CLASIFICACIONES EN ENDOSCOPÍA Dr. ALLAN SHARP PITTET CIRUGÍA DIGESTIVA 1

1. Comprender la importancia de estandarizar los informes endoscópicos Objetivos 1. Comprender la importancia de estandarizar los informes endoscópicos 2. Conocer las Clasificaciones y Consensos en los informes de Endoscopía digestiva alta 2

– Situaciones de emergencia Cómo informar las lesiones no neoplásicas Varían según: – Localización – Enfermedad: • Anomalías Anatómicas Lesiones Congénitas Lesiones Agudas Lesiones Crónicas Enfermedades ubicadas fuera del tracto gastrointestinal – Situaciones de emergencia

Cómo informar lesiones no neoplásicas Fotos a presentar : Indicador de calidad Todos los informes endoscópicos Al menos 8 fotos Cualquier anormalidad detectada Rey JF, et al. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901-3.

Cómo informar las lesiones no neoplásicas Es fundamental la estandarización del informe de anormalidades: – Mejor comprensión – Reproducibilidad. Rey JF, et al. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901-3 Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91

Cómo informar las lesiones no neoplásicas Una regla simple al hacer el informe: Describir todos los hallazgos como si otro te los estuviera contando a tí

Cómo informar las lesiones no neoplásicas • Localización • Si es aplicable: • – Tamaño y longitud Número Morfología Homogeneidad Sospecha Clinica Signos de hemorragia Cirugía previa: tipo Estenosis: franqueable o no Técnica aplicada Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91 Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45.

• Lesiones elevadas (lump): Cómo informar las lesiones no neoplásicas • Lesiones elevadas (lump): – Estenosis, compresión o anillos – Nódulos, pólipos, tumores, varix, pliegues, páncreas ectópico. • Lesiones Excavadas: – Diverticulos – Erosion, úlcera, cicatriz, fistula, perforación o erosiones Mallory-Weiss. • Sangrados: – Se logró la hemostasia. Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91 Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45

Cómo informar lesiones no neoplásicas Clasificaciones validadas o consensos

CLASIFICACIONES

Clasificación de Praga (Barrett) Clasificación de Los Angeles (Esofagitis erosiva) Clasificación de Sidney (Gastritis crónica) Clasificación de Zargar (Esofagitis por cáusticos) Clasificación de Kodsi (Esofagitis por cándida) Clasificación de Forrest Clasificación Japonesa del Cáncer Gástrico Incipiente Clasificación de Paris Clasificación del Borrmann (Cáncer Gástrico Avanzado) Pit Pattern Clasificación de Kudo

ESÓFAGO DE BARRETT: PRAGA

Esófago de Barrett (Clasificación de Prague C & M ) Clasificaciones validadas o Consensos Esófago de Barrett (Clasificación de Prague C & M ) Armstrong D. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20 Suppl 5:40-7 Sharma P, et al. Gastroenterology 2006;131:1392-9 Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314 Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45



Extensión de esófago de Barrett Clasificación C & M de Praga. Extensión de esófago de Barrett •Sharma P, Dent J, Armstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, Jankowski JA, Junghard O, Lundell L, Tytgat GN, Vieth M. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology.2006 ;131:1392-9

Extensión de esófago de Barrett Clasificación C & M de Praga. Extensión de esófago de Barrett 1. Línea escamocolumnar, ascendida unos cms. 2. Línea escamocolumnar original 3. Metaplasia columnar de tipo gástrica en el esófago 4. Metaplasia intestinal en el esófago 5. Islotes de epitelio escamoso. El segmento con metaplasia es clasificado como C3-M5 de acuerdo con la clasificación C & M de Praga C M

ESOFAGITIS: LOS ANGELES

Esofagitis por reflujo (Clasificación de los Angeles ) CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS Esofagitis por reflujo (Clasificación de los Angeles ) Armstrong D, et al. Gastroenterology 1996;111:85–92 Lundell LR, et al. Gut 1999;45:172-80 Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314 Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45

Esofagitis por reflujo gastroesofágico Clasificación de los Ángeles Grado A: Una o más erosiones de 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos. Grado B: Una o más erosiones mayores de 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos. Grado C: Erosiones que se extienden entre dos o más pliegues mucosos, afectando a < 75 % de la circunferencia esofágica. Grado D: Erosiones que afectan a más del 75 % de la circunferencia esofágica.

Esofagitis: Clasificación modificada de Savary - Miller Grado   I Irregularidad de la línea Z, edema y congestión de la mucosa y erosiones aisladas. II Erosiones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica que ocupan 1 ó 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica. III Erosiones o ulceraciones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica pero que ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia esofágica. IV Erosiones o ulceraciones confluentes en toda la circunferencia esofágica, presencia de complicaciones secundarias. V Comprobación histológica de epitelio de Barret.

ESOFAGITIS POR CÁUSTICOS: ZARGAR

Lesiones por Cáusticos (Escala de Zargar ) CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS Lesiones por Cáusticos (Escala de Zargar ) Grade Description Prognosis I Oedema, hyperaemia No sequel IIa Localized ulceration IIb Circumferential ulceration Scar III Multiple and deep ulcerations Extensive necrosis Zargar SA, et al. Gastroenterology. 1989;97:702-7 Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:1-80

ESOFAGITIS MICÓTICA

Esofagitis infecciosa moniliásica Clasificación endoscópica de Kodsi Esofagitis infecciosa moniliásica Grado I: Pseudomembranas escasas y < de 2 mm de tamaño. Hiperemia leve. Grado II: Pseudomembranas escasas y > de 2 mm de tamaño. Hiperemia intensa. Grado III: Placas concluyentes y sobreelevadas. Hiperemia intensa y ulceraciones. Grado IV: Grado III + friabilidad de la mucosa y estenosis de la luz del tubo

ESOFAGITIS HERPÉTICA

Esofagitis por virus: Herpes Simple I: Vesículas de menos de 5 mm de diámetro. II: las vesículas se rompen y aparecen úlceras que miden entre 0,5 y 2 cm. de diámetro, con bordes sobreelevados y bien delimitados, cubiertas de fibrina con un halo eritematoso. III: las ulceras crecen y se fusionan entre si dando lugar a úlceras grandes, que tienden a orientarse a lo largo del eje mayor del esófago

HERNIA HIATAL

Hernia Hiatal Anomalía anatómica no congénita ni traumática dada por el paso hacia la cavidad torácica de la unión gastroesofágica con parte del estómago a través del hiato esofágico del diafragma. Clasificación anatómica Tipo I, II, III, IV

Hernia Hiatal: Clasificación anatómica Tipo I, Directa o Deslizante : Una porción del estómago penetra en el tórax llevando consigo la UGE, encontrándose la misma por encima del diafragma. Tipo II, Indirecta o Paraesofágica: Ocurre una herniaciión de parte del estómago: generalmente el fundus gástrico. La UGE permanece en su lugar anatómico normal. Tipo III: tiene elementos de ambos tipos I y II. Tipo IV: se asocia a un defecto en la membrana frenoesofágica, permitiendo a otros órganos tales como el colon, el bazo y el intestino delgado, penetrar en la bolsa de la hernia.

VÁRICES ESOFÁGICAS

Varices esofágicas Las varices esofágicas son dilataciones del sistema venoso causadas por una obstrucción en el sistema venoso portal o sus ramas, aumentando su tamaño en forma proporcional al grado de obstrucción.

CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS Várices esofágicas: Escalas Northern Italian Endoscopy Club y Conn NICE Size/Grade Conn Smalland straight 1 Flat Medium,less thanone-third 2 Permanently visible Largeand tortuous,more 3 Extremely prominent NIEC. N Engl J Med 1988;319:983-9 Conn HO, et al. Gastroenterology. 1967;52:810-8 Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314 Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45

Clasificación endoscópica Varices esofágicas Clasificación endoscópica Clasificación de Paquet: Grado I: protrusión escasamente perceptible. Grado II: protrusión hasta ¼ de la luz. Grado III: protrusión hasta ½ de la luz. Grado IV: protrusión mayor de ½ de la luz. Consenso Baveno IV Várices pequeñas: menores de 5 mm Várices grandes: mayores de 5 mm

Clasificación del tamaño de las Várices esofágicas Grado 1: várices esofágicas pequeñas y no tortuosas, aplanadas con la insuflacion. Grado 2: várices esofágicas tortuosas pero que cubren menos del 50% del radio del esófago distal. Grade 3: várices esofágicas grandes y tortuosas que cubren mas del 50% del radio del esófago distal. Pungpapong S,Keaveny: Accuracy and interobserver agreement of small-caliber vs. conventional esophagogastroduodenoscopy for evaluating esophageal varices. Endoscopy 2007; 39; 673-80

Clasificación de Paquet (VARICES ESOFAGICAS) Grado I: mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar Grado II: presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica Grado III: protrusión de varices que invade hasta de la mitad de la luz esofágica Grado IV: varices tan gruesas que ocupan más de la mitad de la luz esofágica

VÁRICES GÁSTRICAS

Várices gástricas Por definición, cualquier várice localizada en el estómago, se debería denominar várice gástrica.

Clasificación endoscópica Várices gástricas: Sarin Várices gastroesofágicas Tipo 1: parecen continuación de las várices esofágicas y se extienden de 2 a 5 cms., por debajo de la unión gastroesofágica, sobre la curvatura menor del estómago. Suelen ser rectas. Tipo 2: estas várices se extienden más allá de la unión gastroesofágica, hacia el fondo del estómago. Suelen ser largas y sinuosas. Várices gástricas aisladas Tipo 1: Se localizan en el fondo del estómago, cerca del cardias por algunos centímetros. Tipo 2: Várices ectópicas presentes en el estómago o el duodeno.

Clasificación endoscópica Várices gástricas: Hoskin Tipo I: Aparecen como una extensión de várices esofágicas. Tipo II: Se localizan en el fondo y cubriendo el cardias (siempre asociadas a várices esofágicas). Tipo III: Localizadas en el fondo o en el cuerpo, en ausencia de várices esofágicas y no conectadas al cardias.

VÁRICES GÁSTRICAS (Escala de Sarin y Kumar) Clasificaciones validadas o Consensos VÁRICES GÁSTRICAS (Escala de Sarin y Kumar) Gastroesophageal varices (GEV) Sarin SK, Kumar A. Am J Gastroenterol. 1989;84:1244-9 Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314

CLASIFICACIÓN: GASTROPATÍA DE LA HTP

Gastropatía de la HT Portal (Clasificación de Baveno ) Clasificaciones validadas o Consensos Gastropatía de la HT Portal (Clasificación de Baveno ) Parameter Score 1-Mucosalmosaicpattern Mild 1 Severe 2 2-Redmarkings Isolated Confluent 3-Gastricantralvascularectasia Absent Present GastropathyScoringSystem Score Mild ≤3 Severe ≥4 de Franchis R. J Hepatol. 1996;25:390-4 Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314

ULCERA GÁSTRICA

Úlcera Gástrica de causa péptica La ulceración de la mucosa del estómago es la manifestación de una enfermedad que tiene diversas causas y se caracteriza por la aparición de una pérdida de sustancia que se extiende desde la superficie hasta la muscularis mucosae formando un cráter rodeado de infiltrado inflamatorio

Clasificación de la Úlcera Gástrica Clasificación de Jonhson Tipo I: úlcera única situada en la incisura angular o el cuerpo gástrico, es la más frecuente Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera duodenal o pilórica Tipo III a: úlcera antral prepilórica, asociada al consumo de AINEs Tipo III b: úlcera prepilorica asociada con úlcera duodenal

Tipo I: úlcera única situada en curvatura menor o cuerpo gástrico. Clasificación de la Úlcera Gástrica Tipo I: úlcera única situada en curvatura menor o cuerpo gástrico. Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera duodenal. Tipo III: úlcera antral prepilórica. Tipo IV: úlcera en curvatura mayor o menor. Tipo V: úlcera situada en cualquier localización del estómago V

HEMORRAGIAS POR ULCERA

Complicación : Hemorrágica por Úlcera La complicaron hemorrágica la pueden presentar indistintamente, la ulcera gástrica maligna o benigna y la ulcera duodenal. Desde el punto de vista endoscópico, se han descrito una serie de signos, que nos pueden confirmar que es la úlcera la causa de la hemorragia.

Clasificación de Forrest de la Complicación Hemorrágica por Úlcera. Grado I: a) Hemorragia activa con sangrado a chorro, arterial. b) Hemorragia activa con sangrado babeante. Grado II: a) Hemorragia reciente, lesión con vaso visible. b) Hemorragia reciente lesión con coagulo adherido. c) Hemorragia reciente, lesión con mancha pigmentada Grado III: Úlcera sin estigma de sangrado.

Riesgo de resangrado según hallazgo endoscópico ALTO BAJO Riesgo de resangrado según hallazgo endoscópico FI: 70-80% FIIA: 50% FIIB: 25% FIIC: 10% FIII: 0%

Hemorragia Péptica (Clasificación de Forrest) Clasificaciones validadas o Consensos Hemorragia Péptica (Clasificación de Forrest) Class Lesion Risk of rebleeding (%) IA Arterial bleeding 100 IB Arterial oozing bleeding 55 IIA Visible vessel 43 IIB Sentinel clot 22 IIC Hematin covered flat spot 10 III No stigmata 5 Forrest JA, et al. Lancet. 1974;2:394-7 Tytgat, G. N. J. and H. A. J. Tytgat (2009). Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag: 1-80 Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45

CLASIFICACIÓN CÁNCER GÁSTRICO

Cáncer gástrico incipiente

CLASIFICACION DEL CANCER GASTRICO AVANZADO

CONCLUSIONES 1. Usar lenguage estándarizado en los informes Endoscópicos “Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy” 2. Si se detecta una lesión Describe all you would like others to tell you 3. Si es posible, usar Clasificaciones validadas o Consensos