Las Valvulopatías en Insuficiencia Cardiaca Amalio Carmona Aynat Servicio de Cardiología Hospital Lozano Blesa

Un 10% de las Insuficiencia Cardiaca de Causa Valvular

¡¡¡¡NO ES LO MISMO!!!!

Insuficiencia Cardiaca Secundaria a Valvulopatía Posible reparación percutánea o quirúrgica Manejo farmacológico a veces diferente. Exclusión de estenosis aórtica y mitral en los estudios de insuficiencia cardiaca

Estenosis Aórtica

Estenosis Aórtica Aorta Pulmonar

Estenosis Aórtica

Estenosis aórtica valvular Severa Obstrucción paulatina a lo largo de los años Válvula Aórtica

El ventrículo izquierdo se adapta hipertrofiándose

Estenosis Aórtica Valvular Severa Inicialmente, fracción de eyección es normal Cuando asintomático la morbilidad y la mortalidad es muy reducida Es excepcional que el primer síntoma sea la muerte súbita Hipertrofia Ventricular

Estenosis Aórtica Valvular Severa La hipertrofia puede causar insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada El llenado ventricular es muy dependiente de la sístole auricular. La caída en fibrilación auricular es muy mal tolerada. Cuando aparecen los síntomas (insuficiencia cardiaca, angina o síncope) la esperanza de vida se acorta a 2-3 años

Un estrés de pared es excesivo disminuye la fracción de eyección. La fracción de eyección puede normalizarse tras la cirugía

Tratamiento de Estenosis Aórtica Severa Cirugía de recambio valvular Pacientes sintomáticos Fracción de eyección disminuida Implante valvular percutáneo Se están investigando varios dispositivos Se reserva para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática no operables

Estenosis Aórtica Severa Los betabloqueantes, verapamilo y diltiacen disminuyen el inotropismo y pueden inducir insuficiencia cardiaca. En fibrilación auricular, es preferible la digoxina para el control de frecuencia. El margen terapéutico de los diuréticos, y vasodilatadores arteriales y venosos también está muy disminuido pudiendo causar hipotensión extrema El tratamiento farmacológico puede ser necesario para estabilizarlo antes de la cirugía o en pacientes inoperables.

Estenosis Aórtica Severa Fracción de Eyección Disminuida Pueden ser útiles los IECAs NO está indicado BETABLOQUEANTE aunque el paciente esté compensado John Hamer and James Fleming. Action of Propranolol on Left Ventricular Contraction in Aortic Stenosis When a Fall in Heart Rate is Prevented by Atropine. Brit. Heart J., 1969, 31, 670.

Estenosis Mitral

Estrechamiento paulatino a lo largo de los años Estenosis Mitral

Estenosis Mitral El flujo de sangre a través de la mitral es diastólico Cuando se acorta el tiempo diastólico (suma del tiempo todas las diástoles en cada minuto) aumenta el gradiente transmitral Diástole Sístole

Estenosis Mitral Aumentan el gradiente transmitral: Actividad física Fibrilación y flutter auricular Anemia Hipertiroidismo Fiebre….. Los procesos que aumenten la frecuencia cardiaca y/o gasto cardiaco

Fibrilación Auricular Rápida

EAP

Se pueden emplear los betabloqueante y el diltiazen para controlar la frecuencia cardiaca Los vasodilatadores arteriales no están indicados Estenosis Mitral EDEMA AGUDO DE PULMÓN POR CAIDA EN FIBRILACIÓN AURICULAR Ventrículo Izquierdo Aurícula Izquierda

Estenosis Mitral Severa Sintomáticos Hipertensión Pulmonar Importante

Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Mitral Isquémica: Endocarditis Algunas etiologías tienen tratamiento específico Isquémica: Fármacos: Antiagregantes., antianginosos, e hipocolestolemiante Revascularización percutánea o quirúrgica Endocarditis Antimicrobiano

Insuficiencia Mitral Severidad Rapidez de desarrollo del la regurgitación mitral: Aguda Isquémica por rotura de músculo papilar Endocarditis y Otras Crónica Reumática Prolapso de válvula mitral y Otras

Insuficiencia Mitral Aguda Severa

Insuficiencia Mitral Aguda Músculo Papilar Roto

Insuficiencia Mitral Aguda

Insuficiencia Mitral Aguda Severa Muy mal tolerada. Frecuentemente shock cardiogénico y/o edema agudo de pulmón Si insuficiencia cardiaca debemos valorar la reparación quirúrgica sin esperar a que la situación hemodinámica se deteriore más El tratamiento médico (nitroprusiato…) puede estabilizar la situación clínica hasta la cirugía

Insuficiencia Mitral Crónica Severa

Insuficiencia Mitral Crónica Prolapso Válvula Mitral

Insuficiencia Mitral Crónica Bien tolerada. Pueden pasar años desde que sea severa hasta que desarrollen síntomas o se deteriore la función sistólica.

Insuficiencia Mitral Crónica Cirugía Síntomas Deterioro de función sistólica

Insuficiencia Mitral Crónica Función Sistólica Disminuida IECA (o ARA2) indicados Riesgo quirúrgico aumentado Tras la cirugía, la contractilidad frecuentemente no mejora e incluso puede empeorar

Insuficiencia Mitral Orgánica Funcional

Insuficiencia mitral orgánica Daño anatómico en velos, cuerdas o músculos papilares

Insuficiencia Mitral Funcional

Insuficiencia Mitral Funcional Frecuente: La mayoría de los pacientes con disfunción sistólica severa tienen insuficiencia mitral al menos moderada. Es un predictor independiente de mortalidad Puede responder al tratamiento de: La Cardiopatía Primaria: Revascularización en isquémica Genérico de Insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Disminuida: Betabloqueante, IECA y resincronización La cirugía valvular: Puede mejorar la clínica de insuficiencia cardiaca No está claro reduzca la mortalidad

Insuficiencia Aórtica Etiología Severidad Aguda/Crónica Indicación de cirugía Tratamiento farmacológico Similar a Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Cardiaca Secundaria a Valvulopatía Posible reparación percutánea o quirúrgica Manejo farmacológico a veces diferente. Exclusión de estenosis aórtica y mitral en los estudios de insuficiencia cardiaca

Bibliografía John Hamer and James Fleming. Action of Propranolol on Left Ventricular Contraction in Aortic Stenosis When a Fall in Heart Rate is Prevented by Atropine. Brit. Heart J; 1969: 31, 670. Blase A. Carabello. Vasodilators in Aortic Regurgitation — Where Is the Evidence of Their Effectiveness? N Engl J Med 2005 353;13: 1400-2 Mariell Jessup and Susan Brozena. Heart Failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007-18. Paul T.L. Chiam, Raquel del Valle-Fernández y Carlos E. Ruiz. Terapéutica valvular percutánea. Rev Esp Cardiol 2008; 61(Supl 2):10-24 Bonow et al. ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated. J. Am. Coll. Cardiol 2008;52;e1-e142 Michael R. Zile and William H. Gaasch,. Heart Failure in Aortic Stenosis — Improving Diagnosis and Treatment. N Engl J Med 2003; 348;18 1735-6 Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders 2007.

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