Manejo de Documentos Clínicos

Presentación del tema: "Manejo de Documentos Clínicos"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo de Documentos Clínicos
La comunicación médica gira en torno a escritos y comunicaciones que tienen una gran importancia pero que habitualmente están mal redactados, son incompletos, no relievan lo pertinente o son ilegibles. Un adecuado manejo del escrito clínico en las ciencias de la salud beneficia al paciente y permite una comprensión adecuada entre los diversos profesionales. Los documentos clínicos de mayor importancia son la historia clínica, las fórmulas, la epicrisis y las interconsultas. INTRODUCCIÓN Historia Clínica Formulación Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico

2 Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico
Historia Clínica Es el documento base de la comunicación clínica; se define como la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve para la toma de decisiones acerca de una enfermedad actual. INTRODUCCIÓN Historia Clínica Formulación Epicrisis e Interconsultas Se trata de un documento especializado y reservado, en el cual se debe consignar claramente los elementos básicos de identificación que permitan ubicar al paciente dentro de grupos etáreos, regionales, escolares, ocupacionales, de género y localización geográfica. Volver al Diccionario Médico

3 Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico
En la sección de motivo de consulta se expresa la razón que lleva al paciente a buscar ayuda; se acostumbra utilizar las palabras del paciente entre comillas. En la sección enfermedad actual se efectúa una relación de la evolución de la noxa que aqueja al paciente. En la revisión por sistemas se indaga sobre los síntomas más significativos de cada una de las áreas orgánicas y fisiológicas del examinado. En los antecedentes se relievan los aspectos fisiológicos y patológicos que puedan tener relación con el estado actual del enfermo. El examen físico es definitivo para un buen diagnóstico. Los signos que se encuentran y que tengan una mayor significación, deben ser reseñados. INTRODUCCIÓN Historia Clínica Formulación Epicrisis e Interconsultas drgoliamiguel.blogspot El diagnóstico debe ser efectuado mencionando las principales posibilidades y la probable ubicación de la patología. Si la historia clínica ha resultado muy extensa se debe efectuar un resumen que evidencie lo fundamental de la enfermedad. Volver al Diccionario Médico

4 Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico
Las siglas y abreviaturas clínicas más utilizadas son: H.C. (historia clínica); M. de C. (motivo de consulta); RxS (revisión por sistemas); E.F. (examen físico); F.C. (frecuencia cardíaca); T.A. (tensión arterial); P (pulso); F.R. (frecuencia respiratoria); To (temperatura) y Dx (diagnóstico). INTRODUCCIÓN Insistimos en que el escrito médico será leído por múltiples personas; de ahí la necesidad de absoluta claridad. Una historia clínica ambigua, excesivamente detallada, incompleta o con datos que la transformen en una forma de novela, resulta inadecuada y perjudicial. Historia Clínica Formulación Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico

5 Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico
La formulación Nota que escribe el médico, en la que indica el modo de preparación y administración de un fármaco o remedio. Consta de tres partes: la inscripción, que contiene los nombres y dosis de los ingredientes; la suscripción o modo de preparación, abreviada por lo común con las letras has (hágase según arte); y la instrucción, en la que se indica al enfermo el modo de empleo. La fórmula, receta o prescripción se encabeza usualmente con el signo R/ y termina con la firma y registro del médico. Ya sea que la fórmula se consigne en la historia clínica o en recetarios, ésta es parte esencial del ejercicio médico. En ella se indican las instrucciones sobre consumo de medicamentos y otros cuidados, datos esenciales para el éxito de los tratamientos. INTRODUCCIÓN Historia Clínica Formulación Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico

6 Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico
Se debe utilizar una letra legible, pues de lo contrario no habrá posibilidad de que se cumplan las órdenes médicas y el paciente recibirá la medicación inadecuada, en horarios equivocados o en presentaciones farmacéuticas inapropiadas. Las siglas y códigos más utilizados son: comp. (comprimido), c/ (cada), amp. (ampollas), tab. (tabletas), SR/ (se receta); R.M. (registro médico); control de S.V. (signos vitales); Rx (rayos equis); si la presentación de un fármaco es en gotas se suele indicar la cantidad en números romanos. INTRODUCCIÓN Historia Clínica Formulación Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico

7 Epicrisis e Interconsultas
Para efectos clínicos, estadísticos, legales o financieros, se hace un resumen del ingreso, evolución y salida del paciente. Lo importante aquí es que haya claridad sobre lo que ha sucedido con el enfermo. Interconsultas Son escritos dirigidos a otros profesionales de la salud para averiguar su concepto sobre el diagnóstico o tratamiento de un enfermo. Lo más útil de estos escritos consiste en precisar el punto clínico sobre el cual existe duda, para que el otro experto sepa con precisión en qué se requiere su opinión. La firma de quien pide la interconsulta debe ser clara y por lo menos debe llevar un sello que identifique al médico. INTRODUCCIÓN Historia Clínica Formulación Epicrisis e Interconsultas Volver al Diccionario Médico