DIABETES GESTACIONAL Facultad de Medicina UAEM GINECOLOGÍA 8. C Ávila Arellano Hugo Uriel Cole Tanner Geoffrey Leigh Gijón Martínez Jovan Edel Kuri Ayala Zaira Isabel 8. C

DEFINICIÓN Edad Gestacional Severidad Metabólica Complicaciones La intolerancia a los carbohidratos de severidad variable que se inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo independiente de… Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;26:S5-S20

EPIDEMIOLOGÍA 1.3 a 12.5% a nivel mundial. 1 a 3% en Estados Unidos de Norteamérica 10-12% en México; de estas, 10% son diabéticas previas y 90% diabéticas gestacionales. Guía de Práctica Clínica IMSS-320-10

Un poco de Historia… 1824 Se describió que la madre sufría poliuria, polidipsia y que el producto murió debido a la impactación de su hombro. García GC. Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Fisiología del Embarazo Estradiol y Estrona Estriol: Bienestar Fetal Inicio de la gestación 12 SDG Producida posteriormente por la placenta Asegura el suministro de glucosa fetal Prepara glándula mamaria para la lactancia Hormona de crecimiento fetal LPH 26 SDG Progesterona 32 SDG Estrógenos Placenta Glándulas Suprarrenales Maternas y fetales Sensibilidad de la insulina Utilización de Glucosa García GC. Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

respuesta de insulina a la glucosa CAMBIOS METABOLICOS – Primeras semanas embarazo. Estrógenos. Progesterona Finalidad Finalidad Hiperplasia-Hipertrofia de Cell Beta. Secreción de Glucemia en Insulina. Ayuno ( > sensibilidad tisular) A n a b o l i s m o. respuesta de insulina a la glucosa Cambios metabólicos Maduración y sobrevida fetal. Crear ambiente para embriogenesis. García GC. Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO SEGUNDA MITAD LACTOGENO PLACENTARIO PROLACTINA, CORTISOL, GLUCAGON García GC. Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

DEGRADACIÓN PLACENTARIA Y RENAL DE LA INSULINA CAMBIOS METABOLICOS – Segunda mitad del embarazo. Lactógeno Placentario Cortisol. Humano Glucagon. E f e c t o D i a b e t ó g e n o Utilización Resistencia Reservas hepáticas Producción a la Glucosa. a la Insulina. de glucógeno. glucosa hepática. DEGRADACIÓN PLACENTARIA Y RENAL DE LA INSULINA García GC. Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

FACTORES DE RIESGO

Peso normal antes del embarazo Grupo étnico de bajo riesgo Edad < 25 años Peso normal antes del embarazo Grupo étnico de bajo riesgo Familiares en 1er grado sin DM Sin antecedentes personales de intolerancia a carbohidratos Sin historia de resultados obstétricos adversos en embarazos previos. No requiere. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) 2009  ACOG 2011

Historia familiar de diabetes ALTO RIESGO Obesidad Etnia Historia familiar de diabetes Antecedente de producto previo con peso > 4Kg Diagnóstico de intolerancia a carbohidratos o diabetes gestacional en embarazos previos Glucosuria actual Síndrome de ovario poliquístico. Recomendaciones de escrutinio: Realizar en la primera consulta o tan pronto como sea posible. En caso negativo repetir entre las semanas 24 y 28. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) 2009  ACOG 2011

Cardiomiopatía Hipertrófica Fetales Macrosomía Fetal > Percentil 90 > 130 Mg/dl RCIU Muerte intrauterina Hipoglucemia 36 mg/dl , EMH o DR Distocia de Hombros Cardiomiopatía Hipertrófica 28-32 SDG Índice de complicaciones aumenta conforme se eleva la glucemia Mortalidad 4% glucosa 100mg Mortalidad 24% glucosa 150mg Garcia C.Diabetes Mellitus Gestacional.. Med Int Mex 2008; 24](2): 148-156

Efectos Maternos DMG No aumenta anomalías fetales Hipertensión Arterial, Pre-eclampsia Eclampsia Desgarros perineales por Macrosomía Mayor número de cesáreas Mayor Riesgo de DM2 Posterior Parto prematuro DMG No aumenta anomalías fetales

Hipertensión Crónica, Pre-eclampsia Aumenta probabilidad X 4 Y/O Eclampsia Aumenta probabilidad X 4 Aumentando morbi-mortalidad materno/fetal Williams Obstetricia, 23ª edición, 2011, McGraw-Hill, México, ISBN: 978-607-15-0463-0 Endocrinología Básica y Clínica, 6ª edición, 2005, Manual Moderno S.A. de C.V. Revista Salud Publica y Nutrición, Vol. 5 No.1 Enero-Marzo 2004, Salus cum propositum vitae, PREVALENCIA, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL, Colegio de Ciencias de la Salud. Universidad de Texas en El Paso. El Paso, Texas, EUA., Instituto de Ciencias Biomédicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Ciudad Juárez, México, Subdirección de Investigación, Servicios de Salud de Hidalgo SS. Pachuca, Hidalgo; México, http://www.medigraphic.com/ pdfs/revsalpubnut/spn-2004/spn041f.pdf DIABETES GESTACIONAL, Mónica Elizabet Almirón, Silvana Carolina Gamarra, Mirta Soledad González, Alumnas de 7º año de la Carrera de Medicina. UNNE, Prof. Dr. Issler Juan Ramón. Adjunto de la cátedra de obstetricia, http://med.unne.edu.ar/revista/revista152/7_152.htm

Mas Cesáreas Parto Difícil Feto Macrosómico >4,500g Parto Difícil (distocia hombros 3%) Mas Cesáreas 33% otro en siguiente embarazo Insulin-Like growth factors - producidos en órganos del feto Tipo 4 Lesiones en el canal del parto Desgarros perineales

Riesgo incrementa con obesidad 30 a 50% DM 2 (5 a 10ª) Riesgo incrementa con obesidad Obesidad aumenta riesgo de prematuro Ocurre restricción de crecimiento intrauterino en mujeres con vasculopatía (p/DM) > Riesgo de hipertensión, dislipidemia, y enfermedad cardiovascular

DIAGNÓSTICO

Antecedente familiar de Diabetes Han dado a luz a lactantes grandes Muestra glucosuria persistente Tienen perdidas fetales inexplicables

Glucosa al azar >200 mg/dl Glucosa en ayuno > 125 mg/dl

TRATAMIENTO

Gestante con peso normal DIETA 30 – 35 k/cal por kilo de peso corporal 1 800 – 2500 calorías Ganancia de peso 11 – 13 kg Gestante con peso normal Restricción calórica del 30 % 1 500 calorías al día Ganancia de peso 8 kg Gestante con obesidad 50 % carbohidratos 20 % proteínas 30% grasas 4 – 5 comidas Obstetricia y ginecología texto integrado, Jaime Botero U., séptima edición, editorial CIB, pp. 264 - 268

EJERCICIO Ejercicio reduce resistencia a insulina Ejercicio leve pos-prandial Caminata 20 – 25 minutos 3 veces por semana Guía de practica clínica Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo IMSS-320-10

METAS TERAPÉUTICAS Glucemia en ayuno 60 -90 mg/dL La meta terapéutica de glucosa sanguínea durante el embarazo es: Glucemia en ayuno 60 -90 mg/dL < 140 mg/dL una hora posprandial <120 mg/dL dos horas posprandial Guía de practica clínica Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo IMSS-320-10

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Tratamiento farmacológico se considera cuando dieta y ejercicio no logran cifras meta. < 95 mg/dl en ayuno < 120 mg/dl dos horas posprandial Guía de practica clínica Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo IMSS-320-10

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Hipoglucemiantes orales no se consideran seguros en el embarazo Tratamiento de elección es la Insulina Insulina lispro Suministra la insulina necesaria durante las comidas Insulina NPH Proporciona insulina basal 0.3 – 1.5 U por kilo de peso real Guía de practica clínica Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo IMSS-320-10

Dosis total 2/3 pre- desayuno 1/3 pre- cena (30 minutos antes de los alimentos) Dosis total Guía de practica clínica Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo IMSS-320-10

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Toda paciente con descontrol metabólico requiere manejo hospitalario Glucemia postprandial > o igual a 180 mg/dl Glucemia en ayuno > o igual a 140 mg/dl Guía de practica clínica Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo IMSS-320-10