Manejo Post-Operatorio de Cirugía Cardiovascular Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Universitario Austral Manejo Post-Operatorio de Cirugía Cardiovascular Bajo Gasto Cardíaco

IC o Bajo Débito Definición: disminución del débito cardíaco a niveles inadecuados para las necesidades metabólicas de organismo.

Signos Clínicos Taquicardia Cianosis y reticulado periférico. Extremidades frías con retardo del relleno capilar. Ausencia o disminución severa de pulsos periféricos. Oliguria o anuria, Hipotensión arterial con vasoconstricción periférica Congestión venosa pulmonar con edema de pulmón, Hepatomegalia, ascitis y derrame pleural. Hipertermia rectal con hipotermia periférica (diferencial > a 1ºC).

Etiología Alteración residual quirúrgica - Ej. CIV residual, estenosis de tractos de salida, etc. Alteración residual anatómica o intrínseca - Ej. Ventrículo hipoplásico o miocardiopático, vasoespasmos coronarios, arritmias, hipertensión pulmonar, etc. Inadecuada sedación o analgesia y aumento del consumo de Oxigeno.

Objetivos del Tratamiento Aumento del débito cardíaco. Disminución del metabolismo y consumo de oxígeno.

Tratamiento Mecánico: Farmacológico: ECMO. catecolaminas: aunque aumentan el consumo de oxígeno miocárdico. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Milrinona. Vasodilatadores vasculares – NPS. Diuréticos de asa. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (crónico).

Disfunción de ventrículo izquierdo Es menos frecuente que la disfunción ventricular derecha. Los factores que la precipitan son múltiples: hipertrofia del VI con disfunción sistólica o diastólica previa a la cirugía, hipotermia, ventriculotomía, isquemia-reperfusión post CEC, etc. Examen físico: Signos de BCO. En la Rx de tórax se observará cardiomegalia y congestión pulmonar. La eco cardiografía mostrará aumento de los volúmenes de fin de diástole y disminución de la fracción de acortamiento del VI. Tratamiento: mantener una presión adecuada de llenado ventricular izquierdo, aumentando la contractilidad o disminuyendo la poscarga. Vent. Mecánica – mejora disponibilidad de oxígeno.

Disfunción ventricular derecha Forma de falla ventricular más frecuentemente reconocida durante el PO.  Factores predisponentes: Hipertrofia y dilatación del VD previas a la cirugía, Ventriculotomía derecha con o sin colocación de parche transanular (Tetralogía de Fallot) Crisis de hipertensión pulmonar (defectos con shunt de izquierda-derecha). Examen clínico: Signos de BCO Hepatomegalia ingurgitación yugular edemas. PVC >12 mmHg. Eco cardiografía doppler: disminución del acortamiento sistólico, aumento de los volúmenes de fin de diástole e hipertensión pulmonar.

Disfunción Ventricular Derecha Tratamiento No farmacológico: La PIM y la PEEP deben ser bajas para evitar una disminución de la precarga del VD (el retorno venoso a la AD) y un aumento de las RVP respectivamente. Diferir el cierre de la esternotomía. ECMO (más efectivo que en pacientes con falla de VI) Tratamiento Farmacológico: Aumentar la precarga, (pueden ser necesarias PVC entre 12-16 mmHg) o disminuir las RVP. El aumento de la contractilidad con inotrópicos es menos exitoso que en la disfunción del VI. El soporte inotrópico tendrá como objetivo aumentar el flujo coronario al VD. Se buscarán presiones sistólicas elevadas para mejorar la disponibilidad de oxígeno. Inotrópico de elección: dopamina. Si la respuesta es baja: adrenalina a bajas dosis. Levosimendan??????? En HTP, agregar Milrinona. Esternotomía Diferida: Esto permitirá al VD aumentar su volumen de fin de diástole sin un aumento desproporcionado  de la presión de fin de diástole. Esta maniobra además, disminuye el efecto negativo de la ventilación mecánica sobre el retorno venoso al corazón derecho.

FIN