defectuoso en lineas celulares *Replicación por polimerasas, con alto nivel de error en la transcripción, por tanto gran heterogeneidad genética * 6 genotipos * más de 50 subtipos

Fuente: O.M.S. 170 millones de infectados

VHC *Vías de transmisión en EEUU (CDC) * ADVP60% * Sexual20% * Otras:ocupacional hemodiálisis10% contacto familiar perinatal * Sin fuente reconocida10% * transfusiónmarginal Alter MJ J Hepatol 1999

Prevalencia VHC en coinfectados, en nuestro medio VACHN = 4709 GESIDAN = 1506

VHC transmisión parenteral *ADVP65-95% (80% primeros 2 años) *Hemodialisis20% *Transfusión1 / unidades incidencia VHC entre donantes ( ) / personas año (Alvarez M Transfusion 2002) *Laboral1,5-3% punción con aguja hueca

VHC transmisión HTS *Parejas estables HTS0-4 % Díaz Morant V.Gastroenterol Hepatol 1995 Wyld R. J Infect 1997 García Bengoechea M. Scand J Infect Dis 1994 *Múltiples parejas HTS2-12 % Wejstal R. J Hepatol 1999 NIH consenso agosto 2002 mayor riesgo en VIH +, múltiples parejas y en algunos estudios en hepatopatía crónica y tº de relación *Prostitutas no ADVPs2-8,8% (nuestro medio) CS Sandoval Madrid Durban 2000 Pineda JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995 Gutierrez P. Sex Transm Dis 1992

VHC transmisión HTS *Explica el 18 % de las hepatitis agudas por VHC, adquiridas en la comunidad. (CDC periodo: ) Terrault NA. Hepatology 2002

¡LA TRANSMISION SEXUAL ES CONSIDERABLEMENTE MENOR QUE LA PUBLICADA! * la mitad si se consideran sólo genotipos concordantes - 12/24 parejas infectadas parejas de pacientes con hepatopatía crónica 10 % antiVHC + 6 % genotipo concordante Zylberberg H. Gut 1999 Stroffolini T. Am J Gastroenterol 2001

Transmisión sexual, basada en secuencias de nucleósidos 3/7¿la cuarta parte de lo descrito?

VHC transmisión *Homosexuales (ADVP o no)3-13% Bodsworth NJ. Genitourin Med 1996Osella AR AM J Gastroenterol 1998 Wohinbie OK. J Genitourin Med 1996Buchbinder SP J Infect 1994

transmisión materno-fetal Tovo PA. CID 1997Gibb DM. Lancet 2000 Consenso NIH 2002Ferrero S.Acta Obstet Gynecol Scand 2003 Relación con la viremia, sufrimiento fetal y laceración vaginal c vs (transmisión o no) Steininger C JID 2003

VHC ¿cesarea? *Transmisión materno-fetal * Madre VIH-VHC +5-20% * Madre VIH-VHC +2,9% serie con 76% de cesareas Maggiolo F. (Abs 774) ICAAC 2003 * Metaanálisis de 11 estudios en no coinfectadas 4,3% vs 3% parto vaginal vs cesarea Yeung LT. Hepatology 2001 datos no concluyentes *La lactancia no se considera un factor de riesgo

pacientes coinfectados VIH-VHC en nuestro medio Población general % Población seropositiva (estimaciones PNS 2000): En total entre y pacientes coinfectados

Datos coinfectados

incertidumbres

cuanto? Prevalencia VHCPrevalencia enf hepática

*Nuevos patrones de consumo de drogas * VHC en 88% de ADVPs, 35 % con otras drogas Santana Rodriguez OE. Eur J Epidemiol 1998 * Se ha asociado también al uso intranasal de cocaina Consenso NIHBhagani S. 2 nd IAS 2003 #955 Conry-Cantilena C. NEJM 1996Koblin BA J Med Virol 2003 *Nuevas prácticas o cambios de costumbres * Tatuajes * Piercing *Con frecuencia varios tipos de prácticas de riesgo en el mismo paciente

VHC transmisión *Tatuajes: probablemente relevante en poblaciones concretas * explica el 1% de las infecciones por VHC en veteranos (EEUU) Cheung C. Am J Gastroenterol 2000 * El 1 % de los casos comunicados a los CDC * en algunos estudios factor de riesgo independiente, en otros no Haley RW. Medicine 2001 Roy E. CMAJ 2001 *Piercing: no se ha asociado concluyentemente Roy E. CMAJ 2001 Alter MJ. J Hepatol 1999

Infección aguda Infección crónica 60-85% Descompensación HCC Cirrosis 10-15% 1.4%/año 3,9%/año Infección aguda VIH % 

morbilidad y mortalidad por hepatopatía *Aumento de mortalidad por fallo hepático: tanto en número, como sobre todo en frecuencia * 0,3  0,5/100 personas año Macias J Eur J Clin Microbiol Infectv Dis 2002 * 3/26 (11,5%)  11/22 (50%) Bica I. CID 2001 * 5/54 (9,3%)  9/20 (45%) Martin Carbonero AIDS Res Hum Retr 2001 *Ingreso hospitalario * 31/330 (9,4%)  46/287 (16%) Martin Carbonero AIDS Res Hum Retr 2001

VHC historia natural *Mayor agresividad clínica, basados en datos * viremia * evolución de la fibrosis * datos clínicos

VHC-VIH viremia *Mayor viremia VHC * en estudios casos-control Cribier B. Res Viol 1997 Cribier B. AIDS 1996 * significativamente mayor con < 200 CD 4 Ghany MG Dig Dis Sci 1996 * Aumento mayor de 1 log en la CV-VHC en pacientes hemofílicos tras infectarse por VIH Eyster ME. Blood 1994

Fibrosis en pacientes coinfectados Est europeoN = 914 GESIDAN = 212 Martin Carbonero 2 nd IAS 2003 #984 Pacheco R 2 nd IAS 2003 #985

Tiempo medio de evolución a la cirrosis N = Con mayor velocidad y frecuencia evolución a fibrosis extensa severa

VHC-VIH progresión de la fibrosis *Mayor velocidad con recuentos bajos de CD4. Mohsen AH. Gut Martinez Sierra C. CID 2003 *El TARGA es posible que enlentezca la evolución de la fibrosis. Cooper CL. ICAAC 2003,#H826

Concepción lineal de la fibrosis y la progresión clínica

Podría ser mas complicado

Evolución de la fibrosis Poynard T. J Hepatol 2001 En > 50 años VIH + 

VHC-VIH descompensación hepática *Mayor riesgo de descompensación hepática: * cohortes hemofílicos los infectados por VIH vs sólo VHC riesgo 21 veces mayor Telfer P. BJ Haematology 1994 RR 3,7 (IC: 1,2-12,2) Ragni MV. JID 2001 * metaanálisis de 8 estudios: RR 6,14 (IC95%: 2,86-13,20) Graham CS. CID 2001

VHC-VIH descompensación hepática * N= 1816 ptes. hemofílicos * 16 años seguimiento * VIH + = 1192 * Riesgo aumenta con *edad *HBsAg *CD 4 <200 Goedert JJ. Blood 2002

Enfermedad hepática avanzada *El 55% de los pacientes que fallecen por causa hepática los años lo hicieron con CV indetectable y CD 4 mayores de 200 / mm 3 Bica I. CID 2001

Descompensación hepática supervivencia *Supervivencia breve * En ptes. Hemofílicos 9/11 fallecen en el primer año Ragni MV. JID 2001 * 35 ptes. Con PBE -mediana de supervivencia20 dias -mortalidad relacionada con la hepatopatía73% Santin M. ICAAC 2003 # H 1921 * 39 ptes, de ellos 24 con clínica de descompensación -mediana de supervivencia10 meses (en 7 que fallecen) Fuster D. XIV Int AIDS Conf 2002 # ThPeC7495

Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica Hospital Donostia

Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica Ptes Mediana de supervivencia 123 dias. (5 años en no coinfectados) Supervivencia a los 6 meses 38 % v Wichmann MA. ICAAC 2003 #V782 Fattovich G. Gastroenterology 1997

Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica Child B 10 ptes / Child C 23 ptes

Mortalidad atribuible a enfermedad hepática en cirroticos coinfectados Atribuible a enf hepática n = 29 ptes desc ictero-ascítica1448,3% Sd hepatorrenal 827,6% encefalopatía 724,1% hemorragia digestiva 517,2% Enf hepática colaboró en la mortalidad n = 9 ptes desc ictero-ascítica 7 Sd hepatorrenal 1 encefalopatía 1

Mortalidad por hemorragia digestiva en ESLD

Alcohol y VHC años a cirrosis Benhamou. Hepatology 1999

Alcohol y VHC Ingesta mayor de gr/día: Progresión de la fibrosis más acelerada Mayor riesgo de cirrosis Mayor riesgo de HCC En estudios poblacionales mayor riesgo de muerte (OR 1.4; IC 95% 1,2-1,5) Kim WR. Hepatology 2001 Sin datos con menores ingestas Las mujeres pueden tener más riesgo, pero con ingestas similares, no se ha demostrado un mayor riesgo de cirrosis Peters MG. Hepatology 2002

Esteatosis hepática *La esteatosis hepática, DM 2 y la grasa corporal total son cofactores en la progresión de la fibrosis Ong JP. Liver 2001 Adinolfi LE. Hepatology 2001 * En 96 pacientes con 2 biopsias, con un intervalo de 4 años Castera L. Gut 2003 * Pacientes con más de un 30% de los hepatocitos con esteatosis, presentan mayores grados de fibrosis y de necrosis periportal Hourigan LF. Hepatology 1999

HCC *61 casos en el registro de EEUU entre casos de SIDA Engels EA J AIDS 2002 *7 casos en ptes coinfectados * edad media42,2 + 10,4 * Tº infecc VHC17,8 + 2,7 * cirrosis7/7 García Samaniego Am J Gastroenterology 2001

Influencia del VHC en el VIH *Se han descrito menores recuentos de CD4 en pacientes coinfectados, sin tto. en posible relación con una apoptosis más intensa Nuñez M. Icaac 2003 #1717 *En tto. con TARGA el incremento de CD4 no parece que sea diferente en pacientes infectados por VHC Camino N. ICAAC 2003 #H851 Shaw E. ICAAC 2003 #H827 Chung RT. AIDS 2002 Sulkowski M. JAMA 2002

Influencia del VHC en el VIH *Datos controvertidos * No influencia en evolución a SIDA o muerte (Pº preTARGA y Pº TARGA) Dorrucci JID 1995 Staples CID 1999 Sulkowski JAMA 2002 Tedaldi CID 2003 * Aumento progresión a SIDA o muerte Sabin CA JID 1997 Piroth AIDS 1999 Greub G Lancet 2000 Daar ES JID 2001

Manifestaciones extrahepáticas *Crioglobulinemia mixta *LNH *Glomerulonefritis *Artritis seronegativa *Queratoconjuntivitis seca *Sialoadenitis *liquen plano *Neuropatia y alts neurológicas *Púrpura cutánea tarda *Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 2 en VHC *Prospectivo, ajustado por edad IMC Mehta SH. Hepatology 2003 *Estudios transversales * RR 2.9 (IC95%: ) Howard AA. CID 2003 * Veterans Association Butt AA. ICAAC # 1715 RR (IC 95%: ) VIH VIH RR 1.64 (IC 95%: ) RR 1.37 (IC 95%: )

Coinfección VIH-VHC Comorbilidad: patología psiquiátrica uso de drogas alcohol fármacos, interacciones y toxicidades infecciones oportunistas, neoplasias... alteraciones de la inmunidad-control de la infección VIH alteraciones hematológicas asociadas otros...

VHC crónica, progresión de la fibrosis Factores no modificables tiempo de infección edad al infectarse sexo coinfección VIH Factores modificables ingesta de alcohol nivel de CD 4 Fe EHNA (¿?) Fármacos Drogas La propia infección por VHC

Contraindicaciones de tto VHC crónica Hipersensibilidad al fármaco o al excipiente Embarazo o lactancia Historia de trastorno psiquiátrico severo (sobre todo, depresión o intento de suicidio) Enfermedad cardiaca severa ClCr < 50 mL/por minuto Hepatitis u otra enf autoinmune Disfunción hepática severa o cirrosis descompensada Enf tiroidea no controlada Epilepsia o afectación de la función de SNC

Contraindicaciones de tto VHC crónica Se recomienda que al inicio, el paciente presente: > 11 Hb > neutrófilos > plaquetas Habitualmente no se indica y por tanto hay poca experiencia en: ADVP en activo Consumo regular de alcohol Patología psiquiátrica relevante Transaminasas normales

¿A que pacientes les voy a hablar de tratamiento en la proxima consulta? Evaluación de 237 pacientes consecutivos 24.2% (IC95%: ) fueron candidatos para ser tratados a corto plazo Hospital Donostia. ICAAC 2003 #V776