DIABETES Y EMBARAZO Dr. Mario Baier.

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1 DIABETES Y EMBARAZO Dr. Mario Baier

2 Diabetes y embarazo Metabolismo Hidrocarbonado
< 20 semanas: > sensibilidad a la insulina < glucemia basal > depósitos de glucógeno

3 Diabetes y embarazo Metabolismo Hidrocarbonado
Sobre la diabetes > 20 semanas > Resistencia a la insulina Aparición de diabetes gestacional

4 Diabetes y embarazo se influyen negativamente
Sobre el curso del embarazo Aborto Hidramnios Amenaza de Parto Prematuro Hipertensión Infecciones

5 Diabetes y embarazo se influyen negativamente
Sobre el feto y el recién nacido Malformaciones Muerte fetal Crecimiento Maduración Metabolopatías Hipoglucemia - Hipocalcemia Policitemia Hiperbilirrubinemia Obesidad Diabetes adulta

6 Diabetes y embarazo repercusiones sobre:
Embrión Feto Neonato Malformaciones Madurez Obesidad Aborto SDR Alteraciones metabólicas Crecimiento Miocardiopatía hipertrófica Macrosomia RCIU Muerte

7 DIABETES GESTACIONAL

8 Diagnóstico Antecedentes Genéticos Diabetes en familiares de 1er grado
Antecedentes Obstétricos Malformaciones Macrosomía Fetal Mortalidad Perinatal Factores Metabólicos Sobrepeso u Obesidad D.G. en Embarazos anteriores Edad Materna > de 30 años

9 Factores de riesgo asociados a la recurrencia de diabetes gestacional:
Antecedente de diabetes gestacional. Obesidad: por cada punto del BMI por arriba de 27 aumenta un 18% la incidencia de diabetes gestacional. Multiparidad: a mayor edad materna y mayor peso en los sucesivos embarazos. Diagnóstico temprano de DBT gestacional Necesidad de tratamiento con insulina Hablan de mayor severidad del trastorno del metabolismo hidrocarbonado

10 Factores de riesgo asociados a la recurrencia de diabetes gestacional:
Macrosomía Edad materna por cada año arriba de los 30 aumenta un 15% el riesgo de DBT gestacional. Peso previo al 1er. Embarazo con DBT gestacional. Aumento de peso entre el peso previo al 1er. Embarazo con DBT gestacional y el peso previo al siguiente embarazo.

11 Factores de riesgo predictivo de recurrencia de DBT gestacional:
Peso previo Recurrencia <55 kg % kg % kg % >= 86 kg %

12 Factores de riesgo predictivo de recurrencia de DBT gestacional:
Peso del RN Recurrencia 1er. embarazo <2500 gr % gr % >= 4000 gr %

13 Algoritmo de diagnóstico en DBT gestacional:
>= 100 mg/dl ª.consulta <100 mg/dl glucemia en ayunas     Repetir semanas PTOG    >= 100 mg/dl glucemia => 140mg/dl con FR < 140mg/dl 31-33 sem Sin FR DBT gestacional Gluc. < 140mg/dl Descarta DBT gestacional

14 Criterios Diagnósticos
Se diagnostica diabetes gestacional cuando la embarazada presenta: 2 o más glucemias en ayunas ≥ 100 mg/ dl Normoglucemia en ayunas y prueba de sobrecarga de glucosa anormal

15 Clasificación de Freinkel
Glucemia en Ayunas A1: < 100 mg/dl Prueba de sobrecarga anormal A2: entre 100 y 129mg/dl B1: ≥ 130 mg/dl

16 Hormona Aumento Mx Potencia
(semanas) diabetógena (escala 1-5) Estradiol Prolactina Somatotrofina coriónica humana Progesterona Cortisol

17 Prueba oral de tolerancia a la glucosa
O’Sullivan Carpenter y Coustan Ayunas 105 mg/dl mg/dl 1 hora 190 mg/dl mg/dl 2 horas 165 mg/dl mg/dl 3 horas 145 mg/dl mg/dl

18 Prueba de sobrecarga de glucosa (P75)
Ayunas < 100 mg/dl 2 horas ≥ 140 mg/dl

19 Diabetes Gestacional Mucho más frecuente que la diabetes clínica
¿Tiene alguna importancia? Mucho más frecuente que la diabetes clínica No produce abortos ni malformaciones Provoca macrosomía y trastornos metabólicos fetoneonatales Se repite en otros embarazos Predispone a la diabetes clínica de la madre y del niño

20 Seguimiento Control Metabólico
4 a 6 determinaciones diarias capilares, en ayunas, pre y posprandial, valores: Ayuno: mg/dl Preprandial: 60 a 120 mg/dl Postprandial: 1 hora menor 140 mg/dl 2 horas menor 120 mg/dl Hemoglobina glicosilada Fructosamina

21 Seguimiento Autocontrol metabólico:
La adecuada motivación de las pacientes permitirá lograr su colaboración Se las puede entrenar en el uso de las tirillas reactivas De no lograrlo, la paciente debe internarse el tiempo que sea necesario

22 Seguimiento Obstétrico
Curva de Crecimiento Fetal Por altura uterina Por ecografía Control del Bienestar Fetal Monitoreo Fetal Anteparto

23 Criterios de Internación
Cuando se inicia insulinoterapia Cuando se quiere optimizar el control metabólico Complicaciones o Intercurrencias

24 Interrupción del Embarazo
Amniocentesis Maduración pulmonar Parto Cesárea Reclasificación

25 DIABETES PREGESTACIONAL

26 Diabetes Pregestacional
Diabetes Insulino dependientes Diabetes no Insulino dependientes Clasificación de P. White Diabetes sin complicaciones vasculares Diabetes con complicaciones vasculares: Retinopatías – Nefropatías - Cardiopatías

27 Clasificación de Priscilla White
Grupo A: P.T.O.G. patológica Grupo B: < 10 años de evolución (tipo II) Grupo C: entre 10 a 20 años Grupo D: > 20 años con comienzo antes de los 10 años de edad (tipo II) con hipertensión

28 Clasificación de Priscilla White
Grupo E: arteriosclerosis pelviana Grupo F: nefropatía vascular Grupo G: abortos a repetición Grupo H: coronariopatía Grupo R: retinopatía proliferativa grave Grupo T: trasplante renal

29 Factores de Mal Pronóstico de Pedersen
Cetoacidosis química severa o clínica Hipertensión arterial - Preeclampsia Pielonefritis crónica Negligencia: Incumplimiento Psicopatía Baja inteligencia Consulta tardía Bajo nivel socioeconómico

30 Seguimiento Obstétrico
2° trimestre: Ecografía (para diagnóstico de malformaciones) y afetoproteína (16 semanas) 3° trimestre: Ecografía mensual – Ecocardiograma fetal-Bienestar Fetal Movimientos fetales (automonitoreo) Monitoreo anteparto (inicio 32 semanas) Velocimetría Doppler (Hipertensión arterial – Nefropatía – Retinopatía)

31 Criterios de Internación
Educación en embarazo no programado Descompensación metabólica Complicaciones obstétricas Negligencia

32 Terminación del Embarazo
Sufrimiento Fetal Preeclampsia severa o eclampsia Restricción del crecimiento intrauterino Rotura prematura de membranas Hemorragías de la 2° mitad Nefropatía Retinopatía

33 Tratamiento Dieta Ejercicio Insulinoterapia Conducta obstétrica

34 Dieta Valor calórico total de 25 a 35 Kcal./kg. día
60 % hidratos de carbono % proteínas % grasas Desayuno y merienda Dos comidas principales diarias Dos colaciones

35 Insulinoterapia Todas las diabéticas pregestacionales
A las diabéticas gestacionales con hiperglucemia en ayunas Por excepción a las diabéticas gestacionales con POTG + que presenten glucemias posprandiales (2 horas) mayores de 120 mg % Intentar tratamiento con insulina humana

36 Tratamiento Preventivo
Educación profesional y poblacional Cursos Promoción de la salud Afiches y charlas a la comunidad Embarazo programado Detección de la diabetes gestacional en todas las embarazadas Entrenamiento de paciente y familiares

37 Resultados Nacimientos 2006 1701 Diabetes pregestacional 11 (0.6%)
Partos 4 (36.36%) Cesáreas 7 (63.64%) Diabetes gestacional 23 (1.4%) Partos 11 (47.82%) Cesáreas 12 (52.18%)

38 Nacimientos 2007 del 01/01/07 al 30/06/07: 865
Diabetes pregestacional 2 (0.2%) Partos 1 (50%) Cesáreas 1 (50%) Diabetes gestacional 16 (1.8%) Partos 7 (43.75%) Cesáreas 9 (56.25%)

39 Resultados 2006 Morbilidad HMDBT 18 gestacionales
Asfixia Depresión neonatal (5.6%) Hemorragia intracraneal (5.6%) Ictericia (22%) Trastornos metabólicos (11.1%) Infecciones Trastornos renales Dificultad respiratoria Malformaciones (5.6%) Macrosomía (5.6%) Mortalidad

40 Resultados 2006 Morbilidad HMDBT 10 Pregestacionales
Asfixia Depresión neonatal Hemorragia intracraneal (10 %) Ictericia (50 %) Trastornos metabólico (50 %) Infecciones Trastornos renales Dificultad respiratoria (40 %) Malformaciones (10 %) Macrosomía Mortalidad

41 Muchas Gracias Dr. Mario Baier