ARRITMIAS EN PACIENTES EN HEMODIALISIS Dr Andres Caeiro Servicio de Cardiología y Electrofisiologia Hospital Privado Ateneo de Nefrología 17 de abril de 2011

Características de los pacientes en hemodiálisis 36% ya tienen insuficiencia cardíaca al comenzar hemodiálisis 7% adicional desarrollan ICC durante HD Prevalencia elevadísima de HTA, diabetes y aterosclerosis Con el tiempo, la edad promedio de los pacientes en HD ha aumentado

Mecanismos de daño cardiaco en hemodializados

Mecanismos productores de FA en insuficiencia cardíaca Circulation May 12, 2009

6% TPSV La fibrilación auricular es el 1/3 de todas las altas por arritmia como diagnóstico principal. 6% EV 18% Sin especificar 4% Flutter auricular 34% Fibrilación auricular (FA) 9% ESV 8% Defectos de la conducción 3% MCS 2% Fibrilación ventricular (FV) 10% Taquicardia ventricular (TV) 12 de abril de 2017 Fuente de datos: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

Índice demográfico de la fibrilación auricular según la edad Población de los EE.UU. x 1000 Población con FA x 1000 30.000 20.000 10.000 Población con fibrilación auricular 500 400 300 200 100 Población de los EE.UU. <5 5- 9 10- 14 15- 19 20- 24 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89 90- 94 >95 Edad, años 12 de abril de 2017 Adaptado de Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-472.

Fibrilación auricular Mecanismos I Múltiples ondas reentrantes (hipótesis de Moe) FA genera FA. Teoría del remodelamiento eléctrico Masa crítica (critical mass) 12 de abril de 2017

Fibrilación auricular Mecanismos II Iniciadores Focos ectópicos en venas pulmonares Focos ectópicos en venas cavas Focos ectópicos auriculares Aleteo auricular Vías accesorias ocultas o evidentes Doble vía nodal 12 de abril de 2017

(N Engl J Med 1998;339:659-66.)

12 de abril de 2017

Cede con fármacos o cardioversión Formas de FA 1er episodio Paroxística Persistente Cede sola Cede con fármacos o cardioversión Permanente La FA adopta múltiples formas de presentación clínica, por lo que existen muchas clasificaciones posibles, según se asocie o no a cardiopatía estructural; sea asintomática o sintomática; por su mecanismo de producción; o en base al patrón temporal de presentación. Probablemente esta última sea una de las más utilizadas. La FA de reciente comienzo se refiere a un primer episodio, en el que habitualmente no conocemos su inicio ni si evolucionará a formas de FA paroxística o permanente. A partir de aquí y según su comportamiento se clasifica en: paroxística, persistente o permanente. La FA paroxística se refiere a cualquier episodio de FA que revierte espontáneamente a ritmo sinusal, generalmente en menos de 48 horas (autolimitado). Por el contrario, la forma persistente hace referencia a la FA que no se resuelve espontáneamente y revierte con la aplicación de un tratamiento farmacológico o cardioversión eléctrica. Finalmente la FA permanente o crónica es aquella que no se resuelve por sí misma ni por las medidas terapéuticas (fármacos o cardioversión eléctrica) y el paciente permanece de forma constante en FA. Fibrilación auricular “solitaria”: Edad <60 años y ausencia de cardiopatía, incluyendo HTA.

Clasificación FA FA paroxística Origen Focal tanto en factor desencadenante y de mantenimiento FA persistente Origen focal en desencadenante y difuso en mantenimiento FA permanente Substrato de mantenimiento difuso

The increasing prevalence of atrial fibrillation among hemodialysis patients Estudio de cohorte 1992-2006 Prevalencia de FA 7.7% Aumento de la prevalencia de FA con los años: 1992 --- 3.5 % 2006 ---10.7% El número real de afectados se elevó 6.6 veces: 1992 --3620 2006 --23893 JASN 22: 349-357

The increasing prevalence of atrial fibrillation among hemodialysis patients Predictores de FA: Edad Sexo masculino Insuficiencia cardíaca Raza blanca Mortalidad en pacientes con FA 39% al año, vs 19 % El incremento en el riesgo de muerte se mantuvo durante los 15 años de observación JASN 22: 349-357

Risk Assessment for Sudden Cardiac Death in Dialysis Patients Muerte súbita cardíaca: es la causa más común de muerte en hemodializados (20-30%) Prevalencia de enf coronaria aumentada Riesgo adicional de muerte súbita, permanece luego de revascularización MECANISMOS - Disfunción endotelial - Denervación en diabéticos, aumento de tono simpático - Dispersión de la repolarización ventricular predispone a arritmias Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:5 553-559,

HVI BCRI PERIC K ++ IAM IAM + BCRD BRUG

Tres patrones diferentes de ECG en QT largo

Arritmia ventricular polimorfa Registro de CDI

Electrolyte concentration during haemodialysis and QT interval prolongation in uraemic patients A menor concentración de K y Ca en el baño de dialisis, mayor prolongación del intervalo QT Sugiere no utilizarla en pacientes que toman antiarritmicos clase 3 o en pacientes con otras causas de prolongación de QT Europace (2008) 10, 771–777