Fracaso hemostasia endoscópica ¿ y ahora qué ? Dr. John Bohle Dr. Allan Sharp

Problema El 80 - 85% del sangrado por úlcera péptica se detiene en forma espontánea. Más del 95% del sangrado por úlcera puede ser controlado por vía endoscópica. El 1.5 – 2 % continua sangrando y debe ser resuelto por cirugía Entre un 15 – 20% de las úlceras recurren en el sangrado y entre un 5 a 10 % requieren cirugía de urgencia.

Objetivos Definir y crear consenso con respecto al fracaso de la terapia endoscópica en hemorragia digestiva alta no variceal. Algoritmo de manejo.

Fracaso de terapia endoscópica No conseguir hemostasia Fallo de un segundo intento endoscopico (segunda recurrencia) Inestabilidad hemodinamica a pesar de haber conseguido hemostasia endoscopica en lesiones de alto riesgo

Lesiones de alto riesgo Úlcera gástrica en curvatura menor. Úlcera duodenal de pared posterior. Úlcera grande > 1 cm. Forrest Ia, Ib, IIa.

Situaciones especiales Dielafoy Hernia Hiatal con úlceras de Cameron GIST Cáncer Fístula aorto-entérica (aorto-esofágica)

Indicaciones Quirúrgicas FALLA DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA Inestabilidad hemodinámica a pesar de transfusión. Hemorragia recurrente posterior a la estabilización inicial (hasta dos intentos endoscópicos) Sangrado persistente que requiere mas de 3 transfusiones /día

Indicaciones Quirúrgicas A considerar Relativas Grupo sanguíneo difícil de conseguir. Rechazo de transfusión. Shock como presentación inicial. Edad avanzada. Presencia de comorbilidades. Úlcera gástrica crónica. Cáncer gástrico conocido.

Schoenberg MH et al. Langenbecks Arch Surg. (2001)

Sangrado Postoperatorio Anastomosis intestinales. Habitualmente autolimitadas. Precoces en el postoperatorio lo que limitaría la alternativa endoscópica. Relativamente segura después del cuarto día postop.

Bendtsen F, Krag A, Moller S. Treatment of acute variceal bleeding. Protesis esófagica ?? Bendtsen F, Krag A, Moller S. Treatment of acute variceal bleeding. Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):328-36

Enfrentamiento Quirúrgico Principios quirúrgicos: Identificar el sitio de sangrado. Detener la hemorragia. Estabilizar al paciente Evitar la recurrencia.

Úlcera Gástrica Resección Úlcera Duodenal Hemostasia

Alternativas Técnicas Gastrotomía longitudinal, resección, rafia Duodenotomía, sutura Ligadura arteria gastroduodenal Gastrectomía subtotal y reconstitución. Gastrectomía Total