I Curso Artroscopia Tobillo y pie Cirugía en directo Instituto de Salud Laboral Asepeyo Cartuja (Sevilla) 12 de marzo de 2010 1

Indicación y tratamientos alternativos de la Osteocondritis de astrágalo Dr. Fernández Velázquez, José Reyes Responsable Unidad Quirúrgica Pie y tobillo Instituto salud laboral Asepeyo-Cartuja (Sevilla)

Historia: 1856 - Alexander Monro 1870 – Paget 1888 – Köning Osteocondritis de astrágalo Historia: 1856 - Alexander Monro 1870 – Paget 1888 – Köning 1959 – Bert y Harting

Lesión Osteocondral de astrágalo (LOA) Osteocondritis disecante (ODA) Osteocondritis de astrágalo Diferentes términos para definir lesión de superficie condral/osteocondral de cúpula astragalina: Lesión Osteocondral de astrágalo (LOA) Osteocondritis disecante (ODA) Fractura Cupula de Astragalo etc Diferentes términos para definir la lesión de la superficie condral-osteocondral de la cúpula astragalina( Fractura tras condral, fractura osteocondral, fractura de cúpula astragalina, osteocondritis disecante….) Reflejan una confusión, sobre el mecanismo de lesión. Las teorías indican supuestas etiologías, aunque ninguna prevalece sobre las demás -Ferkel, en 1996: define como lesión osteocondral del astrágalo (LOA) Evita la confusión entre mecanismo lesional y de origen. Define el colapso óseo y la separación del cartílago articular con o sin hueso subyacente. Provocados por diferentes causas: inflamatoria. traumática, micro traumática, congénita, hereditaria o de otro origen.

No causa etiológica estricta Teoría traumática Osteocondritis de astrágalo Etiología: No causa etiológica estricta Teoría traumática Causas diversas (causa isquémica)

Constitucionales/adquiridos Osteocondritis de astrágalo Factores isquémicos aislados Factores traumáticos Factores Constitucionales/adquiridos Isquemia Osteonecrosis de astrágalo F. Subcondral por compresión de astrágalo Colapso óseo

Dolor crónico con/sin antecedente traumático Osteocondritis de astrágalo Clínica: Dolor crónico con/sin antecedente traumático Empeora con factores mecánicos Limitación de la movilidad Síntomas subjetivos (roces, chasquidos, inestabilidad) Claudicación a la marcha DSR

Exploración y p. complementarias: Osteocondritis de astrágalo Exploración y p. complementarias: RX: Convencional en carga / descarga Oblicuas TAC RNM

Estadio 1: compresión local y circunscrita del hueso subcondral Osteocondritis de astrágalo Estadios Estadio 1: compresión local y circunscrita del hueso subcondral Estadio 2: delimitación con desinserción parcial de un fragmento de la superficie del cartílago Estadio 3: desinserción completa del fragmento, que permanece sobre el defecto Estadio 4: desinserción completa del fragmento, flotando en el espacio articular Berntd Harty. Transcondral fractures of the talus (osteocondritis dissecans) J Bone Joint Surg Am 1959; 41:988-1020

Estadio 2B Compresión del hueso trabecular subcondral Osteocondritis de astrágalo Estadio 1 Compresión del hueso trabecular subcondral, cartílago íntegro (respetado) Estadio 2A Compresión del hueso trabecular subcondral, lesión quística local en la capa subcondral cartílago íntegro Estadio 2B Compresión del hueso trabecular subcondral lesión quística local en la capa subcondral afectación del cartílago ( fragmento sobre el defecto pero parcialmente separado del cartílago) Estadio 3 Afectación del cartílago (fragmento separado pero no desplazado Estadio 4 el fragmento está desplazado en el espacio articular.. Anderson JF, Crichton KJ, Gattan-Smith. Osteochondral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg Am 1989;71.1143=1152

Grado I Grado II Grado III Grado IV Reposo Fisioterapia Sinovectomía Osteocondritis de astrágalo - Tratamiento Grado I Grado II Grado III Grado IV Reposo Fisioterapia Sinovectomía Debridamiento Perforaciones retrogradas Microfracturas Sinovectomía, Debridamiento Perfo. retrógradas, Microfracturas Injerto osteocondral: MOSAICOPLASTIA Sinovectomía, Debridamiento Perforac. retrogradas, Microfracturas Injerto osteocondral: MOSAICOPLASTIA Transplante de condrocitos

Nuestra andadura: Inauguracion este Instituto de salud laboral Año 2005 Intervenciones quirúrgicas: 1.300 pacientes aprox. CMA...90% Mínimos ingresos hospitalarios: Tipo de intervención quirúrgica Complicaciones postq / postanestesic

Artroscopia de retropie ......81 Tobillos: Sinovitis, Cuerpos libres Osteocondritis (23) Secuelas esguinces, etc. Artrodesis tobillo Artrodesis subastragalina Seno del tarso Ostrígono Haglund Etc.

Osteocondritis practicadas: Total 23: 2 tipo I 5 tipo II 10 tipo III 6 tipo IV

Algunos casos clínicos

Grado I

Grado II

Grado II

Grado II-III

Grado III

Grado III

Grado III

Grado III- IV

Grado III-IV

Grado IV

Grado IV

Grado IV

Grado IV

Nuestras conclusiones: Hasta grado III Artroscopia Cepillado condral: sinoviotomo Regularizacion bordes nicho Perforaciones: antero-retrogradas Grado IV Artroscopia, visualización y limpieza Mosaicoplastia Cultivo condrocitos..¡

Nuestras conclusiones: Externas: Más posteriores Más difíciles Peores resultados Internas: Aceptan mejor tto. artroscópico Cepillado condral Perforaciones retrogradas Sin mosaicoplastia..¡

Pendiente Mosaicoplastia Grado IV Malos resultados Pendiente Mosaicoplastia

TAC control 3 meses

TAC tridimensional

Técnica perforaciones

Desde portal externo

Desde seno del tarso

Grado IV recuperada

Perforaciones retrógradas

Complicaciones: 2 casos Rotura material Atrapamiento nervio peroneo superf.