Telemedicina Caso Práctico II Buenas tardes, soy el doctor Jose Mª Verdú, trabajo como médico asistencial en le CAP Sant Marti, colboro con el Dr Comin en el ensayo de telemedicina y soy referente médico de At primaria del programa de IC sap litoral H del Mar. Para mi es un autentico placer acudir nuevamnete como ponente de estas jornadas. Empezaremos el taller con unos brevísimos casos clinicos José María Verdú Rotellar Médico de Familia CAP Sant Martí Doctor en Medicina Profesor Asociado UAB Referente de Atención Primaria Programa de IC ( SAP Litoral / H del MAR)

PROTOCOLO DE INVESTIGACIóN CLINICA EN INSUFICIENCIA CARDIACA PROYECTO ICOR TELEMONITORIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y DISMINUCIÓN DEL NÚMERO DE DESCOMPENSACIONES QUE PRECISAN TRATAMIENTO PARENTERAL

Evaluación de Resultados Tasa (Re)-Admisión 1er Año “Usual care” 50% UIC CCEE Enf IC Tiempo Parcial 2000 (RCT) 36% H Dia Enf IC Full Time Camas Agudos 2003 28% Equipo Multidisciplinar2004 20% Coordinación Enf IC Intrahospital 2005 Coordinación AP 2005-2006 14-10% Efecto “dosis dependiente” 3

NUESTRO PROYECTO 2008: Acuerdo con telefónica (Hardware/Software) 2010: Prueba piloto 2010: Ensayo clínico Valoración eficacia Comparación Control UIC / Control Telemedicina 2013: Finalización del proyecto (listo para implementación) 20 – 30 Pacientes IC controlada Duración: 2 meses Solucionar posibles incidencias

Dispositivo ó MediaCenter : Dispositivo ó MediaCenter (+ cámara y micro/altavoz) Báscula Tensiómetro

POTENCIACION DEL AUTOCUIDADO

ENTORNO HOSPITALARIO

Codificación por colores

MINI FICHA

TRATAMIENTO

TELEBIOMETRIA

TELE BIOMETRIA

IR AL CIRCUITO DE ORIGEN O TITULACION DE BETABLOQUEANTES SI PRECISA PROTOCOLO DE BIOMEDIDAS FRECUENCIA CARDIACA TAS < 40 o > 120 40-50 por min OTROS OTROS >200 O < 80 COMENTAR MEDICO DECISION SEGÚN Y CRITERIO ESCALA FRENADORES DE COMENTAR MEDICO DECISION Y CRITERIO SEGÚN REVISAR LA ÚLTIMA ANALITICA TITULACION β BLOQUEANTES DE VASODILATADORES Y SEGÚN PROTOCOLOS ANORMAL NORMAL K ≥ 5.6? NO SI Aumento ≤ del 25% del basal COMENTAR MEDICO CREATININA ESTABLE NO SI K 5.6 A 5.9 K ≥ 6 DUPLICA SU VALOR BASAL? K ≥ 5.1-5.5 Repetir muestra, si ≥ 6.0 Hospital de dia URGENCIAS NO SI Stop Espironolactona, Hacer ECG IECA; ARA II intercambio iónico resinas de Iniciar BASAL ≥ 2.5? COMENTAR MEDICO DECISION SEGÚN Y CRITERIO NO SI NO SI TAS 150-200 ESPIRONOLACTONA STOP TAS 150-200 ACTUAL ≥2.5? VALOR ESPIRONOLACTONA STOP SI NO ESCALA DESCENSO IECA Y/O ARA II NO SI NO SI IECA O ARA II VASODILATADORES ESCALA DE K ≤ 3.4 IECA O ARA II MODIFICAR NO NO SI SI NO TAS 150-200 PROTOCOLO HIPOKALEMIA DE NO SI HIDRALAZINA Y EN ESCALA 2 PASOS NITRATOS 4 PASOS EN HIDRALAZINA Y ESCALA NITRATOS HIDRALAZINA Y EN ESCALA 1 PASO NITRATOS HIDRALAZINA Y EN ESCALA 2 PASOS NITRATOS FUNCION RENAL Y ELECTROLITOS EN 48 HORAS DEL VALOR BASAL? AUMENTO ≥ 50% TAS 150-200 2.5-3.0 ≥3.0 SI NO NO SI IECA Y/O ARA II DESCENSO ESCALA IECA Y/O ARA II STOP ESPIRONOLACTONA REDUCIR LA AL 50% TRATAMIENTO. IGUAL 1 PASO ESCALA HIDRALAZINA Y NITRATOS TAS 150-200 TAS 150-200 TAS 150-200 SI NO SI NO SI NO HIDRALAZINA Y EN ESCALA 2 PASOS NITRATOS HIDRALAZINA Y EN ESCALA 1 PASO NITRATOS HIDRALAZINA Y EN ESCALA 4 PASOS NITRATOS HIDRALAZINA Y EN ESCALA 2 PASOS NITRATOS 1 PASO EN ESCALA HIDRALAZINA Y NITRATOS TRATAMIENTO. IGUAL IR AL CIRCUITO DE ORIGEN O TITULACION DE BETABLOQUEANTES SI PRECISA 13

ESCALA DE DIURÉTICOS FUROSEMIDA ENDOVENOSA + HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg FUROSEMIDA ORAL EN AMPOLLA 250 mg + 25 mg HIDROCLOROTIAZIDA FUROSEMIDA ORAL 200 MG+ 25 MG HIDROCLOROTIAZIDA FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 160 mg FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 80 mg FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 40 mg FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 20 mg

TRAYECTORIA

TELEINTERVENCION MEDICA

Caso práctico Mujer 74 años Comorbilidad ( DM, IRC Moderada) Clase Funcional II de la NYHA Etiología isquémica FE 40% Tres ingresos último año Imposibilidad UIC ( problemas movilidad, dificultad permisos hija)

Programa de telemedicina. Estudio ICOR RANDOMIZACIÓN GRUPO CONTROL GRUPO INTERVENCIÓN - Seguimiento en Hospital de Día - Visitas presenciales - Instalación equipo informático - Visitas “virtuales”

Primer contacto Una vez firmado el consentimiento y randomizado, se acude a la planta de hospitalización a conocer al paciente si pertenece al grupo intervención. Recogida de datos: CAP al que pertenece Médico de AP Dirección del domicilio Teléfonos de contacto Cuidador principal Nivel estudios Nivel informático

Alta Test autocuidado 20 Tto alta. Carvedilol 6,25 cada 12 horas Hidralazina 25 cada 6 horas Nitrodur 5 un parche diario Furosemida 40 mg al día NPH 20UI nocturnas

Visita a la instalación Instalación del equipo y demostración Mediacenter Báscula Tensiómetro

Visita a la instalación II Videoconferencia de prueba Entrega manual instrucciones Test Autocuidado Test Minnesota Test conocimientos al alta Repaso del tratamiento Entrega de Guía alimentación y fármacos Recordatorio de: Régimen flexible de diuréticos Hábitos dietéticos saludables Control de líquidos Signos y síntomas de alarma Ejercicio

Si necesidad de atención urgente (analiticas,necesidad de prescripción inmediata) ¡¡CONTACTOTELEFÓNICO!!

Codificación por colores

Los problemas empiezan pronto!!!

IR AL CIRCUITO DE CRITERIO MEDICO HIDRALAZINA 100 mg CADA 6 HORAS + TAS 150-200 2.5-3.0 AUMENTO ≥ 50% DEL VALOR BASAL? CRITERIO MEDICO NO SI ESCALA DESCENSO IECA Y/O ARA II SI NO HIDRALAZINA 100 mg CADA 6 HORAS + NITROGLICERINA PARCHE 10 mg IGUAL TRATAMIENTO. 1 PASO EN ESCALA HIDRALAZINA Y NITRATOS REDUCIR LA ESPIRONOLACTONA AL 50% TAS 150-200 HIDRALAZINA 100 mg CADA 8 HORAS + NITROGLICERINA PARCHE 10 mg TAS 150-200 SI NO HIDRALAZINA 50 mg CADA 8 HORAS + NITROGLICERINA PARCHE 10 mg SI NO 2 PASOS EN ESCALA HIDRALAZINA Y NITRATOS 1 PASO EN ESCALA HIDRALAZINA Y NITRATOS HIDRALAZINA 25 mg CADA 8 HORAS+ NITROGLICERINA PARCHE 10 mg 1 PASO EN ESCALA HIDRALAZINA Y NITRATOS IGUAL TRATAMIENTO. SIN HIDRALAZINA + NITROGLICERINA PARCHE IR AL CIRCUITO DE 26

Reducción de Hidralazina a mitad de dosis Correcta toma de carvedilol

Los problemas continuan…

ESCALA DE DIURÉTICOS FUROSEMIDA ENDOVENOSA + HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg FUROSEMIDA ORAL EN AMPOLLA 250 mg + 25 mg HIDROCLOROTIAZIDA FUROSEMIDA ORAL 200 MG+ 25 MG HIDROCLOROTIAZIDA FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 160 mg FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 80 mg FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 40 mg FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 20 mg

Necesidad de llegar a escala máxima de la pauta Control analítico en CAP ( consulta por H compartida) Seis episodios de aumento de peso ( todos tratados oralmente)

VISITAS EDUCATIVAS Visita educativa 1 (semana 3) Aspectos generales sobre IC, signos alarma...

Visita educativa 2 (semana 6) Dieta hiposódica, control líquidos…

Visita educativa 3 (semana 10) Indicaciones de los fármacos

Visita conjunta 12 SEMANA Semana 10: Analitica Hospital. Deficit de Fe Semana 12: Termina titulación BB Semana 12: Test de autocuidado 12 Se informa a su MC del mal control DM

Visita educativa 4 (mes 4) Conocimientos adquiridos en las sesiones anteriores Test conocimientos

Visita educativa 5 (mes 5) Repaso de aspectos “flojos” detectados en la sesión anterior

Visita conjunta 6 MESES 5 MES Analitica Hospital. NO Deficit de Fe ECOCARDIO FE 57% Test de autocuidado 12 La paciente y su cuidadora utilizan la pauta flexible de diuréticos Buen control DM tras añadir su MC replalginida

Resumen Mejora del autocuidado y cumplimiento Conocimiento pauta flexible No ingresos, no urgencias Dosis óptima de tratamiento Coordinación con primaria Solo dos visitas presenciales (pruebas)

¡¡¡Muchas gracias!!!