Santiago Vega C Dr. Inturias Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Cáncer de Tiroides Santiago Vega C Dr. Inturias

Anatomía del Tiroides Consta de 2 lóbulos unidos por un istmo Se ubica anterior y lateral a la unión entre laringe y tráquea Cubre desde el cartílago tiroides hasta el 5° a 6° anillo traqueal Dimensiones: AP: 5 - 6 cm Lóbulo: 2 cm Istmo: 6 – 8 mm

Anatomía del Tiroides Arterias Tiroideas: 2 superiores, ramas de la Arteria Carótida Externa 2 inferiores, ramas de la Arteria Subclavia o el Tronco Tirocervical Venas Tiroideas: 2 superiores y 2 medias, afluentes de la Vena Yugular Interna 2 inferiores, afluentes de la Vena Braquiocefálica

Anatomía del Tiroides El N. Laríngeo Recurrente derecho asciende hacia la laringe pasando por debajo de la A. Subclavia derecha mientras que su par izquierdo lo hace por debajo del arco aórtico

Epidemiología Neoplasia más frecuente de Cara y Cuello Tumor endocrino más común Solo 1% de todos los tumores malignos 1-5% mujeres 0.5% hombres Incidencia mundial 1 x 100 000 Hombres 2.6 x 100 000 Mujeres Mortalidad 21%

Epidemiologia Relación M:H Edad presentacion: 2-3:1 Edad presentacion: H 65-69 años M 50-54 años Riesgo de 1% durante la vida Hombres 0.3% Mujeres 0.84%

Epidemiología Mazzaferri El Management of solitary thyroid nodule N Engl J Med 328:553-559 1993

Presentación Paciente sexo femenino, 50 -60 años que consulta porque siente una bolita en el cuello o su doctor le nota un nódulo en el cuello durante un examen de rutina. La mayoría de estos nódulos de la tiroides son benignos (no son cancerosos). Algunas personas empiezan por notar un nódulo, un aumento del volumen del cuello, cambios en la voz o dificultades para respirar y tragar.

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77 PRESENTACIÓN Nódulo tiroideo “Lesión dentro del parénquima tiroideo que es palpable y/o ultrasonográficamente distinto del tejido tiroideo circundante” Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77 PRESENTACIÓN Nódulo tiroideo Solo 5% a 10% serán malignos < 2 cm 3% > 2 cm 16% > 4 cm 30% TODOS LOS MAYORES A 1 CM PALPABLES O NO DEBEN ESTUDIARSE Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77 Presentación Manifestaciones Disfagia 27.3% Dolor 21.7% Disnea 7.7% Disfonía 0.7- 7% Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

Estudio del nódulo tiroideo El nódulo refleja un multitud de enfermedades. El riesgo de malignidad son similares entres los nódulos solitarios o multinodulares. Los nódulos benignos pueden estar en relación a una hiperplasia, inflamación o enfermedades autoinmunes.

Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo tiroideo Antecedentes de radiación de cabeza y cuello Antecedentes de familiares de cáncer de tiroides. Edad < de 20 años o > de 70 años Masa cervical nueva o que aumenta de tamaño Sexo masculino

Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo tiroideo Tamaño del nódulo grande(> de 4 cm) Parálisis de cuerdas vocales, voz ronca. Nódulo fijo a las estructuras adyacentes. Posible afección de ganglio linfáticos Deficit de yodo ( cáncer folicular)

Ecografia tiroidea Estudio de tamaño Características del nódulo Apoyo ecografico durante la Punción tiroidea.

Ecografia tiroidea Características ecograficas que nos permite sospechar de malignidad. -Tamaño del nódulo -Hipoecogenicidad -Bordes irrregulares -Microcalcificaciones -Hipervascularización intranodal -Linfoadenopatias

Cintigrama tiroideo

Cintigrama tiroideo La mayoría de los nódulos malignos son Gammagráficamente fríos Solo el 20% de los nodulos fríos son malignos Valor predictivo de un nódulo frío para cancer es de un 10%

Punción con aguja fina PAF Es el examen más importante en estudio del nódulo tiroideo Limitado en el diagnóstico del cáncer folicular y en el caso del informe de muestra inadecuada.

Punción con aguja fina PAF

DIAGNÓSTICO BAAF Categorías Benigno 70% Maligno 4% Sospechosa 10% Solo 20% serán malignos Inadecuada 16% Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten Nguyen G. Cytojournal 2005; 2: 12-25 Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77 DIAGNÓSTICO Laboratorio Perfil tiroideo Solo TSH en la mayoría (T3 y T4 libre) Si hay alteración entonces ampliar panel Tiroglobulina Elevada en la mayoría de patologías benignas y malignas NO se recomienda Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

DIAGNÓSTICO Calcitonina Detecta etapas tempranas Mayor utilidad en pacientes con antecedentes familiares Mejora SV? Asociacion con Ca medular Controversial Tumor confinado a la glándula < 1000 pg/ml Metástasis microscópicas 1000 a 10 000 pg/ml Metástasis macroscópicas > 10 000 pg/ml Un nivel normal NO descarta el diagnóstico Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56

Diagnostico por PAF No diagnostica Benigno -Tiroiditis crónica -Bocio coloideo Maligno -Cáncer papilar -Cáncer medular -Anaplástico -Linfoma - Carcinoma metastático Sospechoso

Cáncer tiroides Corresponde al 1,5% de todos los cánceres. En USA, ocurren 6 muertes por cada 1 millón de personas al año. A pesar de ser un cáncer raro, es la neoplasia endocrina más frecuente. Pocas manifestaciones clínicas, se asocia a dolor o disfonía en etapas avanzadas. BAF clave en el diagnóstico.

Cáncer Tiroides Diferenciados Epiteliales -Papilares -Foliculares -Indiferenciados Parafoliculares - Medulares No Epiteliales -Linfomas Segundarios -Pulmón -Riñón -Mamas Diferenciados El cancer tiroideo se clasifica histologicamente según las celulas en que se originan El epiteliiom folicular es el origen de la mayoria de los canceres tiroideos

Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28 PATOLOGÍA Bien diferenciados 90% Papilar 80% Folicular 10% Células de Hürtle Pobremente diferenciados Insular Indiferenciados Anaplásico 2-5% Medular 3-5% Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 PATOLOGÍA MICROCARCINOMA Según la OMS Tumor < 1 cm de diámetro Autopsias 30% Tiroidectomías 24% Son encontrados en forma accidental Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 PATOLOGÍA Carcinoma papilar 70 – 80% de Ca tiroideo, 30 a 50 años Bien diferenciado Nódulo indoloro y firme Sobrevida a 10 años: 95% Características Formación de papilas Núcleo (“Orphan Annie eye”) Cuerpos de Psammoma (40 a 50%) Variantes Folicular Esclerosante difuso Células altas Células columnares Insular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

Carcinoma papilar Extensión extratiroidea Multicéntrico Pretiroideos 8% Nervio Laringeo recurrente 6% Tráquea 5% Multicéntrico 30 a 40% Diseminación linfática 35% clínicos Metástasis 1% al diagnóstico Hasta 25% desarrollarán CONDUCTA Tumor < 1 cm = Lobectomía e istmectomía Tumor > 2 cm = Tiroidectomía total <15 años = Tiroidectomía total Adenopatías (+) = Ablación quirúrgica Iodoradioterapia postoperatoria

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 PATOLOGÍA Carcinoma folicular 10% de CA tiroideo Común en > 50 años, M:H = 3:1 Bien diferenciado División Mínimamente invasivo Comportamiento benigno Invasión capsular focal Ampliamente invasivo Agresivo localmente Tendencia a metástasis Diseminación hematógena más que linfática 16% vs 9% Metástasis Al diagnóstico hasta 15% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 PATOLOGÍA Carcinoma folicular Mayor frecuencia en zonas deficientes de I Lesiones precursoras Adenomas No tiene características citológicas patognomónicas Criterios de malignidad Invasión capsular Invasión vascular CONDUCTA < 2 cm y contenida en un lóbulo = lobectomía e istmectomía > 2 cm = tiroidectomía total Adenopatías (+) = No se resecan Terapia T4 y Radioyodo postoperatorios sin acuerdo Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 PATOLOGÍA Células de Hürtle 15% de los foliculares Pico 65 años Presencia de mitocondrias Oxifílico Diseminación ganglionar Mayor que folicular pero menos que papilar Mayor incidencia metástasis a distancia Hasta 34% desarrollarán Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGÍA Carcinoma medular 15% de las muertes por Ca de tiroides Tumor neuroendócrino Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides 15% de las muertes por Ca de tiroides No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo Sin factor externo predisponente Clayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105 Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5

PATOLOGÍA Carcinoma medular Esporádica 80% Familiar 20% 4ª década de la vida Familiar 20% 2ª y 3ª década de la vida Multifocal Diseminación temprana a ganglios 50-75% al diagnóstico Metástasis a distancia Tiroidectomía total Adenopatía (+) = Resección obligada Radioyodo postoperatorio Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47 Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23

PATOLOGÍA Carcinoma anaplásico De las más letales en el hombre Pico 7ª década de la vida Lesiones precursoras ? Bocio multinodular 30% Carcinoma bien diferenciado 23-90% Agresivos localmente Diseminación a distancia temprana 20 a 50% al diagnóstico SV media 6 meses Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36 Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

PATOLOGÍA Sarcomas Lesiones metastásicas Carcinoma epidermoide Raro < 1% Diagnóstico de exclusión Metaplasia? Comportamiento similar al anaplásico Linfoma tiroideo 6ª década de la vida Hashimoto 80% Riesgo > 70 veces Sarcomas Puede confundirse con variante fusiforme del anaplásico Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma, Lesiones metastásicas Riñón 33% Mama 16% Pulmón 9% Útero 7% Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15 Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39 Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202 DIAGNÓSTICO Sospecha clínica de malignidad Alta Historia familiar de medular Crecimiento rápido Fijo a estructuras adyacentes Asociado a adenopatías Parálisis cordal Moderada Edad (<20 años ó >70 años) Hasta 50% malignos) Masculino Tamaño > 4 cm Asociado a sintomatología Historia de exposición a radiaciones Incluye lesiones < 1cm Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202

Síntesis Diagnóstico BENIGNO Coloide Cirugía -- Hipertiroidismo Factores relacionados con el diagnóstico Factores que confirman el diagnóstico Factores asociados a peor pronóstico BENIGNO Coloide Bocio Multinodular PAAF muestra coloide y macrófagos Cirugía -- Nódulo Hiperfuncionante Hipertiroidismo Gammagrafía I131 MALIGNO CA Papilar Exposición a radiación Cirugía previa por CA papilar PAAF o Cirugía Hombre, > 40 años, > 3 cms, variantes de células altas CA Folicular Células foliculares en la PAAF Estudio anatomopatológico Hombre, > 40 años, > 3 cms, poco diferenciado CA Medular MEN tipo 2A y 2B Concentración elevada de Calcitonina Cirugía, PAAF, Nivel de Calcitonina, Oncogen RET MEN tipo 2B y esporádico CA Anaplásico Progresión rápida de la masa tumoral Dolor, ronquera PAAF, Cirugía

Tratamiento Quirúrgico Tto. de elección 1.-Lobectomia total ipsilateral+itsmectomia Microcarcinoma papilar 2.- Tiroidectomia total o casi total Para pacientes de altos riesgo Tto .Radioyodo 1.-Terapia Ablativa 2.- Terapia Complementaria

Factores pronosticos Edad Sexo Tipo de bocio Tamaño del tumor Tipo histológico Extensión anatómica Grado histológico Metástasis al inicio

PRONÓSTICO SV 20 años Edad Sexo Extratiroideo < 45 años 96% Mujeres 86% Hombrres 79% p < 0.025 Extratiroideo Sin 88% Con 34% SV 20 años Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87 Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

PRONÓSTICO SV 20 años Tamaño Metástasis < 4 cm 91% > 4 cm 57% Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87 Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

Sistemas de puntuación pronóstico -AMES ( edad, metástasis, extensión del tumor, tamaño) -AGES (edad, grado histológico, extensión del tumor. tamaño del tumor) -NACIS (metástasis, edad, invasión, tamaño resección quirúrgica)

Sin extensión local, intratiroideo, sin invasión capsular Pronóstico de Riesgo de los pacientes con CA tiroideo bien diferenciado (AMES o AGES) Bajo Riesgo Alto Riesgo Edad < 40 años > 40 años Sexo Femenino Masculino Extensión Sin extensión local, intratiroideo, sin invasión capsular Invasión capsular, extensión extratiroidea Metástasis No Regional o a Distancia Tamaño < 2 cm > 4 cm Grado Bien diferenciado Poco diferenciado

Etapificación clínico-patológica del cáncer tiroideo TNM -Tumor -Nódulo Linfático -Metastasis a distancia

TNM American Joint Commisión on cancer Tx, T0 T1 2 cm o menos, limitado a tiroides T2 Más de 2 cm pero no más de 4 cm, limitado a tiroides T3 Más de 4 cm limitado a tiroides, o con extensión extratiroidea mínima ( tejidos blandos peritioideos o músculos pretiroideos) T4a Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo, larínge, tráquea, esófago o NLR T4b Cualquier tamaño, invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002 AJCC TNM N0 N1a Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos) N1b Cervicales o mediastinales superiores Unilateral, bilateral, contralateral AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002 AJCC TNM Mx M0 Sin metástasis M1 Con metástasis AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

ETAPA SEGÚN Recurrencia Mortalidad a TNM los 10 años I 15,4% 1,7% II 22% 15,8% III 46% 30% IV 66,7% 75% Chuang et al. JCEM 82-1997