Trastornos de conducción intraventricular Nicolás Thomas 2013

Conducción intraventricular normal La rama derecha del HH activa el VD, a la vez que el VI es activado por los fascículos anterior, posterior e intermedio de la rama izquierda del HH. Ambos ventrículos se despolarizan casi simultáneamente. RD y fascículo anterior de RI: irrigados por ramas septales de DA Fascículo posterior: irrigado por ramas de la DA o DP Unión AV y en tronco del HH: irrigado por la DP

Clasificación de los Bloqueos Bloqueo de rama derecha Completo Incompleto Bloqueo de rama izquierda Bloqueos fasciculares Hemibloqueo Anterior Izquierdo Hemibloqueo Posterior Izquierdo Bloqueos bifasciculares

Bloqueo de Rama Izquierda

BRIHH Retrasos o bloqueos en cualquiera de las distintas partes de conducción intraventricular izquierda (RI, los dos haces, sist. de conducción distal del VI, fibras del HH que se convierten en RI) con alteraciones del QRS y el ST-T

BCRI Activación septal de derecha a izquierda (1º vector hacia delante y a derecha) Activación de VI conducido por fibras musculares (de forma transeptal) Repolarización comienza en VD (vector derecho)

BCRI no cursa con desvío del AQRS. Criterios diagnósticos Duración QRS > o = 120 ms Ondas R anchas, con muescas o empastadas en DI, aVL, V5 y V6 Ondas r iniciales pequeñas o ausentes en V1 y V2, seguidas de ondas S profundas Ausencia de ondas q septales en DI, V5 y V6 Tiempo hasta pico de R prolongado (>60 ms) en V5 y V6 BCRI no cursa con desvío del AQRS. Cuando esto se observa revela daño miocárdico estructural severo, generalmente asociado a crecimiento ventricular izquierdo

BCRI Patologías asociadas: Enfermedad coronaria MCPD Importancia clínica Aparece habitualmente en ptes con cardiopatía (12% sin cardiopatía) 30% de ptes con ICC > riesgo mortalidad por IAM o ICC > riesgo de ICC proporcional a duración del QRS En ptes con enf. coronaria se asocia con enf. mas extensa, disfunción ventricular mas grave, menor supervivencia Asociación BCRI + desviación AQRS a la izquierda tiene sensibilidad del 42% y especificidad del 92% para predecir cardiopatía orgánica (enf.coronaria, cardiomegalia, ICC) Alteración hemodinámica: Movimiento prematuro del septum hacia VI Retraso de contracción pared posterior y lateral del VI Con contracción de pared lateral, la sangre empuja el septum hacia VD, alejandolo de la V.Ao, reduciendo la F.Eyección y la eficiencia Patologías asociadas: Enfermedad coronaria MCPD Cardiopatía hipertensiva Valvulopatías crónicas Cardiopatía reumática MCP hipertrófica Enfermedad de Lev (calcificación de sist. De conducción) Enfermedad de Lenegre (calcificación del esqueleto cardíaco)

Bloqueo incompleto de RI No hay interrupción en la conducción en la RI, sino enlentecimiento. Imagen similar al BCRI, pero con duración menor Hallazgos electrocardiográficos: Complejos QRS de 0,10-0,11 segs Tiempo de activación ventricular > o = 0,06 segs en V5-V6 Ondas Q ausentes en DI, V5 y V6 Ondas R empastadas en DI, V5 y V6

Enmascarado Estándar Imagen de BCRD en precordiales y BCRI en periféricas Se observa frecuentemente en pacientes con cardiopatía crónica y con deterioro severo de la función ventricular Criterios: Patrón típico de BRD en precordiales Imagen de BCRI en periféricas AQRS habitualmente desviado a la izquierda

Criterios de Sgarbossa

Criterios de Sgarbossa Diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda Criterios Elevación del segmento ST > o = 1 mm concordante con los QRS (*) Infradesnivel del ST > o = 1 mm en V1, V2 o V3 Elevación del ST > o = a 5 mm oponente al QRS Puntaje 5 3 2 3 puntos: BRIHH + IAM 2 puntos: sospecha de BRIHH + IAM (*) Si este hallazgo aparece en al menos 2 derivaciones concordantes: sensibilidad máxima y especificidad dirigida > 90%

Bloqueo de Rama Derecha

BRDHH Bloqueo de la conducción en cualquier parte del sistema de conducción intraventricular de lado derecho (en la propia RD, en HH, o el sistema de conducción distal del VD)

BRDHH Activación septal desde la izquierda Activacion lenta del VD una vez completada la act. del VI (pared libre anterior, pared lateral y por ultimo tracto de salida) Fuerzas de repolarización hacia el VI

BRDHH Criterios diagnósticos Duración > o = 120 ms Patrones rsr´, rsR´, o rSR´ en V1 y V2 Onda S en DI y V6 de duración > o = 40 ms Tiempo hasta pico de R normal en V5 y V6 pero > 50 ms en V1

BRDHH Importancia clínica Hallazgo frecuente, por fragilidad relativa de RD Aparición de novo predice mayor tasa de enf. Arterial coronaria, ICC y mortalidad cardiovascular Interfiere con otros diagnósticos electrocardiográficos, como HVD Patologías asociadas: Cor pulmonale agudo (TEP masivo, crisis asmática severa) Taquiarritmias supraventriculares (FA, AA, TPSV) IAM (inferior o anterior) Crecimiento ventricular derecho Cardiopatías congénitas (CIA, CIV, Ebstein) Trauma local Alteraciones torácicas (pectus excabatum)

Bloqueos Fasciculares

Hemibloqueo Anterior Izquierdo Bloqueo de la división anterior de la rama izquierda del Haz de Hiss, que normalmente activa la parte anterosuperior del VI al inicio del QRS Desviación a la izquierda del eje medio del QRS en el plano frontal Derivaciones inferiores: ondas r iniciales (activación precoz posteroinferior del VI), seguidas de ondas S profundas (activación tardía anterosuperior del VI) Derivaciones V4 a V6 suelen mostrar S profundas (retraso en la transición)

S mas profunda en DIII que en DII Descenso empastado de R en aVL HBAI Criterios diagnósticos Eje medio de QRS en plano frontal entre -45º y -90º Patrón qR en aVL Duración QRS <120 ms Tiempo hasta pico de R en aVL > o = 45 ms rS en DII, DIII y aVF S mas profunda en DIII que en DII Persistencia de S en V6 Descenso empastado de R en aVL S empastada en V5 y V6

HBAI Importancia clínica Altera la secuencia de activación del VI, pero no su duración total Muy frecuente por ser una estructura delicada, incluso en personas sin cardiopatía En enf. Coronaria, se asocia a aumento de mortalidad Patologías asociadoas: IAM (oclusión DA), HVI, miocardiopatía hipertrófica y dilatada Los trazados rS en DII, DIII y aVF, pueden enmascarar la onda Q de un IAM inferior

Hemibloqueo Posterior Izquierdo El fascículo posterior izquierdo del HH es corto y grueso, con doble irrigación (DA y DP) Su daño suele asociarse a lesiones difusas del sistema de conducción y del VI Es extremadamente raro, y generalmente se asocia al BCRD Se debe descartar HVD, enfisema pulmonar, IM lateral extenso Criterios diagnósticos: AQRS desviado a derecha entre +90º y +180º (algunos autores dicen entre +110º y +140º) QRS < 0,10 segs R DIII > R DII Q en DIII y q pequeña o ausente en DII y aVF Ausencia de q en DI, aVL, V5 y V6 rS en DI y aVL Persistencia de S hasta V6 S poco profunda en V1 y R de poco voltaje en V5 Ausencia de otras causas de AQRS desviado a derecha Zona de transición desviada a izquierda con RS en V5 y V6

Bloqueos Bifasciculares

BCRD + HAI Es la asociación mas frecuente en la práctica clínica Está relacionada con la progresión a BAV IIIº del 2-6% por año, mas en mayores de 70 años Criterios diagnósticos: Los del BCRD AQRS desviado a la izquierda de -30º a -90º S profundas en V5-V6 rS en DII-DIII y aVF qR en DI y aVL Patologías asociadas: Miocardiopatía chagásica Enfermedad coronaria (IAM anterior) Enf. Degenerativa del sist. De conducción Enf. Valvular aórtica degenerativa Cardiopatía hipertensiva Cardiopatías congénitas (Fallot, CIV)

BCRD + HBPI Poco frecuente pero de mayor gravedad Suele ser premonitoria de BAV IIIº Si sucede durante un IAM, la mortalidad hospitalaria es del 71% Criterios diagnósticos: Los de BCRD AQRS a la derecha > +120º qR en DII, DIII y aVF rS en DI y aVL S1, Q3 en periféricas

Muchas gracias