PAPEL DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA. Beatriz Amores Medicina Interna Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

CONCEPTOS: Insuficiencia cardiaca: una alteración anatómica o funcional del corazón para bombear sangre con una velocidad adecuada a las necesidades del metabolismo tisular. Múltiples clasificaciones: Aguda y crónica Derecha e izquierda. Alto o bajo gasto…

CONCEPTOS: Disfunción sistólica: alteración de la contractilidad con disminución del volumen sistólico y del gasto cardiaco. 893 art/75 rev Disfunción diastólica: disminución de la relajación y del llenado ventricular. 564 art./50rev. Heart Failure Mariell Jessup, N Engl J Med 2003;348:2007-18.

CONCEPTOS: Disfunción sistólica Corazón normal Disfunción diastólica

EPIDEMIOLOGÍA:

EPIDEMIOLOGÍA:

ETIOLOGIA: DISFUNCIÓN SISTÓLICA FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA: Cardiopatía isquémica FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA: Mal diagnóstico. Daño valvular primario: estenosis aórtica. Insuficiencia o estenosis mitral Estenosis tricuspídea. Disfunción sistólica transitoria, que se normaliza al medirla: Hipertensión severa Isquemia Taquicardia Miocardiopatía peripartum. Alcohol. Inotropos negativos Anemia, tirotoxicosis, shunts. Disfunción diastólica

ETIOLOGIA: DISFUNCIÓN DIASTÓLICA: Disminución de la relajación: Edad, Isquemia Miocardiopatía hipertrófica Disminución de la elasticidad /aumento de la rigidez: Hipertrofia Fibrosis miocárdica Alteración de la composición del colágeno. Miocardiopatía restrictiva. Restrictiva: Amiloidosis. Hemocromatosis Sarcoidosis Fibroelastosis endomiocárdica. Pericarditis constrictiva/taponamiento. Idiopática.

FACTORES PREDISPONENTES: Mayores Mujeres Hipertensos Diabetes Daño arterial coronario F.Auricular Insuf. Renal Anemia FE ESTUDIO OLMSTED: cl. Mayo 1987-2001 6076 pac. ESTUDIO ONTARIO: 103 hosp. 1999-2001. 2802 pac.

FISIOPATOLOGÍA:

CLÍNICA: SISTOLICA DIASTOLICA DISNEA SI EDEMAS ACTIV. NEUROHORM. CAPACIDAD DE EJERCICIO DISMINUIDA

CLÍNICA:

DIAGNÓSTICO: De exclusión. AHA: clínica de IC +FE >50%+ ausencia de daño valvular o pericárdico severo Presencia de clínica de IC +FE normal+ alteración en: Relajación Llenado Distensibilidad Rigidez. Clasificación de Vasan y Levy

DIAGNÓSTICO: POSIBLE PROBABLE DEFINITIVA

DIAGNÓSTICO: Alteración en ecocardiograma: Resonancia cardiaca PET Flujo transmitral Presión en aurícula izquierda. Indice E/A. Resonancia cardiaca PET

PRONÓSTICO: Complicaciones: Complicaciones al alta: flutter, hipotensión, ataque, Shock cardiogénico, angina inestable/IAM I. Renal Necesidad de IOT/VMNI Paso a UCI Inclusión lista Tx Complicaciones al alta: Mortalidad a 30 días, al año. Reingresos por Ic a l mes, al año

PRONÓSTICO:

FASES Y TRATAMIENTO Heart Failure Mariell Jessup, N Engl J Med 2003;348:2007-18.

TRATAMIENTO: 1. Disminuir la congestión: Disminuir la sal a <2g/día Diuréticos iECAs ARA 2. Mantener la contracción auricular y prevenir la taquicardia: Beta-bloqueantes. Antagonsitas del calcio Cardioversión de la FA. Ablación del nodo con MCP.

TRATAMIENTO: 3. Tratar y prevenir la isquemia miocárdica: Nitratos. Beta-bloqueantes. Antgonistas del calcio. Cirugía coronaria o intervención percutánea. 4. Controlar la hipertensión arterial. 5. Promover la regresión de la hipertrofia y de la fibrosis: iECA ARA Espironolactona.

FISIOPATOLOGÍA:

↓disponibilidad de ATP FISIOPATOLOGÍA: ↑ el calcio en citosol, ↓disponibilidad de ATP Harrison edición 18

CAMBIOS A.P.: Diferencias en las metaloproteinasas de la matriz Metaloproteinasa 1: mayor en sistólica Inhibidor de la metaloproteinasa1/metaloproteinasa 1: aumentado en IC sistólica. Fracción de volumen de colágeno: aumentada en la IC sistólica

CAMBIOS A.P.: Diámetro del cardiomiocito y la densidad de las fibrillas es mayor en la diastólica.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

ISQUEMIA-F.E. PRESERVADA: 210 pacientes totales. 56 con FE preservada. Seguimiento a 3 meses 38. Global disminuye la FE 8 progresan 3 alteraciones de la pared 5 con dilatación Isquemia Isquemia subendocárdica Limitaciones: no tiene en cuenta F previos, muestra.

ISQUEMIA-F.E. PRESERVADA: Los pacientes con FE>45% tiene mayor riesgo de ingresar por angina inestable, más si son mujeres, diabéticos o con antecedentes de IAM. Mecanismo patogénico: Isquemia sebendocárdica secundaria a HVI. Limitaciones del estudio: Poco uso de beta-bloqueo. Estudio DIG 1996

ISQUEMIA-F.E. PRESERVADA: systolic/mitral annular amplitude by long-axis M mode echo Mean regional myocardial sustained systolc velocity

ISQUEMIA-F.E. PRESERVADA: Escudero E Microcirculación coronaria: Anatomía, fisiología, fisiopatología; su implicancia en el estudio de la perfusión miocárdica con eco-contraste. N Engl J Med 356;8:831 Síndrome de tako-tsubo Angina microvascular Isquemia por estenosis aórtica. Enfermedades infiltrativas.

ISQUEMIA-F.E. PRESERVADA: ACETILCOLINA Imposibilidad del vaso sanguíneo de aumentar su diámetro en respuesta a un estímulo conocido, debido a un déficit de producción de sustancias vasodilatadoras. En ocasiones se produce además un efecto vasoconstrictor paradójico. Disminución de la tolerancia al ejercicio Disminución de la perfusión miocárdica. Modifica el remodelado ventricular izquierdo. Aumentan la presión sistólica aórtica. Disminuyen la presión diastólica. Aumenta la postcarga de VI, la P telesistólica y trabajo miocárdico. NITROPRUSIATO

FISIOPATOLOGÍA: