DENGUE CASO CLINICO EMERGENTOLOGIA JULIO - 2014 DISERTANTES: DRA. LILIANA OLMEDO DRA. PAOLA CUADROS DRA. SILVIA GAMARRA EMERGENTOLOGIA JULIO - 2014
Caso Clínico Paciente de sexo femenino de 36 años FI:06/04/2011 MC: sensación febril no graduada con escalofríos, acompaña al cuadro mialgias, artralgias, vómitos y genitorragia. APP: no se conoce portadora de patologías crónicas AREA: niega cuadro similar anterior
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que 48hs antes del ingreso el cuadro se inicia con sensación febril no graduada acompañada de escalofríos con nauseas llegando al vomito en tres oportunidades de mediana cantidad coloración blanco amarillenta, mas dolor abdominal tipo puntada que se exacerba con los movimientos en zona del epigastrio e hipocondrio derecho, también acompaña al cuadro mialgias artralgias dolor retroocular mas cefalea holocraneana por lo que acude al servicio.
Examen físico SNC: lucida ubicada en tiempo y espacio no presenta deficit motor ni sensitivo no signos meníngeos. Lengua y mucosas : secas AP CV: ritmo regular ruidos normofoneticos, no se auscultan soplos ni galopes, pulsos periféricos presentes. AP Respiratorio: buena mecánica respiratoria MV conservado de vértice a base, sin rales Abdomen: simétrico blando depresible doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho RHA (+) no viseromegalia. Extremidades: moviles simetricos sin edemas , dolorosas
Laboratorios 6/04/2011 7/04/2011 8/04/2011 9/04/11 11/4/11 12/4/11 Gb : 3.2 Hb : 11.7 HCT : 34.8 % Plaquetas : 165.000 PCR : (+) N : 82 % L : 18 % Urea : 14 Creat : 0.83 Glicemia : 85 Gb : 2.3 Hb : 11.1 HCT : 34 % Plaquetas : 43000 N : 63 % L :35 % Gb: 3.3 Hb: 12.5 HCT: 36 % Plaquetas : 34 000 N : 70% L: 28 % Hepatograma GPT : 155 Fosfatasa : 199 Bili Total : 0.38 Urea: 9 Creat: 0.87 Gb : 3.7 Hb : 11.8 HCT : 35.7 % Plaquetas : 70 000 N : 55 % L : 45 % GOT: 209 GPT: 159 Fosf Alc: 209 Bilirrubina total: 0.41 Gb: 4.5 Hb: 10.4 HCT: 31.5% Plaquetas : 80 000 N: 47 % L : 51% fosfa Alc: 229 GOT: 267 GPT: 200 Bili Total: 0.38 Gb : 4.3 Hb : 10.2 HCT : 30.4 % Plaquetas : 100.000 N : 54 % Urea : 7 Creat : 0.72 GOT : 155 GPT : 165 fosfa alc : 246 Bili total : 0.35 Cl: 106 Na: 140
Ecografia abdominal 10/04/2011. Informa Hepatomegalia FSD ocupado por moderada cantidad de liquido. Derrame pleural bilateral
MANEJO DE DENGUE EN URGENCIAS DISERTANTES: DRA. LILIANA OLMEDO DRA. PAOLA CUADROS DRA. SILVIA GAMARRA EMERGENTOLOGIA JULIO - 2014
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO VIVE EN/HA VIAJADO A AREAS ENDEMICAS DE DENGUE + FIEBRE Y 2 DE LOS SIGUIENTES: - ANOREXIA Y NAUSEAS - RASH - MALESTAR GENERAL Y DOLOR - SIGNOS DE ALARMA - LEUCOPENIA - PRUEBA DEL TORNIQUETE POSITIVO
SIGNOS DE ALARMA DOLOR ABDOMINAL INTENSO O MANTENIDO VOMITOS PERSISTENTES ACUMULACION DE LIQUIDOS POR CLINICA SANGRADO DE MUCOSAS LETARGIA O INQUIETUD CRECIMIENTO DEL HIGADO > 2 CM LAB: INCREMENTO DE HTO CON DESCENSO RAPIDO DE PLAQUETAS
CLASIFICACION DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE SEVERO
TRATAMIENTO GRUPO A: MANEJO DOMICILIARIO PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA TOLERA ADECUADOS VOLUMENES POR VIA ORAL HA ORINADO EN LAS ULTIMAS 6 HS REPOSO RELATIVO EN CAMA ADECUADA INGESTA DE LIQUIDOS PARACETAMOL: ADULTOS500 MG/DOSIS (DMD: 4 G); NIÑOS 10-15 MG/KP/DIA C/ 6 HS CONTROL DIARIO PARA EVALUAR PROGRESION DE ENFERMEDAD: DISMINUCION DE LEUCOSITOS DESFERVESCENCIA SIGNOS DE ALARMA (HASTA QUE ESTE FUERA DEL PERIODO CRITICO) INSTRUIR A LOS PACIENTES Y RESPONSABLES A REGRESAR URGENTEMENTE AL HOSPITAL SI PRESENTAN 1 O MAS SIGNOS DE ALARMA DAR POR ESCRITO LOS CUIDADOS QUE ELPACIENTE DEBE TENER EN EL HOGAR
2. GRUPO B: REQUIERE CUIDADOS HOSPITALARIOS PACIENTE CON SIGNOS DE ALARMA O CONDICIONES COEXISTENTES (EMBARAZO, LACTANTES, PERSONAS MAYORES, DM) O RIESGO SOCIAL (VIVIR SOLO, DIFICIL ACCESO AL HOSPITAL, POBREZA EXTREMA) INICIAR VO SI NO TOLERA VO, INICIAR TERAPIA IV CON CRISTALOIDES; SF 0.9% O RINGER LACTATO A: 5-7 ml/kg/h por 1-2 hs, LUEGO REDUCIR 3-5 ml/kg/h por 2-4 hs, LUEGO REDUCIR 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clinica Reevaluar estado clinico del paciente y repetir HTO. Si es igual o hay aumento minimo continuar con 2-3 ml/kg/h por 2-4 hs. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rapido del Hto aumentar a 5-10 ml/kg/h por 1-2 hs Reevaluar estado clinico y repetir HTO. Reducir la velocidad de liquidos gradualmente cuando el vol de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase critica MONITOREO DE Tº, INGRESOS Y EGRESOS DE LIQUIDOS, GASTO URINARIO, SIGNOS DE ALARMA, LAB (HTO, PLAQUETAS, LEUCOCITOS); SIGNOS VITALES Y PERFUSION PERIFERICA, GLICEMIA, FUNCION DE DAÑO DE ORGANOS (RENAL, HEPATICA, COAGULACION)
3. GRUPO C: REQUIERE TRATAMIENTO DE URGENCIA PACIENTE CON UNO O MAS: IMPORTANTE FUGA DE PLASMA CON SHOCK; ACUMULACION DE LIQUIDOS CON DISTRES RESPIRATORIO; SANGRADO SEVERO; DAÑO IMPORTANTE DE ORGANO TRATAMIENTO DE SHOCK COMPENSADO: Sol. Cristaloide IV 5-10 ml/kg/h EN 1 HORA, reevaluacion del pcte. Si mejora 5-7 ml/kg/h por 1-2 hs, luego 3-5 ml/kg/h por 2-4 hs, luego 2-3 ml/kg/h por 2-4 hs y continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinamico. Los liquidos IV pueden ser requeridos por 24 a 48 hs. Si el pcte continua inestable: tome nuevo Hto despues del primer bolo. Si aumenta o permanece alto (>50%) repetir 2º bolo de cristaloide a 10-20 ml/kg/h por 1 hora. Si no mejora reducir infusion a 7-10 ml/kg/h por 1-2 hs, continuar reduciendo gradualmente. Si HTO disminuye indica sangrado y necesidad urgente de tomar prueba cruzada y transfundir sangre fresca lo antes posible TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOTENSIVO: Iniciar resucitacion IV con cristaloide o coloide a 20 ml/kg en 15 min. Si mejora administrar cristaloide o coloide a 10 ml/kg/h por 1 hora y reducir gradualmente. Si el pcte continua inestable revisar Hto. Si esta bajo (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en adultos) indica sangrado y necesidad urgente de tomar prueba cruzada y trasfundir lo antes posible. Si Hto continua alto comparado con el de base cambiar la sol IV a coloide a 10-20 ml/kg infundir como un 2º bolo en 30-60 min. Reevaluar luego del 2º bolo. Si hay mejoria reducir velocidad de infusion a 7-10 ml/kg/h por 1-2 hs, luego cambiar a cristaloides y reducir velocidad de infusion gradualmente. Si el pcte sigue inestable repetir Hto despues del 2º bolo Si Hto disminuye significa sangrado. Si Hto aumenta o permanece alto (>50%) continuar con coloides a 10-20 ml/kg como 3º bolo en 1 hora, luego reducir 7-10 ml/kg/h por 1-2 hs, cambiar a cristaloide y continuar reduciendo gradualmente. TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS: Iniciar 5-10 ml/kg de globulos rojos empacados o 10-20 ml/kg de sangre fresca
CRITERIOS DE ALTA TODOS LOS SIGUIENTES DEBEN ESTAR PRESENTES: AUSENCIA DE DISTRES RESPIRATORIO MEJORIA DEL ESTADO CLINICO INCREMENTO DEL CONTEO DE PLAQUETAS AUSENCIA DE FIEBRE POR 48 HS HTO ESTABLE SIN LIQUIDOS IV
MUCHAS GRACIAS !