PROPOPUESTA DE UN CONSENSO CUBANO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C

HEPATITIS CRÓNICA C GRAVE PROBLEMA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DE PERSONAS PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA PRIMERA CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA PRIMERA CAUSA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR PRIMERA CAUSA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD EDAD SEXO FACTORES ETNICOS COINFECCIÓN CON OTROS VIRUS ENFERMEDADES ASOCIADAS - AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO - ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA - DIABETES MELLITUS TIPO II - OBESIDAD INFLUENCIA GENÉTICA ALCOHOLISMO VÍA DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC ENSAYOS SEROLÓGICOS - PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTI VHC (ELISA) ALTA ESPECIFICIDAD (99%) FALSOS POSITIVOS POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA FALSOS NEGATIVOS PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS - RIBA . TENDENCIA A DESAPARECER

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC ENSAYOS MOLECULARES CUALITATIVA CUANTITATIVA DETECCIÓN RNA-VHC PCR ENSAYOS CUALITATIVOS ENSAYOS CUANTITATIVOS LIMITE INF. DE DETECCIÓN 50 UI / ML LIMITE INF. DE DETECCIÓN 10 - 50 UI / ML PCR EN TIEMPO REAL

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC ENSAYOS PARA GENOTIPAGE 6 GENOTIPOS 1B MAS FRECUENTE EN CUBA PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA DETERMINAN LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC INFECCIÓN AGUDA RNA -VHC 2da. SEMANA DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN 8-12 SEM. DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN ANTI HVC

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC DIFERENCIACIÓN ENTRE FORMA AGUDA Y CRÓNICA ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN - GENERALMENTE FORMA INADVERTIDA AGUDA POCA EXPRESIVIDAD CLÍNICA SE PRESENTA COMO EL DIAG. DE ALT ELEVADA O HALLAZGO DE ANTI VHC CRÓNICA

INTERPRETACIÓN DE LOS ENSAYOS DE VHC ANTI VHC RNA-VHC INTERPRETACIÓN POSITIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICA DEPENDIENDO DEL CONTEXTO CLÍNICO POSITIVO NEGATIVO RESOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN NEGATIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA TEMPRANA INFECCIÓN CRÓNICA EN INMUNO – SUPRIMIDOS NEGATIVO NEGATIVO AUSENCIA DE INFECCIÓN

BIOPSIA HEPÁTICA APORTA INFORMACIÓN MUY ÚTIL SOBRE EL ESTADO DEL DAÑO HEPÁTICO IDENTIFICA HALLAZGOS PARA LA DECISIÓN DE IMPONER TRATAMIENTO. REVELA EL AVANCE DE LA FIBROSIS

BIOPSIA HEPÁTICA GRADO: ACTIVIDAD NECROINFLAMATORIA EVALUA ESTADIO: EXTENSIÓN DE LA FIBROSIS

BIOPSIA HEPÁTICA NO NECESARIA EN PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3 EN DEBATE SU REALIZACIÓN EN PACIENTES CON GENOTIPO 1 IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTADIO DE FIBROSIS Y DECIDIR TRATAMIENTO

RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE EL TRATAMIENTO RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 4 DE TTO. RÁPIDA ( RVR). RESPUESTA VIROLÓGICA REDUCCIÓN DE > 2 LOG RNA-VHC A LA TEMPRANA (RVT) SEMANA 12 DE TTO. (RVT PARCIAL) RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 12 DE TTO. (RVT COMPLETA) RESPUESTA AL FINAL RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 24 O 48 DEL TRATAMIENTO (RFT) DE TTO. RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-VHC NEGATIVO 24 SEMANAS DESPUÉS SOSTENIDA (RVS) DE TERMINADO EL TTO.

INTERFERON PEGILADO ALFA HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO ÓPTIMO INTERFERON PEGILADO ALFA RIBAVIRINA GHANY MG HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74

HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO INTRERFERON PEGILADO ALFA 2B: 1,5 ug /kg/semana RIBAVIRINA (GENOTIPO 2 Y 3): 800 MG / DÍA RIBAVIRINA (GENOTIPO 1 Y 4 ): < 65 KG 800 MG / DÍA 65-85 KG 1000 MG / DÍA 85-105 KG 1200 MG / DÍA > 105 KG 1400 MG / DÍA MANNS MP. LANCET 2001; 358: 958-65 JACOBSON IM. HEPATOLOGY 2007; 46: 971-81

HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO INTERFERON PEGILADO ALFA 2A: 180 ug / SEMANA RIBAVIRINA (GENOTIPO 2 Y 3) 800 MG / DÍA RIBAVIRINA (GENOTIPO 1 Y 4) < 75 KG 1000 MG / DÍA > 75 KG 1200 MG /DIA FRIED MW . N ENGL J MED 2002; 342: 975-82

HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO TIEMPO DE TRATAMIENTO GENOTIPO 1 Y 4 48 SEMANAS 24 SEMNAS GENOTIPO 2 Y 3 HADZIYANIS SJ. ANN INTERN MED 2004; 104: 346- 355

HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA GENOTIPO 1 GENOTIPO 2 Y 3 IFN PEGILADO MAS RIBAVIRINA 42 – 54 % 76 – 82 %

HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO CINÉTICA VIRAL MEDIR LA TASA DE ACLARAMIENTO VIRAL ES ÚTIL PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA A LA TERAPIA, DETERMINAR LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO Y DEFINIR LAS REGLAS DE PARADA GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74

RESPUESTA VIROLÓGICA TEMPRANA (RVT). UTILIDAD GENOTIPO 1 97 – 100 % DE PACIENTES SIN RVT NO RVS LOS PACIENTES GENOTIPO 1 QUE NO ALCANZAN RVT PUEDEN INTERRUMPIR EL TTO. SIN COMPROMETER LA OPORTUNIDAD PARA ALCANZAR RVS. FRIED MW. N ENGL J MED 2002; 347: 975.82 DARIS GL. HEPATOLOGY 2003; 38: 645-52

RESPUESTA VIROLÓGICA RÁPIDA (RVR). UTILIDAD GENOTIPO 1 PACIENTES CON RVR 91 % RVS PACIENTES CON GENOTIPO 1 QUE ALCANZAN RVR PUEDE ACORTÁRSELE LA DURACIÓN DEL TTO. DE 48 A 24 SEMANAS FERENCI P. J HEPATOL 2005; 43: 425-33

RESPUESTA VIROLÓGICA RÁPIDA (RVR). UTILIDAD GENOTIPO 2 Y 3 PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3 QUE ALCANZAN RVR PUEDE ACORTÁRSELE LA DURACIÓN DEL TTO. A 12 – 16 SEMANAS. PUEDE OCURRIR RECAIDA CON ESTE ACORTAMIENTO PERO CASI SIEMPRE SE ALCANZA RVS CON RETRATAMIENTO DE 24 SEMANAS. MANGIA A. N ENGL J MED 2005; 352: 2609-17

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO GENOTIPO 1 PACIENTES CON GENOTIPO 1 QUE SON LENTOS RESPONDEDORES (NEGATIVIZAN EL RNA.VHC ENTRE LA 12 Y 24 SEMANAS) REQUIEREN PROLONGACIÓN DEL TTO. DE 48 A 72 SEMANAS. BERG T GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1086-97 PEARLMAN BL HEPATOLOGY 2007; 46: 1688-94

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO GENOTIPO VIRAL MEJOR RVS 2 Y 3 MEJORES PREDICTORES CARGA VIRAL MEJOR RVS < 600 000 UI / ML SEXO FEMENINO EDAD MENOR DE 40 AÑOS PESO CORPORAL < 75 KG AUSENCIA DE INSULINORRESISTENCIA AUSENCIA DE PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS MANNS MP. LANCET 2001; 358:958-65 FRIED MW. N ENGL J MED 2002;347: 975-82 ROMERO-GÓMEZ M. GASTROENTEROLOGY 2005; 128: 636.41

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO 18 AÑOS O MAS RNA-VHC POSITIVO BIOPSIA HEPÁTICA CON PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS ENFERMEDAD HEPÁTICA COMPENSADA (BIL.<1,5 G/DL INR 1,5 ALBÚMINA > 3,4, PLAQUETAS 75 000, NO ENCEFALOPATÍA , NO ASCITIS) GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO INDICES HEMATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS HEMOGLOBINA 13 PARA HOMBRES.12 PARA LAS MUJERES, PLAQUETAS 75000, CONTEO DE NEUTRÓFILOS 1500/ MM CREATININA < 1,5 MG/DL DESEO DE TRATARSE NO CONTRAINDICACIONES GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO DEPRESIÓN PSIQUICA TRANSPLANTE DE ÓRGANOS (RIÑÓN, CORAZÓN Y PULMÓN) HEPATITIS AUTOINMUNE Y OTRAS CONDICIONES AUTOINMUNES ENFERMEDAD TIROIDEA NO TRATADA EMBARAZO. NO USO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS SEVERAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES: HTA, INSUFICIENCIA CAR4DIACA, ENFERMEDAD CORONARIA, DIABETS NOCONTROLADA, EPOC. HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA A LAS DROGAS USADAS GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

EVENTOS ADVERSOS AL TRATAMIENTO SÍNTOMAS PARECIDOS A LA INFLUENZA (MAS DE LA MITAD DE LOS CASOS) SÍNTOMAS PSIQUICOS: DEPRESIÓN, ANSIEDAD, IRRITABILIDAD, INSOMNIO, FRANCA PSICOSIS, IDEAS SUICIDAS Y HOMICIDAS, INTENTOS SUICIDAS NEUTROPENIA ( 18 – 20% DE LOS CASOS) - CONTEO ABSOLUTO DE NEUTRÓFILOS: 750/MM REDUCIR DOSIS A LA MITAD <500 MM DESCONTINUAR TTO. INFECCIONES SERIAS POCO COMUNES FECG RARAMENTE NECESARIO TROMBOPENIA ANEMIA. MODIFICAR DOSIS SI HB < 10 G/DL. USO DE ERITROPOYETINA REDUCE LAS NECESIDADES DE DISMINUIR DOSIS. SU USO NO HA MOSTRADO MEJORÍA DE LA RVS GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

EVENTOS ADVERSOS AL TRTAMIENTO INDUCCIÓN DE AUTOINMUNIDAD. TIROIDITIS AUTOINMUNE EL USO RUTINARIO DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO NO SE RECOMIENDA. LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS ES EL MODO PRIMARIO DE MANEJO DE LAS CITOPENIAS. GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

MONITOREO PARA EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO MONITOREO PARA EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y EFECTOS SECUNDARIOS VISITAS MENSUALES PARA EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO. CONTROL HEMATOLÓGICO MENSUAL ALT MENSUAL RNA-VHC (12, 24, 48, 72 SEMANAS) FUNCIÓN TIROIDEA CADA 12 SEMANAS (MIENTRAS DURE EL TTO.)

PACIENTES NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA DE FORMA MUY GENERAL, APROXIMADAMENTE EL 30% DE LOS PACIENTES TRATADOS CON IFN PEGYLADO MAS RIBAVIRINA NO SON CAPACES DE ACLARAR ELVIRUS RETRATAMIENTO CON EL MISMO RÉGIMEN: RVS 5 %. NO ES RECOMENDADO. CAMBIO PARA OTRO INTERFERON ALTERNATIVO. NO HAY EVIDENCIA CONVINCENTE QUE SEA EFECTIVO. TRATAMIENTO CON DOSIS BAJAS DE MANTENIMIENTO DE IFN PEGILADO NO ESTÁ INDICADO. CHERUVATTATH R. DIG DIS SCI 2007; 52: 732-36 CORNBERG M. J HEPATOL 2006; 44: 291-301 DI BISCEGLIE AM. N ENGL J MED 2008; 359: 2429-41.

PACIENTES NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA PACIENTES CON FIBROSIS AVANZADA DEBEN SER SEGUIDOS CON LAS GUIAS PARA SCREENING PARA CHC Y VARICES Y SER EVALUADOS PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO CUANDO SEAN CANDIDATOS APROPIADOS. PACIENTES CON LIGERA FIBROSIS DEBEN SER MONITOREADOS SIN TRATAMIENTO. GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

PACIENTES NO RESPONDEDORES AL INTERFERON STANDARD CON O SIN RIBAVIRINA INDICADO INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA RVS MAS ALTAS EN TTO. PREVIO CON MONOTERAPIA (IFN) 20 – 40 % RVS MAS BAJAS EN TTO. PREVIO COMBINADO (IFN MAS RIBAVIRINA) 8 – 10 % TALIANI G. GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1098-1106 SHIFFMAN ML. GASTROENTEROLOGY 2004: 126: 1015-23 JACOBSON IM. AM J GASTROENTEROL 2005; 100: 2453-62

PACIENTES QUE PRESENTAN RECAIDA PRIMERAS 12 SEMANAS DESPUÉS DE LAS 24 SEMANAS MUY POCO FRECUENTE RECAIDA GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

PACIENTES QUE PRESENTAN RECAIDA RECAIDA DESPUÉS DE IFN PEGILADO MAS RIBAVIRINA PROBABLE RESPUESTA AL MISMO TTO. DADO EN UN 2do. TIEMPO PERO AUN LA EXPERIENCIA ES INACEPTABLE RECAIDA DESPUÉS DE IFN STANDARD MAS RIBAVIRINA IFN PEGILADO 1,5 ug/KG/ SEM. MAS RIBAVIRINA 800 MG IFN PEGILADO 1 ug/ KG/ SEM. MAS RIBAVIRINA 1000-1200 MG SEGÚN PESO IFN 1,5 UG (50%) RVS 42 % IFN 1 ug (32%) JACOBSON JM. AM J GASTROENTEROL 2005; 100: 2453-62

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES PACIENTES CON TRANSAMINASAS PERSISTENTEMENTE NORMALES VALORES < 40 UI/L EN 2 – 3 OCASIONES SEPARADAS AL MENOS POR UN MES EN UN PERÍODO DE TIEMPODE 6 MESES PRATI D. ANN INTERN MED 2002; 137: 1-1 AHMED A. GASTROENTEROLOGY 2004; 126: 1409-15

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES LA DECISIÓN DE TRATAMIENTO NO RADICA EN EL NIVEL NORMAL O NO DE TRANSAMINASAS SINO EN LA PRESENCIA DE FIBROSIS SIGNIFICATIVA OTROS FACTORES DEBEN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN DE TTO. - EDAD DEL PACIENTE. - HISTOLOGÍA HEPÁTICA - MOTIVCIÓN DEL PACIENTE - COMORBILIDADES (VIH) - SINTOMATOLOGÍA MANIFIESTA LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ES SIMILAR EN PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES Y ELEVADAS. BACON BR. HEPATOLOGY 2002; 36(SUPPL 1) S17.9-84 ZEUZEN S. HEPATOLOGY 2002; 38 (SUPPL.1): 208A

PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC APROXIMADAMENTE EL 25% DE LAS PERSONAS INFECTADAS CON EL VIH EN LOS PAISES OCCIDENTALES TIENEN UNA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VHC SHERMAN KE. CLIN INFECT DIS 2002; 34: 831-37

PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC TODAS LAS PERSONAS INFECTADAS CON VIH DEBEN SER EVALUADAS CON ANTI VHC . PCR (RNA-VHC) DEBE REALIZÁRSELE A LOS PACIENTES ANTI VHC POSITIVOS Y A AQUELOS NEGTIVOS QUE TIENEN EVIDENCIA INEXPLICABLE DE ENFERMEDAD HEPÁTICA. LA HEPATITIS C DEBE SER TRATADA EN TODOS LOS PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC. EL TRATAMIENTO DEBE SER DE FORMA SIMILAR A LOS PACIENTES MONOINFECTADOS CON EL VHC CHUNG RT. N ENGL J MED 2004; 351: 451-59 CARRAT F. JAMA 2004; 292: 2839-48 TORRIANI FJ. NENGL J MED 2004; 351: 438-50 GHANY M. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74

PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC EL INTERFERON CAUSA UNA REDUCCIÓN DE LOS CONTEOS DE CÉLULAS BLANCAS Y ABSOLUTO DE LINFOCITOS CD4, PERO EL PORCENTAJE DE CÉLULAS CD4 PERMANECE ESENCIALMENTE SIN CAMBIOS EL USO DEL INTERFERON NO ESTÁ ASOCIADO CON EL DESARROLLO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS. PACIENTES QUE RECIBEN ZIDOVUDINE (AZT)Y ESPECIALMENTE DIDANOSINE (DDI) DEBEN SER CAMBIADOS A UN RETROVIRAL EQUIVALENTE ANTES DE COMENZAR LA TERAPIA CON RIBAVIRINA CHUNG RT. N ENGL J MED 2004; 351: 451-59 CARRAT F. JAMA 2004; 292: 2839.48 MOORE RD. CLIN INFEC DIS 1999; 29: 44-49 ZYLBERBERG H. GUT 2000; 47: 694-97

HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL PACIENTES EN HEMODIÁLISIS QUE SE INFECTAN HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE HEPATITIS B Y C EN UNIDADES DE DIALISIS. CUBA Año Prev B % Inc B % Prev C % Inc BC % 2005 1,1 0,4 43 14,7 2,1 2006 0,9 0,2 47,6 14,9 1,7 2007 0,5 0,06 48,2 18,2 2008 0,3 0,04 56,4 18,1 1,6

PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES 8615 PACIENTES EN HEMODIALISIS DE DIALISIS 8615 PACIENTES EN HEMODIALISIS (3 CONTINENTES, 7 PAISES) 13,5 % REINO UNIDO 2,6 % ESTADOS UNIDOS 14,9 % ESPAÑA 22,9 FISSELL RB. KIDNEY INT 2004; 65: M2335- 42

PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS País No. Prevalencia (%) México 149 6,7 Brasil 759 (12 unidades) 52 Colombia 85 2,53 Cuba 2363 52 Mendez N. J Clin Microbiol 2004; 38: 187-93 Goncalves M Rev Saude Publica 2004; 38: 187-93 Ortega R. Rev Col Gastroenterol 2005; 20:32.42

PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS PAÍS PREVALENCIA (%) REINO UNIDO 2,6 ALEMANIA 3,8 FRANCIA 10,4 EUA 14 JAPÓN 14,8 ITALIA 20,5 ESPAÑA 22,9 PROMEDIO 13,5 ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42

PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS TIEMPO DE PERMANENCIA EN HEMODIALISIS PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO TIEMPO EN DIÁLISIS PREVALENCIA < 5 AÑOS 13 % > 20 AÑOS 58% 8615 PACIENTES 308 UNIDADES FISSEL R. KIDNEY INT 2004; 65: 2335-42

PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS SE DA POR PRÁCTICAS INADECUADAS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL

PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS 1.4 % 18 MESES PREVALENCIA 15 UNIDADES 963 PACIENTES 0,56% 18 MESES ADHERENCIA ESTRICTA A LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN UNIVERSAL JADOUL M. KIDNEY INT 1998; 53: 1022-25

HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS LA INFECCIÓN POR EL VHC ES UN PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MUERTE EN PACIENTES EN DIALISIS. INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE 1,62 – 2,39 veces. LA CIRROSIS Y OTRAS MUERTES RELACIONADAS CON EL HÍGADO SON MAS FRECUENTES EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VHC QUE EN AQUELLOS SIN EL VIRUS. STCHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-34 NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902 ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74 PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81

2341 PACIENTES EN HEMODIALISIS HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS METANALISIS USA-EUROPA-ASIA ESTUDIOS 2341 PACIENTES EN HEMODIALISIS 3 – 8 AÑOS SEGUIMIENTO MAYOR MORTALIDAD EN PACIENTES CON ANTI HVC. CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS CON CIRROSIS Y HEPATOCARCINOMA RR 1,57 CON 95% IC (1,33-1,86) FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2004; 20: 1271-77

HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS RIESGO DE MORTALIDAD Y HEPATITIS C EN HEMODIALISIS AUTOR PACIENTES SEGUIMIENTO RR PEREIRA 496 73 MESES 1,41 STEHMAN 200 37 MESES 1.97 NAKAYAMA 1470 72 MESES 1,57 ESPINOSA 175 96 MESES 1,62 STEHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629- NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902 ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74 PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS INTERFERON 1- SOBREVIDA DEL PACIENTE Y DEL INJERTO DISMINUIDA DESPUÉS DELTRASPLANTE. 2.- LA ERRADICACIÓN DEL VIRUS ES MANTENIDA POST TRASPLANTE 3.- TRATAMIENTO CON INTERFERON POSTTRASPLANTE ALTO RIESGO DE RECHAZO AGUDO Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO ANTES DEL TRASPLANTE. EN LA ETAPA DE DIALISIS ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42 KOKSAL I. J GASTROENTEROL HEPATOL 2006; 21: 575-80 TERRAULT NA. J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563- 75

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS INTERFERON STANDARD (ALFA 2A O ALFA 2B) 3 MU/ 3 VECES / SEM INTERFERON PEGILADO ALFA 2A 135 ug / SEMANA INTERFERON PEGILADO ALFA 2B 1 ug / KG /SEMANA GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS AUTOR PAIS PACIENTEs T.DIALISIS DOSIS IFN RVS MESES MILLONES % Koeing Austria 37 84 5 30 Raptopolou Grecia 19 nd 3 68 Pol Francia 94 20 Fernández Argentina 14 45 1,5 - 3 21 Izopep 23 99 52 Chan China 11 122 27 Uchihara Japón 9 96 3 - 6 33 Benci Italia 10 1 Huraib Arabia 17 36 71 Campistol España 13 46 Casanova 29 69 62 Hanrotel 12 88 Degos

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS METANALISIS SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA 14 ENSAYOS CLÍNICOS (1994 – 2001) 269 PACIENTES DOSIS MEDIA ADMINISTRADA DE IFN 3 MU 3 VECES/ SEM. RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 30.6% TASA DE ABANDONO 17% 37% FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2003; 18: 1071-81

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS METANALISIS SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA 11 ESTUDIOS (1986 – 2001) 213 PACIENTES DOSIS DE IFN OSCILÓ ENTRE 3 Y 5 MU 6 MESES PROMEDIO RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA 33 % RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 26% TASA DE ABANDONO 29% RUSSO MW. AM J GASTROENTEROL 2003; 98: 1610-15

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LOS METANALISIS 1.- LA RESPUESTA AL INTERFERON EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C EN HEMODIÁLISIS SE OBSERVA APROXIMADAMENTE EN LA TERCERA PARTE DE LOS ENFERMOS, MUY SUPERIOR A LA RESPUESTA EN LA POBLACIÓN GENERAL 2.- LOS PACIENTES CON GENOTIPO 1 TIENEN UNA ELEVADA RESPUESTA AL TRATAMIENTO 3.- TASA DE ABANDONO SUPERIOR A LA OBSERVADA EN LA POBLACIÓN GENERAL.

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS LA RESPUETA AL TRATAMIENTO MAS ELEVADA EN PACIENTES EN DIÁLISIS PUDIERA ESTAR EN RELACIÓN CON 1.- LA CARGA VIRAL DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS ES MENOR LA DIÁLISIS DISMINUYE LOS NIVELES DE RNA 2.- EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL TERMINAL LA VIDA MEDIA DEL INTERFERON AUMENTA DE 6 – 8 HORAS A 10 HORAS FABRIZI F. J HEPATOL 2003; 16: 467-75 LIN O. ANN REV MED 2001; 52: 29-49

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS TERAPIA COMBINADA INTERFERON MAS RIBAVIRINA SE NECESITAN MAS ESTUDIOS PARA DEFINIR LA SEGURIDAD Y LA GANANCIA EN EFICACIA DE BAJAS DOSIS DE RIBAVIRINA JUNTO AL INTERFERON ESTUDIOS LIMITADOS HASTA LA FECHA INDICAN QUE LAS COMPLICACIONES DE LA RIBAVIRINA PUEDEN SER MANEJADAS CON DOSIS MAS AGRESIVAS DE ERITROPOYETINA Y TRANSFUSIONES. TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563-75

HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PACIENTES CON CRIOGLOBULINEMIA, LIGERA A MODERDA PROTEINURIA Y ENFERMEDAD RENAL LENTAMENTE PROGRESIVA. TRATAR CON INTERFERON STANDARD O PEGILADO Y RIBAVIRINA PACIENTES CON CRIOGLOBULINEMIA Y MARCADA PROTEINURIA Y ENFERMEDAD RENAL PROGRESIVA TRATAR PRIMERO CON CICLOFOSFAMIDA, RITUXIMAB MAS PREDNISOLONA SEGUIDO DE INTERFERON UNA VEZ QUE EL PROCESO AGUDO HA DISMINUIDO. GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA. TRATAMIENTO PACIENTES CON CHILD PUGH A PUEDEN SER TRATADOS CON UN RÉGIMEN STANDARD DE INTERFERON PEGILADO Y RIBAVIRINA. LA RVS ES MAS BAJA QUE EN PACIENTES NO CIRRÓTICOS HEATHCOTE EJ. N ENGL J MED 2000; 343: 1673-80 HELBLING B. J VIRAL HEPAT 2006; 137: 762-69

CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA. TRATAMIENTO PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA (ASCITIS, ENCEFALOPATÍA, SANGRADO POR VÁRICES Y FUNCIÓN DE SÍNTESIS HEPÁTICA DAÑADA EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ES EL TRANSPLANTE HEPÁTICO EL INTERFERON PUEDE USARSE A BAJAS DOSIS CON VIGILANCIA ESTRECHA DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES QUIENES HAN SIDO YA ACEPTADOS COMO CANDIDATOS PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO. GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374

CIRROSIS HEPÁTICA. TRATAMIENTO EVENTOS HEMATOLÓGICOS ADVERSOS: ANEMIA, NEUTROPENIA Y TROMBOCITOIPENIA SON MAS COMUNES EN PACIENTES CON CIRROSIS, PARTICULARMENTE EN ENFERMEDAD DESCOMPENSADA. FACTORES DE CRECIMIENTO PUEDEN SER USADOS PARA TRATAR LA LEUCOPENIA Y ANEMIA. SE MEJORA LA CALIDAD DE VIDA Y LIMITA LA REDUCCIÓN DE DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES

HEPATITIS AGUDA C. TRATAMIENTO HAY EVIDENCIAS CONSISTENTES QUE EL TRATAMIENTO REDUCE EL RIESGO QUE LA HEPATITIS AGUDA EVOLUCIONE A LA INFECCIÓN CRÓNICA LAS TASAS DE RESPUESTA SON MAS ELEVADAS EN HEPATITIS AGUDA QUE CRÓNICA VOGEL W. DIG DIS SCI 1996: 41: 81S.85S JAECKEL E. N ENGL J MED 2001; 345: 1452-57 LICATA A. J HEPATOL 2003; 39: 1056- 62

HEPATITIS AGUDA C. TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DEBE INICIARSE 8-12 SEMANAS DESPUÉS DEL INICIO AGUDO DE LA ENFERMEDAD SE HAN OBTENIDO RVS: 81% 90% IFN PEGILADO 1,5 ug/kg/semana BUENAS TASA DE RESPUESTA CON IFN STANDARD TIEMPO DE TRATAMIENTO 12-24 SEMANAS ARÚS E. REV CUBANA MED 2000; 39: 12-20 GERLACH JT. GASTROENTEROLOGY 2003; 125: 80-88 KAMAL SM. GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 632-38