INFECCION URINARIA QUE DEBEMOS CONOCER? Dr ROGER RAMÍREZ PEREIRA MEDICINA INTERNA NEFROLOGÍA

INFECCION URINARIA EPIDEMIOLOGÍA Mujeres: 11-12% reportan un episodio al año y mas de la ½ del total un episodio en su tiempo de vida, en “EEUU es responsable de 8.6 millones de visitas de 18 a 75 años con $ 1.6 billones en costo”Ann Epidem 2000;10:509-15 Infección Bacteriana mas frecuente

INFECCION URINARIA DEFINICIÓN - PRESENTACIÓN CLÍNICA: PIELONEFRITIS: Parénquima, Cálices y Pelvis Renal Fiebre- escalofríos Dolor en flanco-Lumbar, Disuria?, Polaquiuria? Malestar general, Nauseas, Vómitos Piuria Reactantes de fase aguda elevados: PCR-VSG-Citoquinas-Fib- Procalcitonina-Ig A.

INFECCION DE VIAS URINARIAS CISTITIS: Vejiga Disuria-Polaquiuria Dolor suprapubico. Piuria Interleuquinas 6 y8. BACTERIURIA ASINTOMATICA: No síntomas.

INFECCION DE VIAS URINARIAS DEFINICIÓN NO COMPLICADA COMPLICADA

INFECCION DE VIAS URINARIAS QUE DEFINEN ESTOS TERMINOS? COMPLICADA: “Está asociada con una condición que incrementa el riesgo de haber adquirido la infección o que esa condición predisponga a fallas o fracasos al tratamiento”

INFECCION DE VIAS URINARIAS CUALES SON ESOS FACTORES? SEXO: MASCULINO EDAD: Tempranas o Avanzadas ANORMALIDADES FUNCIONALES O ANATOMICAS DE LA VIA URINARIA: Reflujo vesico ureteral, Obstrucciones, Vejiga Neurogenica TRANSTORNOS INMUNOLOGICOS: Imunosupresión, Diabetes, Embarazo, otras Enfermedades sistemicas PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DE LA VIA URINARIA PATOLOGÍA RENAL: IRC, Trasplante Renal, Enfermedad quistica MEDICAMENTOS: Abuso analgesicos, reciente uso de antibioticos. COMPORTAMIENTO: Síntomas >7 días

INFECCION URINARIA ANORMALIDADES FUNCIONALES SON CAUSA DE RECURRENCIA? NIÑAS: “Micción poco frecuente. Poca injesta de liquidos Retención funcional de excrementos o disfunción en su evacuación. Pobre higiene genital o malos hábitos pero en combinación con otra anormalidad. JNEPHROL 2003;16:133-138

INFECCION URINARIA NO COMPLICADA: FACTORES ASOCIADOS EN MUJERES: CISTITIS AGUDA EPISODIO PREVIO FRECUENTE O RECIENTE ACTIVIDAD SEXUAL USO DE ESPERMICIDAS-TAMPON EDAD-DISCAPACIDAD DEFICIT ESTROGENICO DIABETES

INFECCION URINARIA PATOGENESIS: ETIOLOGÍA: 100.000 bact/ml. Gram (-) E. Coli: 80% S.saprophyticus: 10-30%. Otras enterobacterias: Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter y Pseudomona sp y Otros Gram (+) S Aureus.

INFECCION URINARIA PATOGENESIS Factores de defensa: Flujo urinario - Rcs análogos atrapan fimbrias de Bacts-Moléculas bactericidas en orina y mucosa. Bacterias inducen: Estimulación de células epit: IL 6- IL8- recluta PMN-30% invade mucosa-Virulencia (Fimbria P y tipo 1, LPS, hemolisina)-Bacteremia.

INFECCION URINARIA FACTORES DE VIRULENCIA PARA E.coli FIMBRIAE: P Y 1 LIPOPOLYSACARIDO POLYSACARIDO CAPSULAR HEMOLISINA AEROBACTINA- ADHESINAS ESTRUCTURA DE LA POBLACIÓN E. Coli CLONE- BAJA EXPRESION CXCR1 y Rc IL 8

INFECCION URINARIA DIAGNÓSTICO CLINICA CISTITIS: 50% probabilidad si tiene Disuria, frecuencia urinaria y hematuria macroscópica, sin flujo vaginal ni irritación hasta el 90% JAMA 2002; 287:2701-10 PIELONEFRITIS: Dolor Lumbar 100% y fiebre 98% y malestar general 81% Nephrology Institute-Turin-Italy

INFECCION URINARIA PARACLINICOS Parcial de Orina Urocultivo Hemograma Imágenes

INFECCION URINARIA PARCIAL DE ORINA PIURIA: S: 95% E:75% BACTERIAS: S:40-70% E: 85-95% TIRA: Nitritos (+) o Estereasa de Leucocitos (+) S: 75% E:82%

CUANDO SOLICITAMOS EL UROCULTIVO? INFECCION URINARIA CUANDO SOLICITAMOS EL UROCULTIVO? Clinica con “tira” negativa, S:50% E:alta 100000 UFC vs 1000 UFC? Recurrencia a la 2a-4a sem de terminar tratamiento Factores de base Sospecha de resistencia o germen inusual No respuesta a tratamiento inicial?

INFECCION URINARIA IMÁGENES ULTRASONOGRAFIA: Adultos S: 50% E: 70% Niños: S 11-40% Dopler color 38-63% Areas hipoecoicas o hipercoicas con o sin pérdida de la diferenciación cortico-medular Nuevas Técnicas: Dopler de poder, Imágen Armonica de tejido, Imágen Armonica con Inversión de pulso y con contraste

INFECCION URINARIA IMÁGENES TAC Contraste: Colecciones, Masas UroTAC o Multicorte: Obstrucción

INFECCION URINARIA IMÁGENES RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA En Hipersensibilidad al contraste En IRC En niños Dinamico S: 91% E: 93%

INFECCION URINARIA MEDICINA NUCLEAR Anormalidades focales TC99 DMSA Altamente sensible, poco específico vs Infarto, quiste o tumores Poco uso en adultos

QUE IMAGEN DE APOYO SOLICITAR? INFECCION URINARIA QUE IMAGEN DE APOYO SOLICITAR? NIÑOS: Gamagrafía Renal Tc 99 DMSA vs RNM vs Eco? Cistouretrografía miccional contrastada? ADULTOS: Su uso de rutina no “está claramente definida” Factores de base o Complicación Ecog TAC RNM Tc99 DMSA?-Ga

INFECCION URINARIA COMO ENFOCARIAMOS EL MANEJO? CLASIFICACIÓN: Complicada o no Complicada? QUE TIEMPO DETERMINARÍAMOS PARA EL MISMO?

INFECCION URINARIA EEUU: E coli con Resistencia 20% a TMP/SMX JAMA 1999; 218:736-8 Generalmente asociada a otros:Ampicilina, Cefalotina y Tetraciclina Resistencia a multidrogas a través de un plasmido unico. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:1402-6 Europa,Israel y Bangladesh preval 30-50%

INFECCION URINARIA TRATAMIENTO: NO COMPL:3-7 dias RESISTENCIA: >Amox-TMP/SMX (20%) < Nitrof- Fosfom-PivMecillinam-Quinolonas 1ª LINEA: Nitrof-TMP/SMX-Fosfom-Pivmecil (Efic 93%) 2ª LINEA: Quinolona-B Lactamico (Eficacia 85-95%)

INFECCION URINARIA TRATAMIENTO: DOSIS: Nitrofurantoina: 100 mg c/12 hs TMP/SMX: 160/800 mg c/12 hs Fosfomicina: 3 grs unica dosis Pivmecilina: 400 mg c/12 hs Ciprofloxacina: 500 mg c/12 hs Levofloxacina: 750 mg/dia Amox/Clav-Cefaclor-Cefdinir

INFECCION URINARIA HAY CONDICIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO? SEXO? EMBARAZO? ENFERMEDAD DE BASE? SONDA A PERMANENCIA? GERMEN DE COMUNIDAD O INTRAHOSPITALARIO?

CUANDO USARIAMOS MONOTERAPIA Y CUANDO TERAPIA DUAL O BICONJUGADO? INFECCION URINARIA CUANDO USARIAMOS MONOTERAPIA Y CUANDO TERAPIA DUAL O BICONJUGADO? INMUNOSUPRIMIDOS POR ENFERMEDAD? POR MEDICAMENTOS: ONCOLOGICOS, TRASPLANTE RENAL? EN COMPLICACIONES: ABCESO?

INFECCION URINARIA CAUSAS DE NO RESOLUCIÓN DE LA IVU RESISTENCIA AL TTO EMPIRICO ESCOGIDO GERMEN RESISTENTE DE ENTRADA INFECCIÓN POR DOS GERMENES CON SENSIBILIDAD DIFERENTE RAPIDA REINFECCIÓN POR GERMEN RESISTENTE NECROSIS PAPILAR POR AINES UROLITIASIS GIGANTE CORALIFORME PROSTATITIS CRONICA COLECCIONES – FISTULA ENTERO VESICAL-QUISTES-RIÑONES ESPONJOSOS

INFECCION URINARIA CUANDO ESTARÍA INDICADO EL USO DE PROFILAXIS PRIMARIA O SECUNDARIA? NIÑOS? ADULTOS: OBSTRUCCIÓN, INMUNOSUPRIMIDO, INVADIDO? MUJERES? ASINTOMATICAS? EMBARAZADAS? RECURRENCIA? POSTCOITO?

INFECCION URINARIA PROFILAXIS 2ª: Postcoital: Recurrencia: Nitrofurantoina 50-100 mg TMP/SMX: 80/400 mg Cefalexina 250 mgr Recurrencia: Igual: Nitrofur-Cefalax TMP/SMX: 40/200 mg 3 veces/sem Fosfomicina 3gr c/10 días

INFECCION URINARIA COMO SE HARÍA EL SEGUIMIENTO? CUANDO? CLINICO? PARCIAL DE ORINA? CULTIVO? IMÁGENES? CUANDO?

INFECCION URINARIA COMPLICACIONES: QUE CONDUCTA TOMARIAMOS ANTE LAS MISMAS?

INFECCION URINARIA COMPLICACIONES ABCESO CORTICAL (CARBUNCO) 90% S aureus ABCESO CORTICOMEDULAR E coli, Klebsiella, Proteus Nefritis Aguda Bacteriana Focal, Multifocal, Enfisematosa, Xanthogranulomatosa ABCESO PERINEFRITICO Pseudomona sp, Serratia, Citrobacter e idem, Hongos y Mycobacterias QUISTES SIMPLE VS MULTIQ INFECTADOS

INFECCION URINARIA FACTORES QUE SUGIEREN SEVERA O POTENCIALMENTE SEVERA IVU SEXO MASCULINO EDAD >60 AÑOS FIEBRE- SEPSIS IVU >7 DIAS HEMATURIA MACROSCOPICA UROLITIASIS EXPOSICIÓN PREVIA A ANTIBIOTICOS HOSPITALIZACIÓN RECIENTE CATETRIZACIÓN O INSTRUMENTACIÓN DEL TRACTO URINARIO EMBARAZO, DIABETES E INMUNOSUPRESIÓN INFECCIÓN POR GERMEN RESISTENTE

INFECCION URINARIA QUE PODEMOS HACER PARA PREVENIR? ESTROGENOS EXOGENOS VS ORAL EN MUJERES? EDUCACIÓN? EVITAR PROCEDIMIENTOS INVASIVOS BIOSEGURIDAD

INFECCION URINARIA ESTRATEGIAS DE PREVENCION Regular frecuencia de relaciones sexuales Cambio de espermicida a otro metodo Aumento ingesta de liquidos Cambios de habitos Cranberry Estrogenos topicos Bloqueadores de adhesion: D-Mannose

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS