Psicoterapia y rehabilitación intersecciones y fronteras Mariano Hernández Monsalve Fundación Castilla del Pino Córdoba 27-28 marzo 2009

En Psicopatología ….tras el trastorno fundamental Relajación de conexiones asociativas-Bleuler Pérdida del contacto con la realidad-Minkowski Hipotonía de la conciencia – Berze Despliegue del arco intencional- Berlinger Regresión, autismo, narcisismo primario-Freud Distorsiones paratáxicas – afect relaciones interpersonales –Sullivan Posición esquizoparanoide-Klein Trastorno de la actividad del yo – Wing Forclusión “del nombre del padre”-Lacan Alteración en sustrato –síntomas básicos- Huber Anomalía cognición social- Teoría de la mente- Frith

Modelos de enfermedad (de la esquizofrenia) y modalidades de tratamiento asociadas Biomédico “La enfermedad se debe a un proceso orgánico del cerebro” -Tratamiento psicofarmacológico -Otros tratamientos orientados somáticamente Psicológico individual “La enfermedad se debe a un trastorno temprano en el desarrollo de la personalidad” -Psicoterapia individual -Aplicación de los principios de la psicología individual en otras formas de tratamiento (p.ej. Terapia de grupo, terapia familiar, arteterapia)…….. Tratamiento-- rehabilitación. Interactivo “La enfermedad es parte de una red interactiva disfuncional y/o se manifiesta como dificultades de adaptación interactiva -Terapia familiar sistémica -Terapia grupal de orientación dinámica -Comunidades terapéuticas…………. Rehabilitación

Social y ecológico Integrado “El paciente debe tener el apoyo de los miembros de la comunidad” -Actividades de salud mental centradas en la comunidad -Rehabilitación Integrado “Todos los enfoques presentados anteriormente son justificados.Su importancia así como su relación mutua tienen un peso diferente según el caso” -El tratamiento debe efectuarse de forma exhaustiva y según las necesidades específicas de cada caso 6.MODELOS ALTERNATIVOS – FILOEXISTENCIALISTAS – ANTIPSIQUIATRÍA – PENSAMIENTO CRÍTICO……….alguna Conexión actual …. ENUSP….. Autogestión de la enfermedad y de los servicios ……recuperación

LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL hace referencia a un espectro de programas para personas que sufren de manera continuada trastornos psiquiátricos graves. El objetivo es mejorar la calidad de vida de estos individuos, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus propias vidas y a actuar en la comunidad tan activamente como sea posible y de manera independiente en su entorno social. Los programas están concebidos para reforzar las habilidades del individuo y para desarrollar Los apoyos ambientales necesarios para mantener su entorno (Perlman 1980)

Rehabilitación psicosocial es .. … Estrategia que ofrece a los individuos con cuadros de discapacidad a consecuencia de un trastorno mental la posibilidad de alcanzar un grado óptimo de funcionamiento en la comunidad a traves de la mejorara de sus competencias y de la introducción de cambios ambientales…..( OMS 1996)

Se centra en las capacidades Se centra en las capacidades.. Cambio desde foco en la enfermedad a foco en el funcionamiento social ……… atender expectativas, necesidades, según percepción del propio interesado …derechos …….. Valor específico de la ersectiva rehabilitadora: recuperación clínica /o de una vida signifcativa

Una característica esencial de la evolución de los pacientes psicóticos crónicos: Desincronía entre los síntomas clínicos y el funcionamiento social El nivel de adaptación depende de las habilidades u apoyos La evolución depende de la duración de la intervención (aprendizaje, apoyo)

A ¿QUÉ HACER AL/CON EL PACIENTE? <PUNTOS FUERTES/SANOS> CAMBIAR DESDE ¿QUÉ TIPO DE SÍNTOMA PRESENTA EL PACIENTE? A ¿QUÉ HACER AL/CON EL PACIENTE? <PUNTOS FUERTES/SANOS>

Tras el ingrediente terapéutico fundamental Lo primero, ¿sobre quién , quiénes o dónde actúa ..…. el sujeto, el contexto…. institución, familia, red informal….otros- legislación, normativa , creencias … ? Además : Con qué instrumentos: terapia……pedagogía( individual, social… ) .. accíón política……. lazo social- autoayuda… empowerment – advocacy…- Quiénes- agentes de la rehabilitación- los profesionales, …………..los voluntarios, activistas civicos, los interesados

Modelos ?? Club social (Fountain House ) Rehabilitación psicosocial ( Habilidades-psicoeducativo- modular ) Empresa Social ( Trieste ) Tratamiento Asertivo Comunitario Rehabilitación temprana / salud pública Recuperación

TRATAMIENTO INTEGERAL DE LA ESQUIZOFRENIA..........Hitos INFLUENCIA DEL AMBIENTE EN LA EVOLUCIÓN (Brown 1959; Vaughn&Less 1976-CFI-EE; EPI de OMS 1979) SÍNTOMAS Y FUNCIOAMIENTO SOCIAL EVOLUCIONAN DE FORMA DISOCIADA ESTRATEGIAS REHABILITADORAS (Anthony 1972; Liberman 1976; Strauss&carpenter 1977; Watts&Bennet) FORMULACIÓN DE MODELOS DE VULNERABILIDAD-ESTRÉS (Zubin&Spring 1977; Neuchterlin&Dawson 1984; Ciompi 1994; Alanen 1994) TRATAMIENTO COMBINADO FÁRMACOS-INTERVENCIÓN FAMILIAR (Goldstein 1978; Leff 1981; Fallon 1894; Anderson 1986; Alanen 1990) TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO (Stein&Test 1980) TRATAMIENTO COMBINADO FÁRM-ENTREN HAB SOC-INT FAM (Hogarty 1981) TERAPIA PERSONAL (Hogarty 1995) ESTUDIOS “PORT”(1998), “OTP”(1999) CRITERIOS DE “BUENA PRÁCTICA” INTERVENCIONES TEMPRANAS-ESTRATEGIAS PREVENTIVAS (Falloon 1996; Mc Gorry1999)

Ausencia de enfermedad Prevención diagnóstica Factores precipitantes psicológicos maternos Factores ambientales y predisponentes Factores psicosociales de riesgo Factores protectores Ausencia de enfermedad P S I C O A G U D Comorbilidad somática y psiquiátrica. Envejecimiento Exceso de mortalidad y disminución de la esperanza de vida Prevención primaria Detección e intervención terapéuticas tempranas Prevención diagnóstica Curso psiquiátrico 1.Clínico 2.Social 3.Somático Complicaciones del embarazo y del parto Factores precipitantes del deterioro de la enfermedad Tratamiento psiquiátrico Factores Biológicos predisponentes Factores somáticos Factores predisponentes Endofenotipos Factores genéticos Inicio de la enfermedad Inicio del episodio Nacimiento CURSO DE LA ENFERMEDAD PERIODO PRODRÓMICO CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA EMBARAZO PERIODO PREMÓRBIDO ADOLESCENCIA PRIMERA EDAD ADULTA NACIMIENTO NIÑEZ, JUVENTUD EDAD ADULTA, VEJEZ CURSO VITAL

Factores de vulnerabilidad personal Reducida disponibilidad de capacidad de pensamiento Hiperactividad autonómoca ante estímulos aversivos Rasgos de personalidad esquizotópicos Disfunciones dopaminérgicas Resultados Protectores personales Estados intermedios Funcionamiento social pobre Medicación antipsicótica Sobrecarga en capacidad de procesamiento Enfrentamiento y autoeficacia Interacción Síntomas psicóticos esquizofrénicos Protectores ambientales Hiperactivación autonómica tónica Síntomas prodrómicos Resolución de problemas familiares Intervenciones psicosociales de apoyo Procesamiento deficiente de estímulos sociales Funcionamiento ocupacional pobre Estresores y potenciadores ambientales Clima familiar crítico y con sobreimplicación emocional Ambiente social con sobreestimulación Sucesos vitales estresantes Bucle de retroalimentación Periodo premórbido o de remisión Periodo prodrómoco Episodio

TIE / soportes teórico-prácticos y nuevas propuestas (1) De la desconfianza de modelos “psico” / subjetivo-relacionales, como ejes del tratamiento ( May 1966, Gunderson 1984), hacia modelos “médicos” bio-psicoeducativos ( con predominio cognitvo-conductual) De la mera combinación fármacos + intervenciones psicosociales complementarias, en una perspectiva multimodal, a modelos interactivos ( ej T.P. Hogarty) Redescubrimiento de las dimensiones subjetivas, emocionales y relacionales , con propuestas integradoras, con los siguientes puntos de referencia:

TIE / Soportes teórico-prácticos y nuevas propuestas (2) Redescubrimiento de la “alianza terapéutica” (Frank 1990, experiencia TCA, ttos cognitivos) De la “educación para la enfermedad” al nuevo énfasis en el “insight” como constructo multidimensional y continuado Las nuevas perspectivas de las terapias cognitivas integran aspectos de cognición social y emocional. El constructivismo “crítico” trabaja sobre nociones de self y desarrollo evolutivo (Jackson 1999)

TIE / Soportes teórico-prácticos y nuevas propuestas (3) Nuevo énfasis en la dimensión emocional: el estrés en las relaciones interpersonales (AEE, carga subjetiva) incorporación de “módulos de afectividad-emociones” en programas de rehabiltación cognitiva (ej Brener) o en terapias más allá de la psicoeducación (ej T.P. de Hogarty- considera las fuentes de estrés “interno”-subjetivo objeto de tratamiento) o la propuesta de Ciompi de considerar la esquizofrenia como una psicosis afectiva

TIE / soportes teórico-prácticos y nuevas propuestas (4) Se retoma el interés por las psicoterapias dinámicas ( impacto de la experiencia de Turku- Alanen; la experienca Soteria- Ciompi; alianza terapéutica; algunas experiencias grupales; rescate de conceptos psicodinámicos en terapias cognitIvas; las demandas de ENUSP) Emerge el concepto de Recuperación como proceso personal sui generis Las nuevas perspectivas de prevención e intervención precoz con énfasis en la subjetividad y los vínculos – cruciales en los pródromos-.

TIE / Soportes teórico-prácticos y nuevas propuestas (5) Al hilo de las estrategias preventivas y de intervención precoz, emergen nuevos parámetros y nuevos conceptos: Periodo crítico Duración de la psicosis no tratada (toxicidad) Morbilidad secundaria (incluyendo TEPT)

Terapias cognitivo conductuales/COPE Modelos Nuevo modelo integrado Teoría de la mente Cognición social-constructivismo RECUPERACIÓN Terapias dinámicas Interpersonal Psicoanal Sist-Relac Terapias cognitivo conductuales/COPE Conflicto Experencia Déficit Deterioro

Factores psicosociales Factores biológicos Factores psicosociales Vulnerabilidad genética Trastornos en las relaciones (objeto-del-self) Interacciones tempranas Trastornos e las relaciones interpersonales y de comunicación en el ambiente de crianza Alteraciones estructurales menores del cerebro Individuación psicológica inadecuada Tendencia al aislamiento y/o dependencia excesiva Problemas cognitivos y auto-manejo en La adaptación a la realidad Fracaso en la tarea evolutiva de hacerse adulto Trauma narcisista, experiencia de pérdida En algunos casos estrés físico o influencia de drogas Ansiedad, pánico, pérdida de contacto con la realidad social circundante Colapso de la integridad de las funciones psicológicas, entre otras la pérdida de la verificación de la realidad = desarrollo agudo o gradual del estado psicótico Influencias conectadas con el tratamiento Y los acontecimientos biográficos Recuperación del trastorno Cronicidad

Neurocognición básica Factores individuales Intervención cognitiva/conductual Neurocognición básica Resultado funcional (+) Social Ocupacional Satisfacción del paciente Carga del cuidador Vigilancia Tratamiento farmacológico conjunto Trabajo de memoria (+) Memoria verbal secundaria Nueva medicación antipsicótica (+) (-) Función ejecutiva Cognición social Medicación anticolinérgica Percepción emocional Esquema social Capacidad de copia Insight Medicación antipsicótica convencional Síntomas psicóticos Síntomas negativos fuerte potencial moderado

RECUPERACIÓN - DOS DIMENSIONES - transformación personal – cambio- metáfora de viaje interior - perspectiva y organización de los servicios

Desarrollo de un nuevo significado y nuevos objetivos en la vida personal , más allá del impacto de la enfermedad mental

Importantes controversias ¿Fundamento en valores o en pruebas – MBE ? La sugerencia de Anthony: las intervenciones que superan las pruebas “de evidencia” asientan en los valores de recuperación ( autonomía, autodirección, información, control, responsabilidad, “empowerment” )

De los trastornos del lenguaje a los de comunicación , y a los de cognición social

De la competencia lingüística a la de comunicación fallos en eficacia comunicativa, por dificultades en tener en cuenta las necesidades informativas del oyente, del interlocutor --- referencia a las máximas conversacionales de Grice ++ necesidad de inferir sobre las intenciones y creencias de los otros para participar de forma productiva en una comunicación

“los pacientes con mayor grado de competencia en realizar inferencias sociales tienen un funcionamiento en la comunidad, en su conjunto, mejor que aquelos que muestran menor capacidad en este aspecto de la cognición social. La capacidad para comprender los estados mentales de otras personas es uno de los mejores predictores del funcionamiento social global ( junto con inicio reciente de la enfermedad, buena fluencia verbal y bajos niveles de síntomas negativos) (Rencone 2000)

Las habilidades necesarias para el control eficaz de las relaciones sociales se recogen bajo el término de cognición social, con las siguientes funciones: Percepción de los mensaje emitidos por el rostro Procesamiento emocional ( incluye tanto la percepción de la información emocional existente en el ambiente como la regulación del estado de ánimo La teoría de la mente La autorreferencia La memoria de trabajo

Metarrepresentación es la capacidad de tener estados mentales de segundo orden, de realizar funciones mentales sobre las funciones mentales propias y ajenas( intencionalidad recursiva), incluye: inferir creencias, deseos, suposiciones, sorpresa,---- otros apelativos: mentalización, postura intencionada, teoría de la mente, inteligencia popular o inteligencia maquiavélica Los constructos básicos : deseo y creencia RDC una clave o descripción abreviada de la red conceptual subyacente a nuestras explicaciones psicológicas cotidianas

El cerebro social Corteza prefrontal dorsolateral, corteza orbitofrontal, corteza cingular anterior, circunvalación temporal superior y corteza de asociación parietal Neuronas en espejo, modalidad visual y audiovisuales…. Constituyen el fundamento de lo “compartido” en las experiencias interpersonales + quizás fundamento de la empatía humana, como “conocimiento vivenciado de las emociones que sienten los demás”

Hipótesis del cerebro social en la esquizofrenia Opción de considerar el problema básico de lo esquizofrénico “el sentimiento de desapego, separación o pérdida de corporeidad respecto al yo social y al mundo social Carácter de rasgo mas que de estado en controversia con opiniones de otros autores….. Cuando encuentra correlación con desorganización de pensamiento y lenguaje – Sarfati, 1999) +++ efecto importante en funcionamiento social Carencias cognitivas primarias… en el dominio de la cognición social +++ alteraciones estructurales y funcionales primarias en las redes neurales corticales correspndientes al cerebro social

Intersecciones y fronteras Tratamiento Rehabilitación Experiencia subjetiva R. cognitiva-TPI TCC Psicoeducación Intervención familiar Afrontamiento a enfermedad Duelo Roles parentales Mentalización.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- Terapias expresivas arte música Grupo de apoyo a la rehabilitación Sentido del humor Ent. HHSS TP T. apoyo Ent. AVD Grupo terapia Integración laboral

Experiencias intensas, molestas y potencialmente traumáticas. Desarrollo de deterioros ( cognitivo y social) Impacto sobre tareas evolutivas y vocacionales Crisis: Estigma externo Autoestigma Elementos premórbidos y comórbidos asociados al estrés y discapacidad

ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA (EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD MENTAL . Bleuler (1908).- Al diferenciar entre síntomas primarios y secundarios, considera a los segundos una reacción a los primarios. Mayer-Gross(1920).- Define cuatro modos de responder un individuo a la experiencia psicótica: negación del futuro o desesperación, creación de un nuevo sentido después de la enfermedad ,negación de la experiencia psicótica ,y un disolverse la enfermedad dentro de un conjunto de valores de vida. McGlashan (1975).- Establece dos estilos típicos de recuperación “sealing over” y “integration”.

ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA (EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD MENTAL Jeffries (1977).- Compara las experiencias de reacción a la psicosis con graves traumas y concluye que algunos síntomas observados en la esquizofrenia pueden ser vinculados con neurosis postraumaticas. Wing (1990).- Define los secondary impairments como aquellos que surgen de las reacciones subjetivas del paciente frente a la presencia de los primary impairments y que son determinados en una parte importante por el contexto. “La forma en que reacciona la gente a la incapacidad social o al trastorno de la esquizofrenia, en determinado nivel de severidad, varía según las personas, pero por la falta de factores de protección especiales, sufrir esas experiencias adversas probablemente causará depresión, desesperación, sobredependencia y finalmente falta de motivación para sobreponerse”. Spivak (1992).- Participación del paciente en el alejamiento recíproco interpersonal como consecuencia del fracaso.

CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA ENFERMEDAD MENTAL A. Es un duelo parcial, recurrente y múltiple. Es un duelo parcial en tanto que el “objeto de la pérdida no desaparece como tal y para siempre, existe la posibilidad de un cierto reencuentro. La pérdida de la salud mental no es una perdida tan clara, completa e irrevocable como otras. Perdida ambigua (P.Boss) Es un duelo recurrente, un duelo que episódicamente se puede reabrir. El duelo en relación con la enfermedad puede reaparecer varias veces. El progreso se produce en fases, con avances y retrocesos. A diferencia de otros casos de duelo, este no tiene un fin natural. Es un duelo múltiple, ya que se pierden muchas cosas importantes a la vez. Pérdidas de aspectos de sí mismo, de capacidades cognitivas y psicológicas, por ejemplo la autoestima, valores, costumbres, formas de vida, ideales, ilusiones, e incluso posibilidades, etc. Pérdidas de objetos externos. pérdidas materiales: el trabajo, la situación económica, pertenencias y objetos, nivel social, a veces incluso el domicilio … Pérdidas emocionales. Como pueden ser rupturas con la familia, la pareja o amistades, grupos de pertenencia. Pérdidas relacionadas al propio ciclo vital normal, nos referimos a perdidas de etapas vitales no vividas. Pérdida de los proyectos vitales anteriores.

CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA ENFERMEDAD MENTAL B. Es un duelo compartido Los familiares llevan a cabo una serie de conductas de adaptación ante las nuevas circunstancias y un proceso de elaboración por lo que han dejado atrás, pero estos procesos tienen un importante influjo en los pacientes. El modo en los familiares elaboran el duelo afecta a como los pacientes pueden elaborar el suyo. C. El segundo duelo: el retorno a la salud Tras años realizando un tipo de vida muy limitado, se han producido muchos cambios en el entorno en las relaciones y en la propia persona (illness engulfment). Esta situación se torna más dificultosa, cuanto más apego se haya generado en la situación anterior y cuanto más difícil haya sido la elaboración del duelo inicial.

Conclusiones de la literatura Appelo,1993 . “ ..que muchas conductas vinculadas a la esquizofrenia han sido falsamente interpretadas como psicopatológicas o como falta de motivación, mientras que la teoría del duelo les atribuye un contexto significativo de reacción a la pérdida. Por lo tanto, la consecuencia de esta alternativa modifica la propia actitud hacia estos síntomas y concede valor al uso de las intervenciones cognitivo conductuales para el duelo complejo en la práctica clínica de rehabilitación...” En : Duelo: su importancia para la rehabilitación en la esquizofrenia

Pérdida relacionada con el sentido del self La E.m. afecta al sentido del self del paciente, y a conceptos asociados como autoestima, autoconcepto. Absorción inconsciente del estigma social sobre la enfermedad mental en la auto-imagen Ausencia de capacidad para establecer predicciones razonables sobre uno mismo Rol de persona dependiente

Aplicación terapéutica del humor en personas con enfermedad mental grave

Efectos del humor sobre la salud e intervenciones terapeuticas

Habilidades del terapeuta Motivación -Trabajar sobre los puntos fuertes -Evitar los refuerzos irracionales -Ayudar a la persona a descubrir objetivos realistas -Ofrecer ayuda puntual en el logro de dichos objetivos Afirmación reconocer el trabajo realizado por el individuo para recuperarse y para mantener el logro Docencia - Puntos básicos sobre el duelo en la enfermedad mental. -Estrategias básicas de afrontamiento Colaboración Referirse al proceso de duelo asociado a la E.M, y a los sentimientos asociados (refuerza la alianza terapéutica)