Control de calidad Expositora: Dra. Liliana olmedo Responsable: Dr.Cardozo

HISTORIA CLINICA Paciente :NN Edad: 82 años Fecha de ingreso:15/10/12 Hora de ingreso : 00:49 HS

MC: DESVANECIMIENTO APP:* Conocida hipertensa tratada con enalapril de 20 mg dia. *no asmatica *No alergica a medicamentos comunes

AEA: paciente de 82 anos, conocida hipertensa, tratada con enalapril de 20 mg, no diabetica, ingresa con los siguientes SIGNOS VITALES : PA: FC:96 X´ SO2:89% Corazon : ritmo regular Pulmones :limpios, mv conservado Abd: sin particularidad Snc : paciente confusa, en posicion visiante.

DIAGNOSTICOS: *HTA CONTROLADA *DESVANECIMIENTO DE ORIGEN A DETERMINAR PLAN: ………………………………………………………….. LABORATORIO HIDRATACION RX DE TORAX ECG

LABORATORIO GB:21000 NA:136 NEU:93 K:4.61 HB:12.7 CL:99 HTO:38.1 PLQ: ORINA SIMPLE: GLUC:193 LEUC:MAYOR A 100 UREA:66 HEMATIES:1- 2 CR:0.88 CEL EP:1-2

DIETA LIVIANA HIDRATACION COM SUERO GLUCOSADO + 1 AMP DE NACL +MEDIA AMP DE KCL GOTEO DE 30 X´.OXIGENO HUMEDO 3 LTS X´ LABORATORIO DE RUTINA, ELECTROLITOS, ORINA SIMPLE, RX DE TORAX, ECG.1 COMP DE LOSARTAN DE 50 MG C- 24 HS

NUEVA EVALUACION COM RESULTADOS CSV.

EVOLUCION DE SALA PACIENTE DE SEXO FEMENINO, QUIEN INGRESA HOY A LA MADRUGADA COM LOS SIGUIENTES DX : - SEPSIS A PP URINARIO -HTA -IVU - ENCAMADA CRONICA AMANECE EM REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL POLIPNEICA, COM O2

HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, DIURESIS -, CATARSIS – EXAMEN FISICO : PA : FC : 20 FR : 20 T : 37 EXAMEN FISICO : AP CV: RITMO REGULAR, PULSO PERIFERICO

R1 R2 NORMOFONETICO, NO SOPLO, NO GALOPE AP RESP; TORAX SIMETRICO, QUE EXCCURSIONA COM LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, MV CONSERVADO, CREPITANTES BIBASALES, RONCUS AISLADOS ABD : BLANCO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA

SNC: VIGIL, NO UBICADA EM TIEMPO Y ESPACIO, POSICION VICIOSA EM FLEXION DE LOS 4 MIEMBROS PLAN : INTERNACION EM EL GERIATRICO UROCULTIVO

HOJA DE ENFERMERIA 22:00 HS ingresa usuaria adulta en nivel III, en camilla acompanada de fliar, se instala O2 x canula nasal a 3 lit x´ Signos vitales : PA : FC:100 FR:26 T:36,8 22:30 HS solucion glucosado al 5 % 1000 ml got 35 x ´.se canaliza vvp en msd con punzocat de 20

Se adhiere HP por indicacion verbal del Dr.NN, sale material, p – laboratorio 23:00 hs paciente es evaluado por el DR NN, indica pasar a nivel II. 01:10 losartan de 50 mg, 1 comp via oral, ususaria se encuentra com familiares, diuresis 300 cc

06:00 hs recibo usuaria en camilla en camilla simple, despierta, lucida, con o2 x canula a 3 lit, esta con via periferica en miembro superior derecho, por donde se recibe hidratación parenteral, suero glucosado 1000 cc. Paciente somnolienta en posicion visiosa. PA : FC:63 FR:20 TAX : 37 SE REALIZA CARGA CON 300 CC DE SUERO FISIOLOGICO

Continua com goteo de 14 x´ al 5 % 07:00 RECORRIDA MEDICA Pa : Fc: 85 Reposicion de suero glucosado al 5 % 1000 cc + 1mp de NACL + MEDIA AMP DE POTASIO GOTEO 30 X´

10: 00 HS CIPRFLOXACINA, SE REALIZA SONDA VESICAL EM PERMANENCIA SIN DEBITO, POR INDICACION DE LA DRA. RESIDENTE 12: 00 HS PA FC : 83 FR:21

14 : 00 HS PACIENTE EM COMPANIA DE FLIAR 15:45 PACIENTE COM MUCHA DIFICULTAD PARA RESPIRAR, PA :50-40 SE LE COMNUNICA AL DR NN SE REALIZA RCP POR EL DR NN SIN EXITO SE DECLARA OBITO

MUCHAS GRACIAS