MANEJO DE LA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA

Presentación del tema: "MANEJO DE LA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA"— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO DE LA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA
Dr. Alejandro Cob Servicio de Endocrinología HSJD Clínica Los Yoses

2 Servicio de Endocrinología – HSJD Consulta Externa
Referencias casos nuevos 8-9 referencias diarias/ mensuales N. T BMN % total/mes Nov Dic Ene Feb

3 Objetivos Epidemiología Factores de riesgo
Manejo enfermedad nodular de tiroides Riesgo de cáncer BAF Conclusiones

4 Manejo del nódulo tiroideo
Basado en guías avaladas por: - Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos - Asociación Europea de Tiroides - Asociación Italiana de Endocrinólogos Clínicos - Asociación Americana de Tiroides

5 Epidemiología Factores de riesgo Género femenino Tabaquismo Edad
Radiación externa Edad temprana Embarazo y multiparidad Aumento de tamaño de nódulo preexistente Asociación con fibromas uterinos Knudsen K, Thyroid 12. (10) Kung AW, JCEM 87. (3):

6 Epidemiología Prevalencia Palpación Nódulo ˃1 cm Ultrasonido
US alta resolución Autopsia 0.2 – 21% 19 – 35% 70% 50 – 65% Endoc Metab Clin N A 26. (1):

7 Incidentaloma tiroideo
Definición: “Nódulo tiroideo no sospechado previamente o clínicamente no evidente, que es descubierto en un estudio de imágenes realizado para otra indicación”

8 TAC - RMN

9 18 F-fluorodeoxyglucosa PET / CT

10 Evaluación diagnóstica
Disfunción tiroidea Compresión local Malignidad

11 Instrumentos básicos de valoración
Historia clínica y EF Laboratorio TSH ultrasensible Calcitonina US alta resolución (No es una prueba de tamizaje) BAF Gamagrafía Esofagograma, TAC

12 BMN hiperfuncionante 5-15% causas de hipertiroidismo
Usualmente en >50 a y ↑incidencia con la edad Más frecuente en mujeres Más prevalente en poblaciones con deficiencia de iodo Nódulos autónomos en BMN de larga evolución No se asocia a dermopatía u oftalmopatía Hipertiroidismo menos severo Etiopatogenia Mutaciones somáticas activantes de Receptor TSH

13 Adenoma Tóxico Usualmente >3 cm diámetro
Evolución lenta con autonomía progresiva Son autónomos No dependen de TSH Mutación de gen del Receptor TSH con activación de cascada pos-receptor Principalmente en 3ra y 4ta década de la vida Pueden producir hipertiroidismo por T3 Gama de tiroides Nódulo caliente con supresión del resto de la glándula

14 Causas de nódulos tiroideos
Benignas Malignas Bocio nodular benigno Tiroiditis linfocítica crónica (T. Hashimoto) Quiste simple o hemorrágico Adenoma folicular Tiroiditis subaguda Linfoma primario Carcinoma Papilar Folicular Medular Anaplásico Sarcomas Teratomas Metástasis

15 Historia clínica y examen físico
Factores que sugieren malignidad Historia de irradiación a cabeza y cuello Historia familiar de cáncer (Ca. Medular, MEN 2, Ca. Papilar) Edad <14 años, ˃70 años Sexo ♂ Crecimiento del nódulo Consistencia firme y dura Nódulos fijos, adheridos Disfonía (parálisis de CV) Disfagia o disnea Adenopatías cervicales

16 Características sospechosas de malignidad en US
Hipoecogenicidad Microcalcificaciones Bordes irregulares microlobulados ↑ flujo vascular intranodular Sólido Morfología Ø anteroposterior ˃ transverso Más alto que ancho Ausencia de halo Extensión extratiroidea extracapsular infiltración de músculos pretiroideos infiltración del NLR Adenopatías grandes redondeadas hiperecoicas sin hilio graso microcalcificaciones hipervascularidad caótica

17 Características sospechosas de malignidad en US
Elastografía Nódulos firmes y de consistencia dura Útil en nódulos con BAF no diagnóstica Limitaciones Nódulos quísticos Calcificación gruesa en cáscara Cercanía a otros nódulos dentro de un BMN

18 Características que sugieren benignidad en US
Calcificaciones gruesas periféricas Lesiones quísticas puras Aspecto espongiforme Multi-microquístico Ausencia de características malignas

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20 Microcalcificaciones

21 Nódulo hipoecoico mixto

22 Nódulo sólido posterior

23 Hipervascularidad

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25 Reporte de US tiroides Debe ser una comunicación efectiva entre el clínico y el especialista en imágenes

26 Recomendaciones para realizar BAF
SI Palpables ˃1 cm No palpables ˃1 cm sólido e hipoecoico o cualquier otra característica sospechosa en US US sugestivo de infiltración extratiroidea o ganglios metastásicos Antecedente de irradiación a cuello, cirugía previa por Ca tiroides, AHF de Ca tiroides <1 cm con alta sospecha de malignidad por US NO Nódulos hipercaptantes en gammagrafía Quísticos puros o calcificación gruesa periférica

27 Nódulo tiroideo: Valorar factores de riesgo
Historia de alto riesgo Historia familiar, Historia de radiación Edad (<20 años ó ˃70 años) Presencia de ganglios cervicales sospechosos Tamaño <5 mm Ø: Comportamiento biológico menos agresivo <10 mm Ø: BAF no diagnóstico en 33% Características x US

28 TI-RADS Thyroid Imaging Reporting And Data System
Basado en los conceptos del BI-RADS del Colegio Americano de Radiología Probabilidad de malignidad en diferentes grupos es similar a los rangos de BI-RADS Radiology, Vol 260: No 3-Sept 2011

29 Características sospechosas de malignidad x US
1. Hipoecogenicidad 2. Márgenes irregulares 3. Morfología alta>ancha 4. Microcalcificaciones 5. Aumento de flujo intranodular 6. Halo periférico incompleto o ausente 7. Adenopatías sospechosas

30 Probabilidad de malignidad
# de características sospechosas

31 Características que sugieren benignidad en US
Calcificaciones gruesas periféricas Lesiones quísticas puras Aspecto espongiforme Multi-microquístico Ausencia de características malignas

32 Clasificación TI-RADS Según riesgo de malignidad
Características Riesgo de Malignidad (%) 1. Estudio normal ----- 2. Benignas 3. Sin características sospechosas <2 4 a. 1 característica sospechosa 2-10 4 b. 2 características sospechosas 10-50 4 c. 3 ó 4 características sospechosas 50-95 5. 5 características sospechosas ≥95 6. Evidencia de malignidad por BAF 100

33 Nódulos tiroideos Recomendaciones de BAF
SI NO Historia de alto riesgo Características clínicas sospechosas Presencia de ganglios sospechosos Nódulos > 5 mm Ø con características sospechosas por US Nódulos < 5 mm Ø Nódulos < 10 mm Ø Sin historia o US de riesgo Nódulos con características benignas Quistes puros Calcificaciones gruesas periféricas Espongiforme Ausencia características malignas

34 Categorías diagnósticas de BAF
Benigna % Maligna % Sospechosa de malignidad % Lesión folicular % No diagnóstica % Muestra inadecuada <6 grupos de cels (<10 cels /grupo) Hemorrágico Mala técnica del extendido

35 DIAGNÓSTICO TERMINOLÓGIC0 Consenso Bethesda, 2007
Benigno (Bocio coloide, nódulo hiperpásico y tiroiditis) Indeterminado (No puede ser excluido neoplasia) Neoplasia de patrón folicular Sospechoso de malignidad (Sospechoso de papilar, medular, otras neoplasias malignas) Maligno No satisfactorio

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37 Sensibilidad 90.3% Sensibilidad 92.5% 92.16% 70% 83%
Baaf 3739 casos, 1097 con biopsia (29%) Baaf mama 1438 casos , 613 con biopsia (42% ) Baaf de tiroides 1619casos , 295 con biopsia (18.2%) Baaf glandula salival , 141 casos, 50 con biopsia (35%) Baaf ganglios , 541 casos, 139 con biopsia (25,6% ) Sensibilidad 90.3% Sensibilidad 92.5% 92.16% 70% 83% Especificidad 98.4% Especificidad 98.3% 97.1% 100% 85.7% VPP 98% VPP 98.1% VPP 96.1% VPP 100% VPP 93.8% VPN 91.8% VPN 94.3% VPN 95% VPN 91.4% VPN 83,3% Eficiencia 94.6% Eficiencia 95.8 % 92.6% 92.9% 90.5%

38 Distribución de BAF según clasificación y riesgo de malignidad
Frecuencia (%) Riesgo de malignidad (%) Ref. bibliográfica HSJD Benigna 60-80 78.4 0-3 5.8 Maligna 3.5-10 7.5 97-99 96.5 Sospechosa 2.5-10 2.0 60-75 70 Atípica/Indeterminada ** 4.5 5-15 20 Neoplasia Folicular 10-20 15-30 Inadecuada 10-15 6.3 16 Cytopatology 2010, 21, 75-85 AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules, 2006 Servicio Anatomía Patológica HSJD,

39 Direcciones futuras Mutaciones genéticas especificas para Ca. diferenciado de tiroides BRAF RET/PTC Ras PAX 8/PPARδ Biomarcadores Galactin-3 Perfiles transcripcionales

40 SINTOMAS POR COMPRESION

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44 BMN compresivo

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48 Carcinoma anaplásico

49 Carcinoma anaplásico

50 Conclusiones Enf nodular tiroidea es una patología muy prevalente
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, eufuncionantes, asintomáticos y requieren una conducta expectante La sospecha de malignidad debe basarse en parámetros clínicos y ultrasonográficos principalmente BAF es el mejor método Dx de malignidad Síntomas compresivos están en relación al tamaño

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