REGISTROS Y DOCUMENTACIÓN INTRAHOSPITALARIA 1

Objetivos del taller Entender la importancia de los registros de enfermería como un método sistemático de validación de nuestro que hacer y como resguardo legal. Demostrar habilidades frente a la realización de los registros de enfermería mas utilizados. Valorar la importancia de un buen registro de enfermería. Desarrollar un registros de enfermería. 2

XVI CONGRESO DE ENFERMERIA Acuerdo en los grupos de que los registros deben ser realizados en la ficha clínica, para dar continuidad en los cuidados de enfermería y por el contexto legal en el que hoy se desenvuelve nuestra profesión El registro sirve para que una institución sea acreditada Permite la auditoria de enfermería y así evaluar la calidad de la atención y visibilizar los cuidados realizados 3

XVI CONGRESO DE ENFERMERIA No podemos continuar en hojas diversas y separadas de la ficha clinica El uso del PAE es escaso en el quehacer de la enfermera a pesar de que mentalmente se raliza, pero no hay consonancia entre esa valoracion y lo que consigamos como testimonio de nuestro quehacer. Hay heterogeneidad en los contenidos de los registros efectuados por enfermeras 4

XVI CONGRESO DE ENFERMERIA Se requiere de tiempo para definir este lenguaje común, para establecer estos minimos indispensables, que sean tranversales al sistema de salud del paíspara poder medir el impacto de la gestion del cuidado en el sistema Se requiere estandarizar los registros enfermeros, y asi optimizar el tiempo dedicado a confeccionar registros 5

MINIMOS INDISPENSABLES QUE SE DEBEN CONSIGNAR EN LOS REGISTROS NO ADSCRIBIR A UN MODELO TEÓRICO DETERMINADO, SINO QUE TENER UN AMIRADA ELECTIVA EN ESTE SENTIDO, YA QUE SU CONOCIMIENTO NOS PERMITE VALORAR A UN INDIVIDUO DESDE SU INDIVIDUALIDAD Y LOS MODELOS SIRVEN PARA USAR LO MEJOR DE CADA UNO DE ELLOS PARA ESA INTERVENCION ESPECIFICA ANTE UNA PERSONA QUE ES UNICA EN SU ESENCIA Y PARTICULARIDAD 6

MINIMOS INDISPENSABLES QUE SE DEBEN CONSIGNAR EN LOS REGISTROS EL REGISTRO DEBE CONSIDERAR AL MENOS: ANTEC. DEMOGRAFICOS ESTADO EMOCIONAL ESTADO DE CONCIENCIA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL INDIVIDUO LOS REGISTROS OBLIGADOS SON: INGRESO ALTA VISITA DE ENFERMERIA CONSULTA DE ENFERMERIA 7

MINIMOS INDISPENSABLES QUE SE DEBEN CONSIGNAR EN LOS REGISTROS SE REQUIERE CONCENSO DE LAS ENFERMERAS PARA CONSTRUIR ESTOS MINIMOS INDISPENSABLES SE DEBE CONSTRUIR UNA COMISION QUE LIDERE EL COLEGIO DE ENFERMERAS PARA ESTABLECER ESTOS MINIMOS INDISPENSABLES DEL REGISTRO QUE DE CUENTA DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA CON ENFERMERAS PROVENIENTES DEL MUNDO ASISTENCIAL Y DOCENTE 8

Miembros Del Equipo De Salud Comunicar información Efectiva Oportuna Precisa 9

el término “registro” tiene en este contexto una doble acepción: Documentación y Registros el término “registro” tiene en este contexto una doble acepción: anotación de una actividad realizado en un soporte material (tanto papel como informático) el soporte material mismo donde se realizan las anotaciones y en este sentido es sinónimo de “documento”. 10

Documentación y Registros Se emplean varios tipos de Registros para transmitir información de los pacientes (clientes, usuarios) Los registros contienen básicamente la siguiente información: Identificación del usuario y datos demográficos. Consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos. Historia médica. Diagnóstico médico. 11

Documentación y Registros Órdenes médicas. Notas de evolución médica y de las otras disciplinas de cuidados Diagnósticos de enfermería Plan de cuidados de enfermería o multidisciplinarios. Registro del tratamiento y la evaluación de los cuidados de enfermería. Informes de exploraciones físicas y de estudios diagnósticos. Plan y resumen de alta 12

Tipos de Documentos Ficha clínica Carné de control Carné de estadística Carne de alta Hoja de evolución Hoja de solicitud de interconsulta Hoja de solicitud y control de examen de laboratorio u otros Hoja de gráfica de signos vitales e indicaciones Hoja de Recetario 13

Otros Documentos Hoja de protocolo de preparación pre- operatoria. Hoja de protocolo operatorio Hoja de protocolo anestesia Hoja indicaciones post operatorio Hoja de biopsia 14

Documentos Libro de registro de exámenes y biopsias Libro de registro de Partos Libro de registro de nacimientos Libro de registro de Monitorizaciones Libro de control de Manejo de Equipos 15

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Es un registro numérico y grafico de los signos vitales del paciente Es un registro numérico y grafico de los signos vitales del paciente. Nos da una visión mas general 18

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Documentación clínica "el soporte de cualquier tipo, que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial" Historia Clínica: “Conjunto de documentos que contiene informacion de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un usuario en el proceso asistencial" 21

Información Clínica: “Todo dato, cualquiera que sea su forma, oral o escrito, que permite adquirir conocimientos sobre el estado de salud de la persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Esta información es variable en el tiempo y se debe actualizar constantemente” 22

Consentimiento informado: Acto de información para la toma de decisión de la usuaria Documento que certifica la información recibida de parte del medico sobre el diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones que se pueda producir. 23

Diferentes Formas de Registros Registros según los distintos orígenes: este es el método tradicional en que cada profesional hace un registro en hojas separadas y escriben cronológicamente notas narrativas. Registros multidisciplinarios: todos escriben en un mismo impreso. Registros en hoja de control: por ejemplo gráfico de signos vitales. Registros en hojas adicionales : hojas separadas para cada situación; por ejemplo, hojas de resumen de alta. Registros informatizados: software reduce errores en trascripción. 24

Propósito de los Registros Comunicación de los cuidados a otros miembros del equipo de salud que necesitan saber que ha hecho usted y cómo ha respondido el usuario. El registro debe comunicar las medidas necesarias para mantener el cuidado continuado y la coherencia de los cuidados. Ayudan a identificar patrones de respuesta y cambio en en estado del paciente. 25

Propósito de los Registros Educación los estudiantes de areas de la salud y de oras disciplinas emplean el registro médico como una fuente educativa. Valoración el registro proporciona datos para identificar y apoyar diagnósticos (médicos, enfermería) y planificar las intervenciones adecuadas. 26

Propósito de los Registros Investigación los datos estadísticos relativos a la frecuencia de trastornos clínicos, complicaciones, uso de tratamientos médicos específicos, recuperación, muertes pueden extraerse de los registros de la ficha clínica. Auditoría la información de los registros de la ficha clínica proporciona una base para la evaluación de la calidad y la adecuación de los cuidados ofrecidos en una institución sanitaria. 27

Propósito de los Registros Documentación legal una historia clínica bien documentada es la mejor defensa del profesional de salud frente a cualquier pleito por alegación de mala práctica o negligencia. El profesional de salud tiene la responsabilidad de incluir en el registro información clara y lógica, describiendo con precisión toda la asistencia prestada. 28