Desarrollo infantil y situaciones del entorno Servicios de atención primaria Servicios Especializados EVALUACIÓN Fuente: Entrevistas con Entrevistas con padres Otras informaciones Desarrollo psicosocial Desarrollo psicomotor Normal Ligera desviación: Asesoramiento Seguimiento Ligera desviación: Asesoramiento Seguimiento Anormalidad: Derivar Servicio Especializado Problemas Casi todos los días hay problemas con los Información Asesoramiento Casi todos los días hay problemas con los Información Asesoramiento Problemas evidentes: * Ayuda al * Seguimiento Problemas evidentes: * Ayuda al * Seguimiento Trastornos psicosociales: Derivar Servicio Especializado Condiciones de vida Nocivas Agencias sociales Apropiadas Factores de riesgo: *Protección *Seguimiento Factores de riesgo: *Protección *Seguimiento Fuente: K. Makarovic (1990)

Relaciones entre dos sistemas MetasMedios CooperaciónAcuerdo CompeticiónAcuerdoDesacuerdo ColaboraciónDesacuerdoAcuerdo ConflictoDesacuerdo Fuente: Maturana (1990)

Comparación prácticas clínicas Pediatría-Paidopsiquiatría PediatríaPaidopsiquiatría HACER: actos, cuidadosESCUCHAR: pacientes, equipo, familia CONTENIDOS: signos, diagnósticos, tratamientos CONTENIDOS: ejes de comprensión psicodinámica, toma a cargo psicológica LIMITES: tratamientos precisos y delimitadosLIMITES: tratamientos globales, síntoma solo como referencia y orientación Razonamiento lógico-formal Saber aprendiendo Conocer/manejar realidad Escuchar/comprender lo (i)lógico Contener Saber sobre enfermo y enfermedadInterrogarse acerca de ese saber (transferencia, libido) Modelo activo como estrategia terapéuticaModelo pasivo o percibido como tal: Escuchar/contener/redefinir Tratamiento rápidoTratamiento a largo plazo Noción temporal: mixta (longitudinal+transversal) Noción temporal: Longitudinal Tipo trabajo: Portador de “tensiones internas” Perspectiva del desarrollo

Propuestas abordaje de trastornos mentales en atención primaria Lo reactivo: acontecimientos vitales agudos en últimos meses: –Control estrés –Seguimiento y vigilancia –Supervisión con Salud Mental Infantil Lo evolutivo: exacerbación caracteres normales para etapa desarrollo –Contención familiar –Seguimiento y vigilancia –Supervisión con Salud Mental Infantil Lo madurativo: reactividad con tendencias regresivas: –Seguimiento y vigilancia –Favorecer autonomía –Seguimiento conjunto con Salud Mental Infantil (interconsulta) Lo psicosomático: con o sin lesión orgánica demostrable: –Evitar culpabilizar –No descalificar y contener –Interconsulta Lo estructural: presencia de factores riesgo y alteración procesos desarrollo y relacionales: –Derivar a Salud Mental Infantil –Trabajo posterior con contenidos surgidos

Detección/derivación a SMI-J: Filtro 3º de la Pirámide de Goldberg & Huxley Autores/año/paísTasa prevalencia Tasa de derivación(*) Costello & al., 1988 USA 22%3,8% Goldberg & al., 1984 New York (USA) 5,21% (1,4-11,9) 2,5% Pedreira & Sardinero, 1996, Asturias (España) 30,2%8% Kelleher & cols., 2000, Monroe (USA) 1979: 7.6% 1996: 26.4% 1979: 3.5% 1996: 6.9% (*) Sólo el 50% de los trabajos epidemiológicos en Atención Primaria reflejan la tasa de derivación a SMI-J

Trastornos identificados: Estudio Monroe 1979 y 1996 TrastornoPediatras 1979Pediatras 1996 Reacciones adaptación2.3%3.9% TDAH1.4%7.6% Retrasos específicos1.5%3.5% Trast. comportamiento1%4.4% Psicosis00 Somatizaciones0.1%2.9% Retraso mental1.1%0.2% Trastornos emocionales0.2%2% Otros01.9% Fuente: K.J. Kelleher & cols. (2000)

El caso Inglés y de la mayoría de la UE Primer nivel Asistencial: Atención Primaria de Salud Segundo Nivel Asistencial: Servicios de Psiquiatría Infancia y Adolescencia Tercer Nivel Asistencial: Escasas y cuidadas Unidades de Investigación Específicas GP CP Consultas ambulatorias Hospitalización H de D Suicidio TCA TC/TP

Características de la Clínica psicosomática en la actualidad/3 Contemplar factores psicosociales en el tratamiento y la prevención La relación médico-paciente influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento La psicoterapia puede ser eficaz Fuente: Lipowski (1969)

Pluricausalidad en el proceso de enfermar Factores “terreno” Factores “sensibilizadores” Factores “desencadenantes” Factores de “respuesta”, “catatóxicos”, “sintóxicos” Factores “genéticos” Factores “adquiridos” Factores “cognitivos”

Investigación en psicopatología del desarrollo Bases metodológicasIntegrar resultados Diversas teorías: Las perspectivas teóricas Datos epidemiológicos Técnicas: Aplicaciones prácticas Resultados de la genética: Proyecto genoma humano Múltiples procedimientos: Observación seguimiento longitudinal Aportaciones bioquímicas: Neurotransmisores Evaluación terapéutica: Integrada RACP

Conducta inadecuada ante situaciones de enfermar Contenido conscienteContenido inconsciente Búsqueda rol enfermo Simulación S. Munchausen Histeria Hipocondría Incumplimiento rol enfermo Incumplimiento prescripciones Negación No consciencia enfermedad/riesgo

Desarrollo y evolución del rol enfermo Sujeto enfermo Síntomas Rol enfermo Reducción actividades Búsqueda cuidados Consulta Aceptación consejos Tratamientos CronicidadSalud Aceptar incapacidad Adopción gratificaciones alternativas Desaparición rol enfermo

Trastornos Generalizados del Desarrollo Cierta confusión en el concepto, pero clarifica el contenido: Resalta que es un trastorno que afecta a todas las funciones del desarrollo (emocional, comunicación, cognitivas, sociales,...) Procesos de la línea psicótica infantil (p.e. S. Kanner, S. Asperger,...) Procesos defectuales de otra etiología (p.e. Disfasias, trs. Sensoriales,...)

Tipos de “Autismos” Autismo vero (Kanner): –Antes de los 3 años edad –Proceso complejo y contradictorio –A partir de los 5-6 años hay que hacer referencia a la línea evolutiva Síndrome autista: –Existe un proceso base que lo origina –Secundario al proceso fundamental, “síntomas” –En evolución puede presentar otro tipo de trastornos asociados (?) (p.e. Epilepsías en 30%)

Orígenes históricos Comsumción nerviosa: Richard Norton (1689) Anorexia histérica: Lassègue (1780) Sir William Gull (1874)

Sir William Gull (1974) Descripción clínica de TCA: –Mujeres jóvenes (16-25 años) –Pérdida de peso con delgadez extrema –Disminución o falta total de apetito –Inexistencia de causa médica demostrable –Amenorrea –Bradicardia –Astenia –Hiperactividad psicomotriz y, en ocasiones, social

Contenidos de la Promoción del desarrollo psicosocial El proceso de vinculación, (tipo y funcionamiento de vínculos; entidad y tipología figuras de apego) Las interacciones (plano restringido de figuras parentales y después la progresiva generalización) Expresión de los conflictos (desde la organización psicosomática a la estrictamente emocional) Procesos de aprendizaje (desde lenguaje a rendimientos escolares) Control de impulsos y canalización agresividad (desde esfínteres y hábitos higiénicos a la racionalización y sublimación) Función límite y ley (desde norma y prohibición externa a interiorización moral y ética) Fuente: OMS, 1982,1984, 1990, 1991 y 1992; Pedreira (1993 y 1995)

Dificultades específicas para establecer tratamiento en trastornos mentales de infancia/1 Dificultades derivadas de la evaluación clínica de los trastornos mentales de infancia y adolescencia Influencia dependencia del del contexto familiar Dificultades metodológicas para la evaluación de la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas en el tratamiento de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Fuente: Pedreira (1995)

Dificultades específicas para establecer tratamiento en trastornos mentales de infancia/2 Dificultades derivadas de la evaluación clínica de los trastornos mentales de infancia y adolescencia: –Las características clínicas no son tan recortadas y precisas como en edad adulta –Influencia relevante (cuando no determinante) del proceso de desarrollo: somático, cognitivo, afectivo, relacional y social –Los sistemas de clasificación de los trastornos mentales más utilizados no son tan fiables para la etapa infanto- juvenil –Los instrumentos de evaluación clínica son más complejos, muchas veces más largos y casi siempre más costosos de interpretar Fuente: Pedreira (1995)

Dificultades específicas para establecer tratamiento en trastornos mentales de infancia/3 Influencia dependencia del del contexto familiar –Los que presentan la demanda (habitualmente) y casi siempre deciden retirarla suelen ser las figuras parentales –La accesibilidad a los profesionales que aportan el tratamiento suele estar condicionada a que un adulto le acompañe –Habitualmente son las figuras parentales las que presentan las características clínicas –La evaluación clínico-terapéutica y el diseño de instrumentos de evaluación debe dirigirse a integrar a multi-informantes Fuente: Pedreira (1995)

Dificultades específicas para establecer tratamiento en trastornos mentales de infancia/4 Dificultades metodológicas para la evaluación de la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas en el tratamiento de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: –Falta de homogeneidad en la selección de las muestras de la mayoría de los estudios –Dificultad en aplicación de criterios diagnósticos utilizados –Dificultades derivadas de la definición de las intervenciones terapéuticas realizadas –Escasos estudios longitudinales fiables –Problemas de tipo ético (consentimiento informado?) Fuente: Pedreira (1995)

Perfiles evolutivos de TVI/1 Perfil psicosomático: –Significación del cuerpo, táctil y cercanía corporal –Cuadros clínicos: Trs. esfinterianos Algias (cefaleas, abdominalgias,...) Trs. Digestivos (vómitos, diarreas,...) TCA Trs. Sueño Impacto sobre evolución de afecciones crónicas (recaídas, cumplimiento,... )

Perfiles evolutivos de TVI/2 Perfil comportamental: –Función de trasmitir límites, acceso a sustitutos, aceptación frustración –Cuadros clínicos: Trs. Comportamiento y adaptación social Trs. Disociales Trs. Relacionales Conductas adictivas

Perfiles evolutivos de TVI/3 Perfil afectivo y del humor: –Interacción entre proceso vinculación y pérdida y duelo –Cuadros clínicos: Trs. Ansiedad Trs. Depresivos Distimias

Método para la definición de objetivos de programación/1 PasoCriteriosTécnicas Definición encuadre profesional Funciones, tareas, contratos Demanda institucional Líneas políticas prioritarias Límites profesionales y del servicio Momento organizativo del equipo Nivel de responsabilidad en el proceso de planificación Análisis de puestos de trabajo Análisis de contenido documental de la institución administrativa Análisis del organigrama funcional del departamento Dinámica grupal de asunción de rol: igualdades y diferencias Diagnóstico de desarrollo organizacional

Método para la definición de objetivos de programación/2 PasoCriteriosTécnicas Listado de problemasDescripción del universo de problemas presentes en una situación social específica, grupo de edad o comunidad, susceptibles de ser paliados desde nuestro encuadre Indicadores socio- demográficos, económicos, sociales, sanitarios y de utilización de recursos Observación directa Experiencias previas y relatos

Método para la definición de objetivos de programación/3 PasoCriteriosTécnicas Priorización de problemas Concretar estratégicamente los problemas que se ajustan a nivel de recursos, tiempo y capacidad de transformación de nuestro servicio Métodos generales de clasificación ordenada: pares, ponderación, lineal, importancia, asignación directa,... Componentes de magnitud, eficacia de la solución o vulnerabilidad, factibilidad (pertinencia, recursos, aceptabilidad y legalidad)

Método para la definición de objetivos de programación/4 PasoCriteriosTécnicas Identificación de necesidades Qué queremos saber de cada problema y porqué Reconocer las necesidades sentidas y expresadas asociadas al problema Consultar a personas vinculadas con el objeto de intervención Análisis selectivo de indicadores socio- demográficos, sociales, sanitarios y de utilización de recursos Grupos nominales, informadores clave, Delphi, impresiones de la comunidad

Método para la definición de objetivos de programación/5 PasoCriteriosTécnicas Priorización de necesidades Concretar operativamente las necesidades que se ajustan a nivel de recursos, tiempo y capacidad de transformación de nuestros servicios y equipos Métodos generales de clasificación ordenada Componentes de magnitud, eficacia o resolubilidad del problema, severidad y factibilidad