Embarazo y Hepatitis Virales Jose Yesid Rodríguez Quintero Medicina Interna e Infectología 2016.

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1 Embarazo y Hepatitis Virales Jose Yesid Rodríguez Quintero Medicina Interna e Infectología 2016

2 Hepatitis virales Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

3 Hepatitis A RNA Cadena simple no envuelto 27-28 nm Picornavirus Genotipos: I,II y III Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

4 Epidemiologia 1,4 millones casos al año Mortalidad – 0,01% niños – 4% >60 a

5 http://www.ins.gov.co

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7 Transmisión Transmisión Oral-fecal Periodo de incubación de 4 semanas Infectantes: 2-3 sem antes del inicio de síntomas hasta 1 sem después. Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

8 Historia natural Mandel. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

9 Enfermedad aguda autolimitada Síntomas: – Dependen de la edad (<10 % niños) – <2 meses Historia natural Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

10 79,458 ingresos (1980–2005). 34 casos de hepatitis aguda – 13 hepatitis A – 7 Colestasis benigna del embarazo – 3 Colescistitis aguda – 2 Hígado grado agudo del embarazo – 2 HELLP – 1 sepsis – 1 Brucela – 1 Hepatitis por EBV – 4 NO causa Edad gest 34s (31-40) 9(13) complicaciones – 4 APP – 2 RPM – 2 Abrupcio placentario – 1 sangrado uterino 8(9) parto pretermino Gastroenterology. 2006 Apr;130(4):1129-34.

11 Embarazadas No hay datos sobre incidencia de HAV en mujeres embarazadas. El curso clínico HAV no difiere durante el embarazo – Parto pretermino – Colestasis neonatal – NO es teratogenica 2 reportes de casos de transmisión intrauterina durante el 1er trimestre … ascitis fetal, peritonitis meconial y perforación de ileon Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

12 Diagnostico IgM hepatitis A – Puede permanecer positivo hasta pro 6 meses IgG hepatitis A Ac totales contra HAV Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

13 Tratamiento y Prevención Terapia de soporte Inmunización pasiva: – 0,02 ml Kg (< 2 sem) Vacunación – los viajeros a países en los que el virus es endémico – los hombres que tienen relaciones homosexuales – las personas con hepatopatía crónica (debido a su mayor riesgo de complicaciones graves en caso de infección por el virus de la hepatitis A). – Ocupacional – Uso de drogas IV Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

14 Hepatitis B DNA Doble cadena. 3,2 kb Cubierto 8 genotipos (A-H) basados en > 8% de divergencia. Familia: Hepadnaviridae, Genero: Orthohepadnavirus Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

15 Epidemiologia Prevalencia: – 0,1-2% en EUA (baja), 3-5% sur América (intermedia), 5-20% Asia (alta) – 500 millones de personas mundo (Infección cada año ) – 786.000 muertes cada año – Valledupar: 354.445 (DANE 2005): 10000-17000 European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

16 Transmisión Parenteral Transfusión Sexual Perinatal – 70-90% riesgo de madre con HBeAg (+) y 10-40% HBeAg (-)

17 Historia natural I Hepatitis B aguda – Periodo de incubación: 2-3 meses (1-6) – Síntomas: < 1 año raramente < 5 años 10% Adultos: 30-80% – Fulminante: 0,1-0,5% Tiene AgSHBV (-) y DNA HBV (+) 10% de fallas hepáticas fulminantes

18 Historia natural II Hepatitis B crónica – AgSHBV > 6 meses – Según la edad Prenatal 90% Niñes 10-20% Adultos inmunocompetentes < 5% – Progresión a cirrosis a 5 años AgE HBV (-) 8-20% AgE HBV (+) 30-50% – Ca Hepatoceluar en pacientes con cirrosis 3-6%

19 Embarazo El curso clínico de la HBV no difiere durante el embarazo, no asociado con teratogenicidad o aumento de la mortalidad. Asociación con parto pretermino. Transmisión materno fetal – HB aguda: 1er trim 10% vs 3er trim 90% – HB crónica: 70-90% HBeAg (+) y 10-40% HBeAg (-) Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

20 Marcadores serológicos Ag HBV – Ag S HBV – Ag Core HBV – Ag E HBV Carga viral Ac HBV – Ac AgS HBV – Ac Core total HBV – Ac IgM Core HBV – Ac IgG Core HBV – Ac Ag E HBV

21 Hallazgos clínicos y de laboratorio de la infección por HBV

22 Para recordar… Ventana serológica: 60 días Hepatitis B crónica: AgS HBV (+) > 6 meses

23 Hepatitis B aguda

24 Hepatitis B crónica Replicativa

25 Hepatitis B crónica no Replicativa

26 Paciente Vacunado

27 HB Crónica Replicativa Vacunado

28 HB Crónica mutante Pre Core

29 Hepatitis B Curada

30 Hepatitis B oculta

31 Ejemplo 1 Hombre 32 años – Asintomático – Ag S HBV (+) – Ac totales core HBV (-) Que examen de lab solicitaría, cual seria su diagnostico y tto.

32 Ejemplo 2 Mujer 20 años – 2 semanas de ictericia – Ag S HBV (+) – Ac totales Core (+) Que examen de lab solicitaría, cual seria su diagnostico y tto. IgM Core HBV

33 Ejemplo No 3 Mujer – Gestación de 20 semanas – Ag s HBV (+) – Ac core total HBV (+) Que examen de lab solicitaría, cual seria su diagnostico y tto. IgM core HBV, Ag E HBV y Ac Ag E HBV

34 Tratamiento Hepatitis B aguda: Soporte Hepatitis B crónica – Interferón – Análogos nucleótidos Lamivudina Telbivudina Entecavir Tenofovir Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

35 Tratamiento en 3er trimestre a madres con cargas virales elevadas (>10 6 copias/ml) Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

36 Prevención HBIG Vacuna contra HBV Vacuna contra HAV Neonato: HBIG + Vacuna (< 12 horas) : 90% efectividad – Transmisión intrauterina – Alta CV materna Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

37 HEPATOLOGY, Vol. 63, No. 1, 2016

38 Via de parto según indicación obstétrica No contraindicación para lactancia materna Tratamiento al RN – Esquema celerado de vacunación contra HBV – HBIG Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

39 Hepatitis C RNA cadena simple, y polaridad positiva: 9,5 kb Cubierto 6 genotipos Familia: Flavivirus, genero Hepacivirus European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

40 Epidemiologia Prevalencia: 2-3% de la población mundial 140 millones de personas mundo (Infección) – Valledupar: 354.445 (DANE 2005): 7000-10000 Responsable (casos): – 20% Hepatitis aguda – 70% Hepatitis crónica – 40% Cirrosis – 60% Ca hepatocelular – 30% Trasplantes hepáticos. European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

41 Transmisión Transfusión Usuarios drogas IV 40% Sexual Perinatal European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

42 Historia natural I Infección aguda: – Asintomática 50-90% de los casos Infectados: – 25% hepatitis aguda – 75% infección crónica Riesgo de progresión a cronicidad es > con la edad European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

43 Historia natural II Crónicos: – 25% en 20 años progresan a cirrosis mayor riesgo en infectados >40 a Cirrosis: – 1 -6% al año desarrolla Ca hepatocelular European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

44 Historia natural III 100 Ptes Infección 6 meses 75 Ptes HC crónica 20 años 15 Ptes Cirrosis 5 años 2 Ptes CHC Mandel. Principles and Practice of Infectious Disease. 2010

45 Embarazadas Asociación con – Colestasis intrahepatica del embarazo – Diabetes gestacional – Parto pretermino – Incremento de anomalías congénitas – Bajo peso al nacer – Neurologicos: convulsiones, hemorragia intraventricular, cefalohematoma, dificultad para alimentación. – Necesidad de UCI neonatal Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

46 Embarazadas Riesgo de trasmisión perinatal 6% (hasta 25% en coinfección con HIV) – 30% anteparto – 60% periparto – <10% Postparto Evitar procedimientos invasivos Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

47 Para recordar..

48 Diagnostico Elisa HCV: – Test de screening – Sensibilidad 3ra: 97% – Ventana: 60 días RIBA – Test confirmatorio Carga viral – Ventana 3 días Genotipificación – Pronostico y duración del tratamiento European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

49 En embarazadas… Solicitar test a: – Uso de droga IV – Infección por HIV – Ant de trasfusión o hemocomponentes < 1992 – ETS – Hemodiálisis Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92

50 Elisa HCV (-) (+) Carga viral (+) (-) Infección por HCV RIBA (+) (-) Genotipificación Curado Falso (+) Albeldawi. Cleve Clin J Med. 2011: 77(9)

51 A tener en cuenta Pacientes inmunocomprometidos con elevación de transaminasas de causa no clara o pacientes con sospecha de infección aguda con ELISA (-) tienen indicación para CV European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

52 Aplicación clínica Probabilidad de infección si: – Transfusión: 90% – Accidente biológico: 3% – Trasmisión maternofetal: 6% European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

53 Tratamiento NO hay vacuna o inmunoprofilaxis Parejas discordantes… NO es una contraindicación para lactancia Parto según indicación obstétrica Tratamiento – Interferon + ribavirina + IP (Boceprevir/Telaprevir) – Interferon + ribavirina + IP (simeprevir) – Daclatasvir / Asunaprevir/ Sofosbuvir Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573-92