Diátesis Trombótica

La trombosis es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad. Causas de trombosis: Alteraciones de la pared vascular Trastornos del flujo: a. estasis b. turbulencias Alteraciones en el sistema de coagulación

Las alteraciones en el sistema de coagulación Déficit de anticoagulantes naturales: antitrombina III y proteína C/ proteína S. Resistencia a la proteína C activada (alteración en el factor V) Déficit en el sistema fibrinolítico Alguna de estas deficiencias (congénitas o adquiridas) son causa frecuente de trombosis en sujetos jóvenes

Trombo Toda masa sólida o semisólida que se encuentra en el interior del sistema vascular: arteria, vena o microcirculación

Tríada de Virchow Anomalías en la pared del vaso Trastornos del flujo sanguíneo: estasis (favorece la trombosis venosa) o turbulencias (favorece la trombosis arterial) Alteración de los componentes de la sangre: plaquetas y sistema de la coagulación

Diferencias entre trombosis arterial y venosa Criterios Arterial Venosa Mecanismo Lesión de la íntima vascular Enlentecimiento de la circulación Causas 1. ateromatosis 2. traumatismos 3. HTA 4. tabaco 5. anticonceptivos 6. Conectivopatías 1. inmovilidad 2. edad 3. obesidad 4. varices 5. Neoplasias

Diferencias entre trombosis arterial y venosa (Continuación) Criterios Arterial Venosa Anatomía patológica Trombo “blanco” Trombo “rojo” Localización frecuente Coronarias Carótidas Aorta Venas profundas de extremidades inferiores Clínica Isquemia Edema, calor, dolor y riesgo de embolia pulmonar

Déficit de Antitrombina III (AT-III)

Déficit congénito Características: Se produce por mutaciones puntuales Autosómico dominante El estado homocigoto es incompatible con la vida Los heterocigotos tienen una actividad funcional de la AT-III en torno al 40-60% de lo normal. La clínica aparece si hay menor del 50% de actividad

Déficit congénito Tipo Trastorno Características I Cuantitativo Capacidad antigénica baja y capacidad funcional baja II Cualitativo Capacidad antigénica normal pero hay deficiencia funcional que altera la unión de la AT-III a la trombina y/o a la heparina. IIA: a la trombina y a la heparina IIB: solo a la trombina IIC: solo a la heparina (no suele haber trombosis)

Déficit adquirido Se puede producir por: Déficit de producción: hepatopatías, administración de anticonceptivos o de L-asparraginasa Aumento en su eliminación: síndrome nefrótico, enteropatías proteinorrágicas Consumo excesivo: complejos trombina AT-III

Tratamiento Sujeto con déficit conocido pero que no haya tenido ningún episodio trombótico se le administra concentrados de AT-III de forma profiláctica en situaciones de riesgo. Persona con déficit que quede embarazada: debe hacerse profilaxis con HBPM, en el momento del parto administrar AT-III y durante el puerperio administrar HBPM. Si ya ha tenido un episodio de trombosis: tratamiento don dicumirínicos de forma profiláctica de por vida.

Déficit Proteína C/ Proteína S

Sistema Proteína C/ Proteína S Se sintetizan en el hígado Son vitamina K dependientes El gen de la proteína C está en el cromosoma 2, el de la proteína S esta en el 3.

Déficit congénito de proteína C Tipo Características I Capacidad antigénica baja y capacidad funcional disminuida II Capacidad antigénica normal pero capacidad funcional disminuida

Déficit congénito de proteína C Situaciones clínicas: Homocigotos: los recién nacidos tienen pocas posibilidades de sobre vivir. Desarrollan púrpura fulminante neonatal (trombosis de vasos de mediano y pequeño calibre, con necrosis cutánea generalizada). Heterocigotos: clínica variable, a veces son asintomáticos. Si se hace tratamiento con anticoagulantes orales dicumarínicos puede desarrollar una necrosis en la piel.

Déficit adquirido de proteína C Causas: Hepatopatía (desciende la producción) CID (se consume la proteína C) Anticoagulantes orales

Déficit de proteína C Tratamiento: Concentrados de proteína C (púrpura fulminante neonatal) Anticoagulantes orales (estar atentos por si aparece necrosis en la piel) Heparina En caso de embarazo no requiere profilaxis, salvo en el momento del parto (HBPM)

Déficit congénito de proteína S Tipo Características I Capacidad antigénica disminuida (tanto la total como la libre) con capacidad funcional baja. II Capacidad antigénica normal (tanto la total como la libre), con disminución de la capacidad funcional. III Descenso de la proteína S libre (pudiendo ser normal la total) con capacidad funcional disminuida. Las características clínicas y el tratamiento de los déficit congénitos y adquiridos de la proteína S son similares a los de la proteína C. Todavía no se dispone de concentrados de proteína S.

Resistencia a la proteína C activada En 1993 se detectó que un porcentaje de personas relativamente jóvenes con trombosis presentaban un trastorno congénito. En condiciones normales, si se hace un tiempo de tromboplastina parcial activada, después se repite añadiendo proteína C activada y se vuelve a medir el TTPA, este se alarga pues la proteína C es una anticoagulante.

Resistencia a la proteína C activada En estos pacientes no se alarga. Esto se debe a un trastorno molecular que tiene como resultado una sustitución de arginina por glutamina en el factor V de la coagulación (esta alteración también se llama factor V Leiden), exactamente en uno de los 3 lugares donde la proteína C inactiva a este factor. El factor V no se inactiva y sigue acelerando la coagulación, y por tanto, favorece la trombosis.

Resistencia a la proteína C activada Tras un episodio trombótico grave estos pacientes deben recibir tratamiento anticoagulante (dicumirínicos o HBPM) de por vida. En sujetos sin antecedentes trombóticos que van a ser sometidos a circunstancias de riesgo se utilizará HBPM.

Sistema Fibrinolítico

Alteraciones del sistema que favorecen la trombosis: Déficit de plasminógeno: tipo I y tipo II Déficit de tPA Niveles elevados de PAI-1 Niveles elevados de TAFI