Modelo de la Complejidad en el tratamiento de las Adicciones Congreso Internacional Universitario de Prevención de la Drogadependencia Buenos Aires 12 y 13 de Noviembre de 2008 Facultad de Psicología Universidad del Salvador Modelo de la Complejidad en el tratamiento de las Adicciones Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador doctoryaria@yahoo.com.ar www.juanalbertoyaria.com.ar

El adicto como nuevo “nameless” Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones Personalidad y estructuras clínicas Familia Relacion con las Sustancias Identidad El adicto como nuevo “nameless” de la postmodernidad Trastornos Psicobiologicos Relación con otros tratamientos Vínculo con la Institución y los terapeutas Contexto Medios Invalidantes Ciclo vital: Duelos

Intemperie Masiva: Adicto como “Nameless” Sin nombre e identidad, como nadie

En la adicción lo importante es ver la relación entre el SUJETO DE LA ACCION Y EL SUJETO DE LA COMPULSION. El sujeto de la compulsión queda localizado desde AFUERA: La droga, el dealer, la tribu, la marca, el bingo, la góndola, etc. El problema de la IDENTIDAD es la clave: ésta surge de la diferencia que implica lo simbólico a través de representantes sociales y familiares entre la OMNIPOTENCIA Y EL COEFICIENTE DE ADVERSIDAD.

Dilemas clínicos y sociales de hoy en Adicciones ¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien?.

El Síntoma Adictivo El síntoma adictivo es polisemico, con múltiples significaciones: Individual Familiar Cultural Macrosocial La eficacia terapéutica pasa por entender esta nueva clínica (C. Olivenstein).

Túneles contemporáneos Autismo Masivo Túneles contemporáneos El gimnasio con anabólicos Tribus Urbanas La villa como morada “Casa del Paco” Ser barra El frenesí como modo de vida

Droga y desvalimiento Masivo Necesidades Terapéuticas Vínculo Institucional Vínculo Fusionable La terapia como Acompañamiento

Casas de vida Edgar Morin y Alain Touraine La reconstitución de la vida necesita de protecciones institucionales. Esta es la política del sujeto para que pueda resistir al desmembramiento ligado a la crisis de los intercambios intersubjetivos de la familia y la sociedad actual. De lo contrario vaciamiento de la identidad y la desocialización de las colectividades.

Base de un proyecto terapéutico Institucional Reintroducir el valor de la palabra. Estudio de la organización sicológica, defensas y síntomas Modelos de comunicaciones familiares. Características de la adicción: consecuencias sociales, conductas suicidad o para-suicidas El modo en que se relaciona la persona con la estructura institucional. Los efectos que han producido en el los distintos sistemas terapéuticos. Cancrini 2002 -

La Identidad como trabajo en las casas de vida Identidad idem. Identidad ipse o narrativa: la persona narrándose construye su propia identidad. Identidad como reconocimiento interpretación y reconstrucción. La identidad como reconciliación. Paul Ricoeur (1993) y Luc Ferry (2002) Esto es importante ya que el dilema de la adicción es una patología de la identidad

Papel de la educación terapéutica en un proyecto terapéutico Lograr la participación plena del paciente en su tratamiento Concientización Información Aprendizaje del autocuidado Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de las redes de autoayuda familiares y comunitarias. Poder instaurar un tratamiento prolongado basado en nuevas creencias de la salud que permitan prevenir las recaídas.

* Tolerancia social construída en la post modernidad por REPRESENTACION SOCIAL DE LAS DROGAS * Tolerancia social construída en la post modernidad por la sociedad multimediática * Negación de los daños * Silenciamiento de los efectos * Drogas no son un daño a la Salud Pública, son una mercancía más para consumir * El derecho a ser libres queda suplantado por el derecho a consumir

Las llamadas comunidades en situación de catástrofe Por abuso extendido de drogas y por auge del narcotráfico Decadencia económica y/o cultural Por transición rápida o sea catástrofes o por transición acumulativa

Contexto Epidémico Pandémico Endémico La Drogadependencia como virosis La ubicación profesional y Deontológica frente a la fragmentación “virósica” Social, grupal, subjetiva y orgánica desde la niñez Epidémico Pandémico Endémico La Drogadependencia como virosis mimética y Apoptosis programada

Droga como Fenómeno Masivo Verdadera Organización de los Débiles a través de una Individualidad Colectiva Volver a la tribu Fragmentación de los clanes Caídas de : Familias Extensas Familias Nucleares Familias Monoparentales Entonces ¿Solo?

Diagnostico Contextual Problemas clínicos de hoy Familias Multiproblemáticas Jóvenes invisibles Tribus urbanas Daños Orgánicos cerebrales y secuelas del síndrome prefrontal 4 A Apatía Ataxia Amimia Anhedonia

Familia: Distintas posibilidades en la Clínica de las Adicciones y la vida Familiar A. Lugar de enloquecimiento. B. La patología de un paciente como motivo de transacción y soborno en la vida familiar. Lugar ausente y buscado equivocadamente en organizaciones clánicas y diversas tribus de la urbe actual. Espacio para un crecimiento. Espacio de una autonomía imposible.

Puntos nodales de la familia del adicto Esquema de Marcos Berstein Analítico Sistémico Hijo abandonado Falta de límites (generacionales y sociales) Modelo adictivo Pacto criminoso Crisis en la autonomización Adolescente Tabú del incesto Duelos no elaborados Secretos familiares Mala Alianza marital Interacción simbiótica madre-hijo Coalición intergeneracional Progenitor sobre-involucrado Progenitor periférico Falta de fronteras generacionales Incongruencia jerárquica Dobles mensajes Ciclo vital en crisis

Hecho epidemiológico masivo Niño o Púber de 11 a 12 años comienza con abuso de Alcohol y/o Marihuana

Kaplan y Sadock – Manual de bolsillo de psicología clínica Discapacidad: Abuso de Sustancia Discapacidad 60 a 70% de los pacientes sufren otras enfermedades

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 Las drogas de abuso pueden producir adicción afectando las vías de motivación y el placer en el cerebro Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 Neurotransmisión de Dopamina 1100 Anfetamina 1000 900 800 700 600 % de secreción basal 500 400 Corteza frontal 300 200 100 1 2 3 4 5 hr Tiempo después de anfetamina Alimento 200 VTA/SN 150 % de secreción basal 100 Caja 50 vacía Alimentación Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 60 120 180 Tiempo (min) Di Chiara et al.

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

Conceptos Claves del consumo de drogas en la pubertad Alteración del sistema de recompensa Cambios motivacionales que dirigen la toma de decisiones equivocadas desde la inmediatez (omnipotencia), rompiendo las nociones del coeficiente de adversidad (sentido de realidad). Surgen “marcadores somáticos” (Damasio 2002), específicos ligados al placer del consumo de drogas que generan una evaluación emocional de la realidad que lleva a permanentes decisiones equivocadas

La estimulación desde la pubertad del sistema de recompensa cerebral por consumo de drogas, altera la toma de decisiones, ponderando la recompensa inmediata ignorando las consecuencias futuras Corteza Orbito frontal (COF) Amígdala Núcleo Acumbens (NAC) Área Tegmental Ventral (ATV) Las alteraciones originadas por el uso de drogas sobre las emociones funcionan como un marcador somático del placer (Damasio 2002), que dirige las decisiones de una manera equivocada

Cuando aparecen las drogas en la pubertad las alteraciones motivacionales del síndrome higiénico – dietético – tóxico (J. Aizpiri), cambian los parámetros de la salud en esta etapa de la vida: Cambios en el sueño (alteración de los ritmos circadianos) Sedentarismo (reducción del desarrollo músculo esquelético y de la oxigenación cerebral) Afectos (alexitimia provocada por cambios de los umbrales neuronales y de lazos sociales invalidantes) Descenso del Aprendizaje (por efecto tóxico sobre sistemas motivacionales en un cerebro en desarrollo) Alimentación “Chatarra” que debilita todos los sistemas orgánicos y psicológicos Aumentan todo los sistemas de envejecimiento celular y del organismo Agotamiento cerebral = depresión y ansiedad post traumática al consumo de tóxicos

Prepsicosis incipientes Caída de ordenamiento Simbólico Familiar Crisis de Amparo Crisis de la función paterna liberadora Búsqueda de “Padres Padrone” Sociales Traumatización Crónica Stress crónico Disociaciones infantiles y puberles Prepsicosis incipientes + Droga

Igual que neurosis de guerra los barrios violentos de hoy Familias Paralelas este hecho epidemiológico Igual que neurosis de guerra los barrios violentos de hoy Desligadas Traumáticos (Stress Crónicos / Violencia / Duelos Tempranos) .Multiproblemáticas Inexistente

JOVEN INVISIBLE ES UN FENÓMENO MASIVO NO ESTÁ SOCIALIZADO en instituciones • Familia • Escuela • Instituciones Culturales • Grupo de Pares Positivo. • Trabajo FUERA DEL MUNDO ESCOLAR Y LABORAL FAMILIAS DESMEMBRADAS PANDILLA: Grupo de Pares Negativo APROBACIÓN DE TERRITORIOS Y ESPACIOS PÚBLICOS La calle Referencia Territorial La “tumba”

Se instala un continente Masivo de jóvenes Crónicos Su vida depende del Craving (anhelo por consumir para huir de la angustia) Alteración permanente del Sistema de recompensa Cerebral y del Placer ligada a la compulsión y al thanatos

Disfunción Corteza Prefrontal Pérdida del sentido de responsabilidad social Distraibilidad (poca capacidad de concentración, abstracción y de atención) Falta de perseverancia Problemas en el control de los impulsos Hiperactividad Falta de organizacion y planificacion Indecisión Falta de criterio No aprende de los errores ni de la experiencia Problemas de memoria reciente Ansiedad social ante situaciones competitivas Percepciones distorsionadas Anhedonia En algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.

SINDROMES DISEJECUTIVOS Y LOBULOS FRONTALES LOBULO FRONTAL .distingue al ser humano de los simios y es la porción más compleja y de desarrollo más reciente del sistema nervioso central (Autor: Luria - Síndromes del Lóbulo Frontal .1969) EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: “las relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle , prueba evidente de su implicación en el comportamiento..” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour. 2003 .Revista Nature). LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de conexiones con la totalidad de las áreas corticales –subcorticales y limbicas , procesa toda clase de sucesos internos y externos (Millar – Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio –The frontal lobes 1993)

NOCION ACTUALIZADA DE LO TRAUMATICO Y DEL DESAMPARO LIGADO ESTO INTIMAMENTE A LA DISOCIACION Y AL SUJETO – SUJETADO A LA COMPULSION. Acción crónica de desamparo, violencia y situaciones traumáticas (abuso sexual, violencia doméstica): fomento continuo de la disociación de la conciencia .La traumatización temprana, intensa y crónica es predictora de DISOCIACION. Una nueva forma de neurosis de guerra y de stress post-traumático: comunidades en estado de catástrofe, comunidades y barrios violentos. Situaciones sociales en donde la tortura y la amenaza forma parte de la vida cotidiana.

Traumas neurotóxicos cotidianos en situaciones evolutivas biológicas y psicológicas de desamparo e inmadurez( por ej. cerebro frontal todavía no mielinizado en la pubertad sometido a efectos cotidianos neurotóxicos). Transmisión transgeneracional del trauma : la vida como legado traumático y como legado de traumas. Consecuencias : MONTO EXCESIVO DE EXCITACIÓN CON INCAPACIDAD DE ELABORACION SIMBOLICA-L as salidas posibles : descarga como abreacción y la elaboración simbólica son imposibles en medios derivados de un marco simbólico.

Complejidad TODO PROBLEMA DE DROGAS Está contextualizado Está unido a otros Es transversal y específico Es eco-organizacional

Globalidad Las Enfermedades hoy tienden a ser masivas No responde solo a patologías Individuales Se transmiten por “virosis Miméticas” ante el vacío Identificatorio y la crisis de Identidad Individual Surgen de Representaciones Sociales altamente prestigiadas por la cultura publicitaria y los medios de Identificación – Comunicación Social que origina un cautiverio de la subjetividad y la objetalización del Sujeto Hay un proceso de Hipnotización Social.

Sociedades Abiertas y sus Peligros Dilución de la identidad Pérdida de una genealogía familiar Perdida o inexistencia de intimidades y encuentros Patologías de Estar: Ausencias Patologías de los Vínculos: Inermidad y agrupamiento en tribus urbanas

Incertidumbre y acción preventivo Asistencial Patologías de hoy Intemperie social Intemperie de valores Cambio de la lugar de la ley – huidas prestigiadas Desvinculación afectiva Crisis de la noción de la esperanza Promoción de liderazgo Promover Proyectos pequeños y en red (masas críticas) con organización de la comunidad

Casas de vida La Comunidad terapéutica: “Como de ser nadie llegar a ser alguien a través de algunos” (Orden simbólico - vivencial)

EL GRAN TEMA DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS DE HOY ES: COMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA NARRATIVA COMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA HISTORIA COMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN CIRCUITO ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA COMUNITARIA . COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION – ACTO – COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE SIMBOLIZACION. COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS DEL TRAUMA( Terapeutas por ejemplo).

TRES MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO ADMISION A UN PROCESO SIMBOLICO EN DONDE ADEMAS SE DA EL FENOMENO DE LA DESINTOXICACION UNIDO ESTO A UNA NUEVA ALFABETIZACION EMOCIONAL Y SIMBOLICA DE SU VIDA. La FAMILIA TAMBIEN VIVE ESTE DUELO. ANALISIS DE LA NOVELA FAMILIAR Y DE LOS LUGARES SACRIFICIALES Y PROPICIATORIOS .RIESGOS DE RECAIDAS COMPULSIVAS. VICISITUDES DEL CRAVING EN DERREDOR DEL PROYECTO DE INSERCION SOCIAL.

Características del paciente dual en la relación terapéutica Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes.

ACTITUDES DE LOS PACIENTES CON DOBLE PATOLOGIA FRENTE AL TRATAMIENTO DE LA TOXICOMANIA Motivación baja y variable No aceptan plenamente la abstinencia como objetivo terapéutico Compromiso frágil con el tratamiento Interrupciones frecuentes Alianzas negativas con otros residentes Alianzas negativas con parejas codependientes Familias multiproblemáticas Estudio permanente de los sistemas humanos que activan su sistema de recompensa

Momentos críticos de una terapia Deshacer alianzas perversas, y proponer un frente único con los padres. Situar las intervenciones en relación al ciclo vital de una familia. Modificar el modelo comunicativo: No facilitar la victimización, Deshacer la contradicción entre lenguaje y actitudes No utilizar el consumo como un arma contra el otro familiar. Ayudarlos a asumir la responsabilidad del hijo. Trabajar con los padres para puntualizar las diferencias entre los subsistemas parental y filial. Trabajar con los padres con modelos psicoeducacionales y de educación terapéutica: Información y formación sobre la enfermedad familiar

TRATAMIENTOS PACIENTE CON DOBLE DIAGNOSTICO Y DAÑOS PSICOORGANICOS EQUIPO INTEGRADO: “CASE MANAGEMENT” PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PSICOTERAPIA FAMILIAR PSIQUIATRA ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO / PADRINO COMUNITARIO SUPERVISOR EXTERNO CONSERJERIA

Componentes del tratamiento de abuso de drogas Una variedad de servicios auxiliares son claves para la transición exitosa hacia la comunidad Servicios de estancias infantiles Servicios vocacionales Servicios familiares Proceso/evaluación de ingesta Desintoxicación Servicios de salud mental Servicios de alojamiento/ transporte Asesoría y terapia de la conducta Monitoreo de abuso de sustancias Plan de tratamiento Manejo de caso y clínico Farmacoterapia Servicios médicos Servicios financieros Atención continua Grupos de apoyo y autoayuda Servicios educativos Servicios legales Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 Servicios de VIH/SIDA NIDA Principios de tratamiento de la adicción a drogas : una guía basada en investigación (2000)

ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICA CON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO: CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA * REHABILITAR LA LEY DEL PADRE AUTONOMIZACION DEL ACTING-OUT Y EL MASOQUISMO FORMALIZAR UN CONTRATO CON EL PACIENTE BASE DE UNA PRIMERA CONCESION QUE DEBE HACER PARA RECUPERARSE

* GENERAR UN SISTEMA TERAPEUTICO ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICA CON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO: CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA * GENERAR UN SISTEMA TERAPEUTICO UN TERAPEUTA SOLO NO PUEDE ENFRENTAR LAS DISCONTINUIDADES CINETICAS Y EMOCIONALES DEL ADICTO ESPACIO SIMBOLICO CALIDO Y ELABORATIVO DE SITUACIONES TRAUMATICAS: DUELOS, ABANDONOS, DELITOS

“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” El equipo es la base de la comunidad terapéutica Terapia grupal de autoayuda Paciente parte activa del tratamiento Trabajo permanente de la cotidianeidad Participación de todos los miembros de la organización Visión compartida de todos los miembros La calidad del tratamiento lo produce el personal Terapia a través del medio La institución como una totalidad Capacidad de negociar con la jerarquía (1)

“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” Practica de trabajo en grupos grandes Cultura que enfrente a experiencias traumáticas Holding (Apego) Rituales que fomentan la experiencia de integración Atmósfera de espistemofilia y afecto Cultura organizacional < Medicación < Fugas Abortar rápidamente incidentes graves (2)

“CRISIS de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” a) Patología de los liderazgos en la organización b) Burn Out de los integrantes c) La delegación d) Escasa profesionalización e) No existen supervisiones y auditorias f) Grupos homeostáticos (no se permite la aparición de las crisis) g) Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas h) Sufrimiento escondido i) Beneficios del consumo