Residencia de emergentologia 2015 Tratamientos para la elevación del segmento st: estrategias con fibrinoliticos Dra Gabriela diaz Dr marcelo pederzzani Residencia de emergentologia 2015

Iamest Los IMEST normalmente presentan oclusión completa de una arteria coronaria epicardica. LA BASE DEL TRATAMIENTO PARA EL IMEST ES LA TERAPIA DE REPERFUSION TEMPRANA CONSEGUIDA CON FIBRINOLITICOS O ICP. La terapia de reperfusion reduce la mortalidad y salva el musculo cardiaco: cuanto mas corto es el tiempo de reperfusión mas corto es el beneficio.

Conceptos críticos: DEMORAS EN EL TRATAMIENTO: La consulta rutinaria a un cardiólogo u otro medico no debe retrasar el diagnostico ni el tratamiento, excepto en casos equivocos o poco claros. La consulta retrasa el tratamiento y se asocia con un aumento de las tasas de mortalidad hospitalaria. La posible demora durante el periodo de evaluación intrahospitalario se puede producir desde la puerta hasta los datos (ECG), desde los datos hasta la decisión y desde la decisión hasta los fármacos (o ICP). Estos 4 puntos principales del tratamiento intrahospitalario se conocen como las 4 D

TERAPIA DE REPERFUSION TEMPRANA Identifique rápidamente a los pacientes con IMEST y realice un rápido chequeo de indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento fibrinolitico empleando una lista de comprobación de fibrinoliticos, si procede. - ECG de 12 derivaciones, Riesgo/beneficio de la reperfusion, administración directa de fibrinolitico o la activación del equipo de ICP. Si el paciente cumple con los criterios del tratamiento fibrinolitico, el objetivo del sistema medico es un tiempo de traslado desde la puerta de emergencias a aguja de 30 minutos, el cual se considera el tiempo máximo aceptable. En el caso de ICP, el objetivo es un tiempo desde la puerta de emergencias al inflado del balón 90 minutos. Los pacientes que no sean aptos para el tratamiento fibrinolitico deben ser considerados para su translado a un centro ICP, independientemente de la demora. El sistema debe estar preparado para un tiempo de puerta ingreso de 30 min cuando se decide realizar un traslado.

Clasificacion de los ptes según la desviación del segmento st. Revise el ECG de 12 deriaciolnes inicial y clasifique los ptes en 1 de los 3 grupos clínicos sgte: Grupo general Descripcion IMEST Elevación del segmento ST AI/IMSEST de alto riesgo Depresión del segmento ST o inversión de la onda T dinámica Angina inestable de riesgo intermedio/bajo ECG normal o no diagnostico

IMEST Se caracteriza por la elevación del segmento ST en 2 o mas derivaciones contiguas o un BRI nuevo. Los valores limites de la elevación del seg ST Coherentes con IMEST son la elevación del punto J superior a 2mm en V2V3 y de 1mm en las demás derivaciones. Una AI/IMSEST de alto riesgo Se caracteriza por una depresión isquémica del seg ST >0,5mm o inversión de la onda T dinámica con dolor o molestias. Tambien se incluye en esta categoría la elevación del seg ST no persistente o transitoria >0,5 mm durante < 20 min. La angina inestable de riesgo intermedio o bajo se caracteriza por cambios normales o no diagnosticos en el segment ST o en la onda T que no son concluyentes y requieren la estratificacion adicional del riesgo. Esta clasificacion incluye a pacientes con ECG normale y aquellos con desviacion del seg ST en cualquier direccion de menos de 0,5 mm o inversion de la onda T de menos de 2 mm o menos.

Uso de fibrinolitico Se administra un agente fibrinolitico o destructor del coagulo a ptes con una elevación del seg ST en el punto J de mas de 2 mm en las derivaciones V2 V3 y de 1 mm o mas en las demás derivaciones o por un bloqueo de RI nuevo sin contraindicaciones. Los agentes específicos de fibrina consiguen un flujo normal de forma eficaz en un 50% de los ptes a quienes se les administra (rtPA, reteplasa, tenecteplasa). La estreptoquinasa fue el primer fibrinolitico mas ampliamente utilizado pero no es especifico de fibrina.

Consideraciones para el uso de fibrinolitico En ausencia de contraindicaciones y en presencia de una relación riesgo/beneficio favorable, el tratamiento fibrinolitico es una opción para la reperfusión en pacientes con IMEST e inicio de los síntomas en el plazo de 12 horas desde la presentación con datos de ECG de clasificación y si la ICP no esa disponible en 90 min desde el primer contacto medico. En ausencia de contraindicaciones también es razonable administrar fibrinoliticos a ptes con inicio de los síntomas en las 12 hras previas y datos de ECG coherentes con IM posterior verdadero. Los fibrinoliticos no se recomiendan para ptes que se presentan mas de 12 hras después del inicio de los sintomas. Pero se pueden considerar si la molestia torácica continua con elevación persistente del seg ST. No administre fibrinoliticos a ptes que se presenten mas de 24 hras después del inicio de los síntomas o a ptes con depresión del seg ST a menos que se sospeche de un IM posterior verdadero.

Uso de icp La ICP puede ser con mas frecuencia con o sin colocación de stent. ICP PRIMARIA se utiliza como alternativa a los fibrinoliticos ICP DE RESCATE se usa después de los fibrinoliticos en pacientes que pueden tener oclusión persistente de la arteria infartada (fracaso de reperfusión con fibrinoliticos) Los ICP son superiores a los fibrinoliticos en cuanto a mortaidad, ACV y reinfarto en ptes que se presentan entre las 3 y 12 horas después del inicio.

Consideraciones para el uso de icp La Intervencion Coronaria Percutanea es el tratamiento de elección para el manejo del IMEST cuando se puede realizar de forma eficaz con un tiempo desde la puerta al balón >90 min desde el primer contacto medico. Puede ofrecerse tambien una ICP primaria a los pacientes que se presenten en centros sin ICP, si la ICP se puede iniciar en 90 min desde el tiempo de llegada del SEM hasta el balon en un hospital con capacidad para ICP. El ensayo clínico TRANSFER(Trial of Routine Angiosplasty and stenting after fibrinolysis to enhance reperfusión in acute myocardial infartion) apoya el traslado de pacientes de alto riesgo que reciben fibrinólisis en un centro sin ICP en las primeras 12 hras desde el inicio de los síntomas a un centro de ICP en el plazo de 6 horas desde la administración de fibrinoliticos para recibir ICP precoz de rutina.

En el caso de pacientes ingresados en un hospital sin capacidad de ICP, puede existir algún beneficio asociado con el traslado de los pacientes para una ICP frente a la administración de fibrinoliticos in situ en términos de reinfarto, ACV y una tendencia a una mortalidad mas baja cuando la ICP se realiza en un plazo de 90 min tras el inicio del IMEST. La ICP también es preferible en pacientes con contraindicaciones para fibrinoliticos y esta indicada en pacientes con choque cardiogenico o IM complicada con Insuf cardiaca. En ptes con IMEST que se presentan 3 hras o menos después del inicio de los síntomas, el tratamiento es mas sensible al tiempo y la ICP es superior a los fibrinoliticos.

Tratamientos complementarios Nitroglicerina Heparina Clopidogrel Betabloqueantes IECA Tratamiento con inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatina)

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