FRACTURAS DEL TOBILLO Y LESIONES DE LA SINDESMOSIS                                                               

Anatomía y Biomecánica Fisiopatogenia Clínica Clasificación Diagnóstico Tratamiento

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA Descripto por Pott (1768); Dupuytren (1819); Maissoneuve (1940); Tillaux (1848); Bosworth (1947) Es una articulación en bisagra con movimientos de rotación y traslación del astrágalo dentro de la mortaja Anatomía ósea formado por extremo distal de tibia (plafond/ techo) y peroné con el astrágalo tibia se articula con el astrágalo  son más anchos anteriormente restricción de movimientos por los maleolos tibial termina en 2 prominencias: anterior/ Chaput (+ grande) y posterior peroneo es 1 cm más largo que el medial

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA Ligamentos sindesmosis tibioperoneo anterior tibioperoneo transverso tibioperoneo posterior interóseo (extremo distal de membrana interósea) colateral externo peroneoastragalino anterior peroneocalcáneo peroneoastragalino posterior colateral medial/ deltoideo escafoides fascículo superficial (eminencia anterior) astrágalo calcáneo fascículo profundo (eminencia posterior) tibioastragalino ant y post

FISIOPATOGENIA CLÍNICA Mecanismo lesional: indirecto el astrágalo fractura por impactación o cizallamiento trazo espiroidea u oblicua el lado opuesto, fractura por arrancamiento trazo transversal CLÍNICA Dolor sobre los maleolos (lesión ósea) o ligamentos (lesión ligamentaria) sobre diáfisis o tercio proximal del peroné (Maissoneuve) base del 5° MTT Equimosis sobre el ligamento deltoideo = desgarro Tumefacción Deformidad Impotencia funcional (Flictenas) (Fractura expuesta)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (T.A.C.) Radiografía F + P del tobillo ; F de mortaja (rotación interna de 20°) con estrés: cuando la lesión es más inestable que lo demostrada por Rx convencionales Tibia 2- Peroné 3- Polea astragalina 4- Astrágalo 5- Articulación subastragalina 6- Calcáneo 7- Articulación astrágaloescafoidea 8- Escafoides 9- Articulación escafoideocuneal 10- Tercera cunea 11- Articulación calcáneo cuboidea 12-Cuboides 13- Articulación tibiotarsiana o de la garganta del pie

Línea tibioperonea continua (de Shenton) del tobillo Rx de mortaja Línea tibioperonea continua (de Shenton) del tobillo Curva intacta entre parte lateral del astrágalo y una fosilla en extremo distal del peroné Inclinación astragalina 3 líneas bimaleolar paralelo a la superficie del pilón tibial paralelo a la superficie astragalina Valor normal (T, t) = 0 (hasta + o – 1,5°) Ángulo talocrural / astragalocrural 3 líneas bimaleolar paralelo a la superficie del pilón tibial perpendicular a la superficie del pilón tibial Valor normal: 83° - + 4° Espacio articular equidistante y paralelo (ancho de la mortaja) Línea distal a 5 mm y paralelo al domo astragalino que intersecta 4 corticales (ab – cd = 4 mm)

CLASIFICACIÓN Danis- Weber- Willeneger AO Lauge – Hansen (1950) primer término = posición del pie en el momento del traumatismo segundo término = dirección de la fuerza deformante (Wiles-Adams (está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación)) (Bosworth)

Danis- Weber- Willeneger

Infrasindesmal Supransindesmal Transindesmal

  AO  

Supinación – Aducción E2

Supinación – Aducción

Supinación – Rotación externa

Pronación – Rotación externa E4

Maissoneuve

de la Fx. sin dolor, con buena movilidad y en el menor tiempo posible. TRATAMIENTO Objetivo Lograr que el paciente recupere un estado funcional similar al que tenia antes de la Fx. sin dolor, con buena movilidad y en el menor tiempo posible. Estabilidad articular Movilidad precoz Reducción anatómica De los maleolos Peroneo: recuperar la longitud Tibial: alta incidencia de pseudoartrosis desplazamiento lateral hasta 2 mm (de Souza, 1985) Congruencia tibioastragalina 1 mm de desplazamiento lateral del astrágalo, disminuye un 42% la superficie de contacto (Ramsey and Hamilton (JBJS (B) 1976)) una fractura del maleolo posterior >33%, produce una pérdida significativa de contacto tibioastragalino

¿Cómo lograr el objetivo? ???

Indicaciones generales Tto. INCRUENTO Pautas generales Interpretar el mecanismo de producción de la Fx. y realizar el mecanismo inverso para lograr la reducción. Inmovilizar en esta posición. Realizar control Rx. posreducción. Indicaciones generales Fx estable sin desplazamiento Fx. satisfactoriamente reducida y que no sufre desplazamientos (controles semanales) Paciente en mal estado general, edad avanzada (> 65 años) Condiciones locales desfavorables para la Qx (Flictenas, Lesiones, Vasculares) Indicaciones específicas Fx. por avulsión del maleolo lateral (W A) Fx. por rotación externa a nivel de la sindesmosis (W B) Fx. aislada transversal del maleolo interno sin desplazamiento

Protocolo En Fx estables bota corta 6 semanas. En Fx. inestables Bota larga luego convertir a bota corta. (evita rotaciones). Luego de retirar la inmovilización comenzar con plan FK para recuperar la movilidad y trofismo muscular. Autorizar carga en forma progresiva.

Indicaciones generales Tto. QUIRÚRGICO Indicaciones generales No se logra una buena reducción cerrada. Perdida de la reducción obtenida.(Inestable) Compromiso severo de la superficie articular. Compromiso de la mortaja tibio peronea Pautas generales Fundamental el planeamiento preoperatorio con Rx. comparativas. Incisiones longitudinales. Evertir el periostio del borde de la Fx. Remover el hematoma fracturario. Comprobar la correcta reducción de la superficie articular. Previo a su fijación interna definitiva cada Fx. debe ser reducida y fijada en forma provisoria ya que la reducción de un trazo puede dificultar la reducción de otro. Luego de realizada la fijación definitiva visualizando los trazos de Fx se debe comprobar la estabilidad dando movilidad al tobillo.

Tto. Maleolo-peroneo Vías de abordaje Laterales anteroexterno   Tto. Maleolo-peroneo Vías de abordaje Laterales anteroexterno posteroexterno longitudinal externo (> riesgo de necrosis)  

Osteosíntesis Fx Transversal maleloperoneo Weber A   Osteosíntesis Fx Transversal maleloperoneo Weber A En Fx. infrasindesmales se puede colocar 1 tornillo maleolar En casos de hueso osteoporotico o framgento muy pequeño, colocar 2 Kirschner con alambre a tensión.  

Fx oblicua Weber B Si la calidad osea es buena colocar (2 o 3)   Fx oblicua Weber B Si la calidad osea es buena colocar (2 o 3) tornillo/s de compresión de anterior a posterior. Si el hueso es osteoporotico o la Fx. es multifragmentaria, colocar una placa. Placa antideslizante.  

Fx supransindesmal Weber C   Fx supransindesmal Weber C En Fx suprasindesmales colocar placas con tornillos (o dispositivos endomedulares)  

Tto. Maleolo-Tibial Vías de abordaje Mediales anteromedial   Tto. Maleolo-Tibial Vías de abordaje Mediales anteromedial longitudinal interno posteromedial  

Pautas generales Fx Transversal Interposición del ligamento deltoideo   Pautas generales Interposición del ligamento deltoideo Interposición del ligamento deltoideo o del tendón del tibial posterior que no permite la reducción del maleolo peroneo. Interposición de periostio en el trazo de Fx. Son Fx. transversales por pronacion o verticales por supinación. Fx Transversal Colocar tornillo maleolar con Kirschner para evitar rotaciones En caso de hueso osteoporotico Kirschner con alambre a tensión  

Fx vertical Utilizar tornillo de compresión   Fx vertical Utilizar tornillo de compresión Cuando existe conminución proximal utilizar una placa de soporte.  

Tto. Maleolo-posterior   Tto. Maleolo-posterior Importante conocer la anatomía del fragmento para el Tto = Realizar TAC Generalmente reducen por ligamentotaxis al realizar dorsiflexion del tobillo o al reducir el maleolo lateral. Se utilizan los abordajes clásicos o realizan abordajes anteriores o posterointernos. La estabilización se realiza con tornillos de compresión, y puede ser directa o indirecta.  

Tto. De la Sindesmosis Lesión de la sindesmosis   Tto. De la Sindesmosis Lesión de la sindesmosis Si se encuentra comprometida la sindesmosis se debe reducir y estabilizar. Con 1 (o 2) tornillo/s de posición de cortical de 3,5 o 4,5 mm Los tornillos supra/transindesmales pueden tomar 3 o 4 corticales. Se puede utilizar un orificio de la placa colocada para el tornillo. 1 Cm sobre la interlinea  

Manejo postoperatorio El cirujano es quien satisfecho o no con la estabilidad conseguida decide inmovilizar el miembro o no. En términos generales si la osteosintesis es estable se coloca una vendaje elástico y comienza la rehabilitación cuando las partes blandas cicatricen. Se autoriza la carga parcial y gradual de peso a las 4-8 semanas Si la osteosintesis no es estable se realiza una bota corta de yeso que se retira a las 4 o 6 semanas y recién se autoriza a comenzar a cargar peso cuando se observan signos de consolidación. Si se colocaron tornillos transindesmales, se retiran antes de autorizar la carga (4 a 6 sem)

Complicaciones Infecciones (superficiales y profundas) Necrosis de los bordes de la herida Perdida de la reducción Pseudoartrosis (M. Interno) Inestabilidad Refractura Distrofia simpatica refleja Artrosis secundaria