Fracturas del cuello del fémur Piet de Boer York U.K. Ian Harris Adelaide Australia Mariusz Bonczar, Crocow , Poland

Objetivos Señalar los problemas biomecánicos y biológicos al tratar las fracturas del cuello del fémur Identificar las indicaciones de la fijación y la artroplastia

Anatomía, clasificación 31B

arteria circunfleja arteria circunfleja anterior Vascularización

Anterior

posterior arteria circunfleja posterior

procuran la nutrición principal a la cabeza femoral Vascularización Anastomosis superior efecto biológico Los vasos retinaculares posteriores que salen de la arteria circunfleja interna procuran la nutrición principal a la cabeza femoral

Fracturas del fémur proximal Fractura del cuello – intracapsular, extraarticular 31-B Fractura de la cabeza intracapsular, intraarticular 31-C Zona trocantérica extracapsular 31-A Clasificación

Clasificación AO B1 subcapital con ligero desplazamiento posición en valgo de la cabeza la mayoría impactadas rotura de alineación trabecular pacientes ancianos baja energía osteoporosis mujeres

Clasificación AO B2 transcervical línea de fractura varía en ángulo y situación desplazamiento pacientes más jóvenes alta energía hombres

Clasificación AO B3 subcapital desplazada sin impactación diversos grados de desplazamiento

Clasificación de Garden (1961) I II III IV alto grado de variabilidad interobservador difícil de predecir las complicaciones (grade III y IV) solo se dividen en no desplazadas (I, II) y desplazadas (III, IV))

Clasificación de Pauwels (1935) alto grado de variabilidad inter e intraobservador el ángulo preoperatorio no se correlaciona con el de después incidencia de complicaciones (excepto en fracturas no desplazadas) < 30° 30° - 70° > 70°

Las impactadas en valgo son estables Clasificación? ¿que determina el resultado? el desplazamiento - no desplazada o desplazada la estabilidad - estable o inestable Las impactadas en valgo son estables

Incidencia Ancianos La mayoría Baja energía Osteoporosis Mujeres Jóvenes Alta energía Hombres

Diagnóstico Radiografías en AP y axial Dolor de cadera en ancianos tras una caída con Rx. normales Gammagrafía ósea RM (Resonancia Magnética) “limitada” TC (Tomografía Computarizada)

Clasificación No desplazada (estable) o desplazada (inestable) Las impactadas en valgo son estables

Impactadas en valgo estables No reducir !

Pronóstico Depende del desplazamiento Necrosis avascular No-unión Artrosis Deformidad (acortamiento, varo)

Fracturas no desplazadas El resultado de la osteosíntesis tiene sólo el 10% de fracasos La fijación es segura y simple Percutánea o con una mínima incisión

Indicación de osteosíntesis Fracturas impactadas no desplazadas: Tornillos canulados Tornillos paralelos para permitir la compresión Mínima incisión

Fracturas desplazadas Pacientes ancianos (la mayoría) Altos índices de fracaso de la osteosíntesis La artroplastia da mejores resultados más Marcha con carga precoz Menor índice de fracasos Pacientes jóvenes La osteosíntesis da mejores resultados que en los ancianos La artroplastia es menos fiable

Algoritmo de tratamiento Fracturas desplazadas < 55 55-85 > 85

Fijación interna Reducción En mesa de tracción Reducción abierta si es necesaria

Fijación interna Varios tornillos canulados DHS (Dynamic hip screw)

Fijación interna Varios tornillos canulados Mínima incisión Paralelos para permitir la compresión DHS (Dynamic hip screw) Aumenta la estabilidad Mayor exposición y pérdida ósea Permite la compresión

Fijación interna

Fijación Interna — complicaciones 30% de fracasos de la fijación / pérdida de reducción Necrosis avascular No-unión

Artroplastia Indicaciones Primarias: Ancianos, con poca demanda, osteoporótico Secundarias: Fracaso de la osteosíntesis, no-unión

Artroplastia - opciones Artroplastia parcial o total Bipolar o unipolar Cementada o no cementada Acceso quirúrgico

Artroplastia - opciones

Artroplastia - opciones En los ancianos, son preferibles las cementadas No diferencia significativa entre la bipolar y unipolar Prótesis parcial o Prótesis total Menos operación Menor índice de luxaciones Puede no durar tanto como la artroplastia total Acceso anteroexterno o posterior

Artroplastia - complicaciones Luxación Infección Erosión acetabular Dismetría

Lectura recomendada Fijación interna vs artroplastia: Cochrane Orthopaedic trauma directions

Resumen El pronóstico depende del desplazamiento La Fijación interna está indicada en las fracturas no desplazadas (estables) y en todas las fracturas en pacientes jóvenes La Artroplastia está indicada en fracturas desplazadas del anciano

but results Resumen El tratamiento se basa en la mecánica…… Los resultados dependen de la biología!