CALIDAD EN ENDOSCOPIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Adolfo Parra Blanco Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile 10 Junio 2014

2 La charla de hoy Aspectos generales de Calidad 2. Auditoría en Endoscopia 3. Otros aspectos 4. Consentimiento informado 2

3 1. Aspectos generales de Calidad Calidad (RAE): Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor. Múltiples significados. Percepción que el cliente tiene del producto o servicio 3

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¿Qué es Calidad?

Variables científico- técnicas

¿Qué es Calidad? Sentirme el centro de interés

9 Control de Calidad

10 Indicadores de Calidad ¿Qué medir?: Indicadores Definir estándar mínimo, medir funcionamiento frente a él. Fallo en alcanzar estándar: mala calidad del cuidado médico, acción de mejora 10

11 ¿Cómo evaluar calidad en endoscopia? Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno deficiente – Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso como indicador de calidad – Observación directa por observador entrenado es impracticable Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes, fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad.

12 ¿Debemos preocuparnos del control de calidad en Endoscopia? Mejora global de calidad del cuidado Limitar procedimientos inadecuados Limitar morbilidad y mortalidad Mejorar entrenamiento en endoscopia Limitar reclamaciones y demandas Control de costos 12

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14 Privilegios clínicos “No todos pueden hacer de todo” 14 Faigel, Cotton. Endoscopy 2009; 21:

15 Eventos centinela Cada institución debería tener políticas para informar y revisar dichos eventos. Deberían revisarse y discutirse en reuniones periódicas multidisciplinarias, “no peyorativas” 15

16 Indicadores de Calidad Clínicamente relevantes, fáciles de medir, representativos de alta calidad de cuidado, correlación con mejores resultados, basados en evidencia 16 Pre-procedimiento Intra-procedimiento Post-procedimiento

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1) Indicación Apropiada 2) Consentimiento informado 3) Anamnesis y Examen físico dirigido 4) Estratificación de riesgo 5) Profilaxis Antibióticas 6) Temporalidad (latencia entre solicitud y examen) 1)Plan de sedación Evaluar anticoagulación 9) Pausa antes de sedación Pre-procedimiento

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10. Documentación fotográfica. 11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos. 12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados. 13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol. - Considerado por algunos grupos como indicador de evento adverso o procedimiento inseguro. Intra-procedimiento

14. Alta de unidad endoscópica: Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento. - Scores: Aldrete, fast-track scoring system, … 15. Instrucciones a paciente post-procedimiento: - Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir). - Información sobre posibles complicaciones tardías. - n° telefónico de contacto SOS. Post -procedimiento

16. Seguimiento: Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias. 17. Informe post procedimiento 18. Reporte de complicaciones: Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas. Reportar como evento centinela. 19. Satisfacción del usuario: Se debe evaluar con cuestionario estandarizado. Post -procedimiento

20. Comunicación con médicos referentes: - Resultados - Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente. 21. Reinicio de anticoagulación: -En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar de inmediato. -Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación. Post -procedimiento

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Informe endoscópico Aabacken et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014; 29:

27 ¿Qué debe contener el informe? Información completa, exacta y real Util para diagnóstico, tratamiento, seguimiento (...endoscopias futuras) Imágenes, para acreditar: –hitos –nivel de calidad (limpieza, etc) –patología –terapeutica 27 Grabación en video?

28 DESDE EL PUNTO DE VISTA PRACTICO Información importante para próximas endoscopias (intervalo de seguimiento, recomendación sobre sedación /anestesia, toma de biopsias, tipo de endoscopio...) Tipos de lesiones (Clasificación de Paris), Clasificación para describir lesión? Específico para colonoscopia: –tiempo inserción, retirada, limpieza (Boston), tipo de preparación (PEG, pauta adecuada?...o día anterior), problemas detectados para preparación, endoscopio especial empleado?, posición determinada para inserción? 28

2. IMPORTANCIA DE LA AUDITORIA EN ENDOSCOPIA

30 Mejora de la Calidad: el paradigma de la Colonoscopia en Reino Unido

Mejora en la Calidad de Colonoscopia: experiencia en Reino Unido

-- En 2000: largas lista de espera (hasta 1 año). -- En 2004, publicación de auditoría nacional de colonoscopia n=68 unidades, estudio prospectivo 4 meses (información 9223 colonoscopias, 234 endoscopistas). Bowles. Gut 2004;53:277–283. Valori. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14, SedaciónO2 en sedados CiegoPólipo (+) SangradoPerforaciónMortalidad 95%72%77%22%0.07%0.13%0.07 Incompleta: Dolor 35%, Asa 30%, Mala preparación 20% National Health Service (NHS) Modernisation Agency Mejora en la Calidad de Colonoscopia: experiencia en Reino Unido

Características del modelo UK - Modelo único - JAG (Joint Advisory Group) - Un líder regional - Un líder local -Médico -Enfermera: “Una enfermera líder competente hace toda la diferencia en el funcionamiento y moral de una Unidad” -. Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14::

Características del modelo UK

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Revisión por pares para acreditación -Unidades deberían acreditarse por equipo formado por: - 2 médicos endoscopistas / 1 enfermera Intención: APOYAR a los equipos para alcanzar los requisitos de acreditación, más que medir. TotalVisitadasAptoAplazadoNo Apto (89%) Estado de acreditación de las 209 Unidades Endoscópicas hospitalarias en Inglaterra Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14::

Entrenamiento de endoscopistas - Malos resultados atribuidos a mal entrenamiento. - Recursos públicos para entrenamiento: 18 centros en Reino Unido para colonoscopia y otras técnicas (incluso TTT). - >1000 cursos hands-on en últimos 10 años!!! - En últimos 6 años todos los trainees realizaron algún curso hands-on. - 50% médicos, >30% cirujanos colonoscopistas asistieron a cursos TTT (>1200 asistentes). Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:63-72.

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Impacto del programa de mejora de calidad en desarrollo de colonoscopias Auditoría de todas las colonoscopias en UK en 2 semanas (2011) Datos sobre > colonoscopias, 2681 colonoscopistas, 302 unidades. Gavin DR. Gut 2013; 62:

Impacto en desarrollo de colonoscopias SedaciónCiegoPólipo (+) SangradoPerforaciónMortalidad Bowles %77%22%0.07%0.13%0.07%

Impacto en desarrollo de colonoscopias SedaciónCiegoPólipo (+) SangradoPerforaciónMortalidad Bowles %77%22%0.07%0.13%0.07% Gavin %96%32%0.2%0.04%0%

Impacto en desarrollo de colonoscopias SedaciónCiegoPólipo (+) SangradoPerforaciónMortalidad Bowles %77%22%0.07%0.13%0.07% Gavin %96%32%0.2%0.04%0%

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Gracias

45 DDW 2013; Congreso Chileno Gastroenterología 2013

46 46 PUC: Tasa de Detección de Pólipos (41%) y de Tasa de Detección de Adenomas (24%)

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49 Benchmarking Conocimiento de desempeño en Unidades y endoscopistas con estándares más altos. Transferir habilidades y métodos Permite comparar personas y organizaciones 49

50 3. Otros aspectos 50

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Cansancio del endoscopista...y del resto del personal

DiseñoDetallesResultados Long 2010Retrospectivo3421TDA < al pasar tiempo (1/2 día y día completo) Guruda 2011Retrospectivo4655Día completo, <TDA Lee 2011Retrospectivo1083Cada hora, <5% TDA Lurix 2012Retrospectivo3085TDA no varía con hora Ejemplo: Impacto en Tasa Detección Adenomas

56 impacto de la tecnologia en la calidad 56

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Mc Intosh et al. Can J Gastroenterol 2014; 28:

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4.

Consentimiento informado - Información es esencial en cualquier procedimiento. - Paciente tiene derecho a conocer, y a decidir autónomamente. - Información debería comenzar en el momento de la indicación - Ideal sería entregar consentimiento con antelación

Consentimiento debería entregarse en modo, tiempo y forma adecuados. Modo: información debe adaptarse a cada caso de acuerdo a condiciones de cada paciente. Tiempo: idealmente, debería entregarse con antelación. Forma: Verbal y escrita, y responder a preguntas / dudas del paciente

Aspectos clave en consentimiento Presentarse al paciente Revisar delante de él la orden, comprobar la indicación Descartar alergia a medicamentos, conocer comorbilidad, fármacos, experiencia de endoscopias previas, acompañantes Explicar procedimiento, riesgos, duración aproximada, post- procedimiento Invitar a consultar dudas / preguntas

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C.I. ¿Quién es responsable? El médico responsable del procedimiento

Definiciones Consentimiento informado: proceso de información y participación del paciente y/o representante Formulario Unico de CI (FUCI): documento diseñado para certificar entrega de información sobre procedimientos médicos Médico responsable del procedimiento: el ejecutante y lider del equipo médico que lo realiza Médico informante: idealmente mismo que responsable. Informante no asume responsabilidad de procedimiento

Incompetencia del paciente: de tomar decisiones conscientes y racionales: solicitar a representante. Representante: en caso de incompetencia Rechazo por parte de paciente o representante EXCEPCIONES: Emergencias médicas: será informado después Imperativo legal o judicial

74 4%: - falta de información sobre riesgos, no tuvo misma opción de decidir si aceptaba. - en ninguno existia documento de consentimiento, invalidaba argumentación del médico de información oral adecuada.

Alberto Espino, Ximena García, Macarena Mc-Namara, Hugo Richter, Fernando Pimentel, Francisco Biel, Camila Robles, Matías Callejas, Allan Sharp, Andrés Donoso, Roberto Candia, Patricio Ibáñez, Robinson González, Nicolás Jarufe, Marco Arrese, Manuel Álvarez, Oslando Padilla*. Complications of Gastrointestinal Endoscopy in 85,391 procedures Departments of Gastroenterology and Digestive Surgery. Digestive Endoscopy Center of University Clinical Hospital, *Department of Public Health. Pontifical Catholic University of Chile.

Prospective study Review of all patients who underwent GIE from January 2001 through May 2011, recorded by the Head Nurse (Ximena García) Written instructions provided to all patients on discharge –signs and symptoms suggesting complication Phone assistance 24/7 attended by a Resident of Gastroenterology Methods

A total of 85,391 GIE were evaluated EGD 46,928 (55%) Diagnostic colonoscopies 27,993 (32.8%) Polypectomies 1427 (1.7%) Other procedures (hemostasis, variceal band ligation (VBL), foreign-body removal, dilation, stents, PEG, ERCP, EUS and double balloon endoscopy) 9043 (10.5%) A total of 299 complications were associated with GIE (during a 10 year period) Mean age 63 years, (5-99 y) Results

ComplicationsEGD (%)Colonoscopy (%)Polipectomy(%) General Cardiorespiratory Bleeding Perforation Mortality The overall complication rates Complications 3 in 1000 procedures Cardiorespiratory 1 in every 3 complic. Mortality 4 cases in Higher risk in TP than in DP

Mortality rates Procedures% Overall0.018 PEG0.7 Variceal band ligation0.4 ERCP0.2 EGD0.004 Colonoscopy0.004 Polipectomy0 15 cases in 10 years: 83% were in TP TP vs DP 0.2% v/s 0.003%, p< ~ 66 times higher

conclusiones Calidad es un aspecto esencial en la Endoscopia, impacto inestimable Involucra potencialmente cada aspecto del proceso de la endoscopia, desde antes a después del procedimiento Auditoría y entrenamiento son aspectos clave, deberia practicarse control continuo de calidad: Benchmarking Consentimiento: derecho del paciente, documento imprescindible para calidad, aumentar seguridad del paciente...y de la Unidad de Endoscopias

“la calidad bien entendida, empieza por uno mismo” Educado, compasivo, flexible, colaborador, útil, autoexigente.

Gracias