Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC Marisa Martí Barcelona 18 de septiembre 2010

2 CRÓNICOS

3 3 Grupal Comunitaria Individual No presencial Educación para la salud

4 4 Gestión de la cronicidad, en busca de un Modelo…

5 Antecedentes y situación actual Implantación del programa en AP

6 Antecedentes y situación actual: Programa gestión patologías no vinculado a programa de IC Ámbito de actuación AP Barcelona: 4 SAP, 49 EAP Orientación: educación para la salud, autocuidado Perfil de pacientes: Insuficiencia cardiaca

7 Antecedentes y situación actual: Coordinación con Hospitales Ampliación cobertura territorial Ampliación cobertura sanitaria Implantación del programa a AP

8 Antecedentes y situación: Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron

9 9 Coordinación asistencial

10 ENLLAÇ INF. G.CASOS METGE EAP INF.ATDOM INF. EAP PAC-CUAP T.SOCIAL SEM SUBAGUT SOCIOSANIT CAI/HDIA HADURGÈNCIES CCEE M.ICCEE CAR HOSPITALITZACIÓ PRE-ALT T.SOCIAL CARDIOLEG RAE Coordinación asistencial Unitat territorial atenció a la complexitat CSMC RAE Creació Unitat IC

11 Antecedentes y situación actual: Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron Orientación: educación para la salud y vigilancia Perfil de pacientes: en base al riesgo, coordinación con UTAC

12 Antecedentes y situación actual: Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral

13 UNIDAD IC H del Mar Unidad hospitalaria multidisciplinar (camas y hospital de día) GESTORA DE CASOS Enfermera AP que coordina Casos de alta complejidad CARDIO ZONA Consulta en AP CENTRO LLAMADAS Seguimiento telefónico Autocuidado PADES Soporte domiciliario fase avanzada URGENCIAS UBA Unidad Básica de asistencia Medicina y Enfermería Familia ENFERMERA DE ENLACE Enfermera de AP intregada en el Hospital PACIENTE EXPERTO Paciente con experiencia Fomenta autocuidado en grupo Coordinación programa IC Litoral-Mar

14 Circuito activación del dispositivo UBA / CARDIO SAP LITORAL A L’ALTA HOSPITALÀRIA UIC / HDIA MAR NO SI EN FINALITZAR PROGRAMA IC CENTRE TRUCADES CSMC InfEnllaç Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos CF 2 amb ingrés recent, o bé CF 3-4 Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos InfEnllaç Inclusió UIC InfEnllaç A L’ALTA DEL CSMC, seguiment 1-2c/any MF, INF, CARDIO, GCASOS Si criteris inclusió CSMC i pacient accepta

15 Antecedentes y situación actual: Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral Orientación: educación i vigilancia. Perfil: riesgo Ampliación de la cobertura sanitaria a EPOC Continuidad asistencial: Hospital Sant Rafael

Estructura y funcionamiento

17 Seguimiento telefónico Enfermería, sin población asignada Sistemas de la información y planes de cuidados Seguimiento proactivo

18 Sistemas de la información Problemas de salud Estado vacunal y monitorización Prescripción médica Episodios hospitalarios MEAPPlan de cuidados

19 Monitorización de la educación sanitaria

20 Consenso

Resultados

22 Cobertura poblacional Atención Primaria (58 EAP): Barcelona Ciudad y Baix Llobregat Litoral Hospitales: Hospital Vall d’Hebron Hospital del Mar Hospital Viladecans Hospital San Rafael Total: 1550 pacientes Activa: 930 pacientes

23 Entrada de pacientes Infermeria AP 12% Metge Família 10% Enllaç/Prealt 20% Gestora Casos 58%

24 Perfil y tipo de seguimiento Classe funcional 930 Pacientes

25 Nivel de autocuidado en Insuficiencia Cardiaca La mejora en autocuidado se mantiene a lo largo del tiempo

26 Cumplimiento farmacológico Mantenimento adherència al tratamiento fármacológico

27 Cobertura vacunal

28 Satisfacción del usuario Tranquil·litat Acompanyament Seguretat Reforç coneixements Satisfacció global: 4,8 sobre 5 El 90% recomendarían el seguimiento

29 Alguns resultats Més del 80% millora l’autocura El compliment farmacològic és del 80% Ha millorat la cobertura vacunal en un 25% Alt nivell de satisfacció de l’usuari

30 Resultados piloto EDAT: 80,3 n= 40 pacientes derivados por Enlace o bien Gestora de Casos El perfil del paciente es de mayor edad y hay más mujeres El 70% están en clase funcional más avanzada

31 Resultados piloto Más del 60% de los seguimientos se realizan mediante el cuidador El 30% están en programa de Atención domiciliaria Más del 60% están o han estado en Gestión de casos

32 Resultados piloto Disminución de las visitas a Médico de Familia y Enfermera de AP por cualquier motivo (visitas, URG, domicili, EKG, control INR, extracciones)

33 Resultados piloto Disminución de las urgencias hospitalarias y de los ingresos por descompensación cardiorespiratoria (exacerbación de la IC, o Sobreinfección respiratoria si EPOC)

34 Guia de pràctica clínica en IC

35 Guia de pràctica clínica en MPOC

Tendencias, fortalezas y retos

37 Tendencias Controversia en seguimiento telefónico Revisión Cochrane agosto 2010

38 Coordinación territorial - continuidad asistencial - equidad asistencial Comunicación, sistemas de la información Gran flexibilidad y adaptabilidad Abordaje compartido

39 ¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!