Profesora: Marta Beranuy Fargues 20/01/15 Unidad 2. Tema 3. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) Profesora: Marta Beranuy Fargues 20/01/15

1. Introducción TDAH trastorno real que afecta al desarrollo del individuo a lo largo de todo el ciclo vital, con una incidencia muy alta, que tiene un especial impacto sobre la vida escolar y que aumenta vertiginosamente el riesgo de desajuste social y emocional en la persona afectada y sus familiares. A veces se usa como sinónimo “niño hiperactivo” pero es un error. Hiperactividad es solo el exceso de actividad motriz, que puede darse en niños inquietos, niños que se encuentran en situaciones emocionales desbordantes, o reflejar síntomas que están asociados a trastornos como la ansiedad generalizada, trastornos generalizados del desarrollo o hipertiroidismo. TDAH lo usaremos para el trastorno, que se caracteriza por la presencia crónica y con intensidad indebida de síntomas de desatención y/o hiperactividad/impulsividad asociados a un peor funcionamiento del córtex prefrontal, que crean a quien lo padece problemas de adaptación personal, familiar, social, académica o laboral.

2.2. Diagnóstico (TDAH hoy) Etapa de tránsito entre DSM IV TR y DSM V. En el DSM IV TR se ve como un concepto multidimensional que considera dos grupos de síntomas fundamentales: La desatención. La hiperactividad/impulsividad. Ver criterios cuadro 3.1. (p. 102). Para valorar el criterio A, el clínico debe constatar la presencia o ausencia de 1 y 2 a través de su conocimiento del sujeto, su educación y entorno y de la información derivada de los padres y profesores. Para confirmar los criterios de B a E hay que hacerlo mediante una exploración médica y psicoeducativa y, así, determinar el subtipo de TDAH: TDAH, tipo con predominio del déficit de atención. Niños y niñas que presentan 6 o más de 6 síntomas de desatención (tabla 3.2) por lo menos durante los últimos 6 meses. TDAH, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. Niños y niñas que presentan 6 o más de 6 síntomas de hiperactividad e impulsividad (tabla 3.2) por lo menos durante los últimos 6 meses. TDAH, tipo combinado. Niños y niñas que presentan 6 o más de 6 síntomas de desatención y 6 o más de 6 síntomas de hiperactividad e impulsividad (tabla 3.2) por lo menos durante los últimos 6 meses. Se contempla, además, que las personas que han presentado síntomas pero que en el momento de la evaluación no cumplen todos los criterios, debe especificarse “remisión parcial”.

2.2. Diagnóstico (TDAH hoy) ¿Diferencias entre el DSM-IV y el DSM-5? Los criterios diagnósticos del DSM-V son muy similares a los del DMS-IV. Se mantienen los 18 síntomas divididos entorno a dos categorías principales: inatención e hiperactividad- impulsividad. Las principales novedades que se han incorporado son: 1. Se han incluido ejemplos para facilitar el reconocimiento de los síntomas en diferentes etapas de la vida. 2. Los criterios deben estar presentes antes de los 12 años en lugar de los 7. 3. Los subtipos de TDAH han sido reemplazados por “presentaciones” que se corresponden con esos subtipos anteriores. 4. Incluye el diagnóstico de comorbilidad del TDAH con el espectro autista. 5. Se ha limitado a 5 la presentación de síntomas en la edad adulta, en lugar de los 6 que se exigen para la infancia, tanto en déficit de atención como en hiperactividad-impulsividad. 6. Se ha incluido el TDAH dentro del capítulo de “Trastornos del neurodesarrollo”.

2.4. Etiología Conocer la etiología ayuda a comprender el trastorno. Además, sirve para luchas contra creencias muy enraizadas de que la muchos niños diagnosticados de TDAH no lo son. Desde otras corrientes se niega la existencia del TDAH como trastorno especifico y se considera una manifestación comportamental de un trastorno emocional encubierto. La sospecha de que el TDAH fuera un reflejo de un mal funcionamiento cerebral y no de la mala educación, partió de semejanzas entre la sintomatología de niños con TDAH sin daño cerebral y sintomatología similar pero más severa que desarrollaban niños sanos tras sufrir lesiones cerebrales. Estudios neuroanatómicos revelan diferencias en el volumen cerebral de los niños y adolescentes con TDAH. Cada vez existen más evidencias de que el TDAH se asocia una disminución global del volumen cerebral, un déficit que parece no ser progresivo y que se estima originado por una confluencia de factores genéticos y ambientales. No disponemos de tablas de crecimiento del cerebro humano que nos permitan afirmar que el volumen de determinada área del cerebro de un niño está fuera de lo normal. Aunque la tuviéramos, tendríamos que haber encontrado una característica neuroanatómica o funcional que solo se diera en el caso de los niños con TDAH.

2.4. Etiología Estudios funcionales revelan evidencias de que se podría dar una alteración específica en el funcionamiento de determinados circuitos cerebrales relacionados con su sintomatología nuclear y que implicarían: el córtex prefrontal, los ganglios basales y los hemisferios cerebelosos. Estudios genéticos revelan un origen poligénico que calcula un índice de heredabilidad del 60-70 %. La incidencia entre hermanos que tienen este trastorno es 5-7 veces mayor que entre niños que no son hermanos y que los hijos de un progenitor con TDAH tienen un 50 % de posibilidades de tener el mismo trastorno. El TDAH está asociado a una disminución de dopamina en el flujo sináptico y a ello se atribuyen los problemas de memoria, atención, dificultades en la resolución de problemas… y estas investigaciones apuntan hacia la existencia de algunos genes defectuosos que podrían ser los encargados de dictar al cerebro cómo emplear la dopamina. Otros estudios analizan la influencia de otros factores que combinados con la vulnerabilidad genética y con factores ambientales podrían aumentar el riesgo de padecer TDAH. Por ejemplo, hay más riesgo si ha habido complicaciones en el embarazo o parto, inestabilidad familiar, trastornos psiquiátricos en los padres, paternidad y crianza inadecuadas, relaciones negativas padres-hijos, internamiento o adopción.

2.4. Etiología Reflexiones importantes para: Profesores: el TDAH puede afectar a niños con altas capacidades y otros con capacidades normales, estará presente en familias desestructuradas y en cualquieras otras,… son niños mucho más difíciles de educar, por lo que la ineficacia de los padres a veces es más una consecuencia que una causa. Padres: si los padres tienen TDAH o han tenido los síntomas, pueden tener hijos con TDAH. El caso de un segundo hijo con ese problema no sería tan difícil puesto que podría haber detección temprana, menos angustia, desesperación, etc. Además, ya tendrán mucha formación como educadores. Detección: un hermano con menos problemática puede pasar desapercibido al lado de un hermano con mucha sintomatología Diagnóstico: rastrear antecedentes familiares es importante. Intervención: cuando se suman muchos factores de riesgo y hay TDAH en un niño, es posible que el tratamiento farmacológico sea prioritario. La educación requiere organización y sistematicidad en el día a día, algo que puede requerir entrenamiento y apoyo especial en el caso de padres con TDAH.

2.5. Modelos explicativos Existen algunas razones que llevan a la mala comprensión del trastorno (p. 110). Podemos encontrar diferentes modelos que intentan explicar el TDAH: Modelo híbrido de las funciones ejecutivas de Barkley. Modelo neuropsicológico que intenta integrar modelos anteriores para comprender mejor el funcionamiento cognitivo en el TDAH. No menciona la importancia de la influencia ambiental. Afirma que debemos poner en marcha funciones ejecutivas que serán las que nos permitan conducirnos con éxito. Los niños con TDAH tienen menos capacidad en relación a la edad cronológica, el nivel de desarrollo y la educación recibida hasta el momento. Modelo explicativo del TDAH (Orjales, 2009). Pretende ofrecer una visión más completa de las variables que se implican en el diagnostico, tratamiento y evolución del trastorno. Los niños con TDAH muestran peor desarrollo de ciertas estructuras del córtex prefrontal afectando al funcionamiento ejecutivo. Es completo porque además, son áreas cerebrales que están en proceso de maduración. Que los síntomas se consideren desadaptativos depende de factores como la exigencia social, la exigencia del curso académico, el tipo de escuela, la modalidad de estudio, la percepción del profesor, el grupo de referencia, etc.

4. Detección temprana, diagnóstico y evaluación La detección temprana no hace referencia al etiquetaje precoz del TDAH sino a la detección de síntomas asociados al TDAH y la aparición de los primeros problemas desadaptativos en niños de 3 a 6 años. Estos, son niños con riesgo de TDAH (TDAHr) y en bueno detectarlos con el fin de tomar dos medidas: - una intervención psicoeducativa inmediata en el contexto familiar y escolar - un seguimiento exhaustivo de la evolución. En educación infantil se hace necesaria la formación de profesores para la detección de sintomatología asociada a TDAH para identificar a niños que se muestran más inmaduros en la regulación de la atención y en el control motriz, emocional y comportamental. El objetivo es: Tomar nota de la evaluación inicial para el seguimiento Organizar un programa de intervención educativa en el aula y en la familia Valorar, pasado un tiempo, en qué medida y a pesar de la atención y programas realizados, la sintomatología se mantiene estable.

4. Detección temprana, diagnóstico y evaluación La comorbilidad con trastornos específicos del aprendizaje o de la coordinación: Entre un 8 y un 39 % de los niños con TDAH tiene un trastorno de la lectura. Entre un 12 y un 30 % padecen un trastorno del cálculo. El 47 % cumple criterios de trastorno del desarrollo de la coordinación motora y el 52 % tiene un retraso en la coordinación motora. Hasta el 35 % muestran indicios tardíos del habla llegando a mostrar entre el 10 y el 54 % de los casos dificultades expresivas, principalmente pragmáticas. El diagnostico de TDAH debe realizarlo un equipo multidisciplinar especializado. El orientador escolar debe proporcionar información lo más completa posible. En educación infantil, Murphy y Barkley (1996) sugerían aplicar los criterios del TDAH pero menos exigentes, tomando como significativos 4 síntomas, en lugar de 6, del listado de falta de atención y de hiperactividad.

4. Detección temprana, diagnóstico y evaluación Aspectos importantes a registrar por el orientador escolar: Recoger información de la sintomatología actual a través de la observación directa y del uso de cuestionarios de conducta para padres y profesores. Recoger información de la historia clínica y escolar para determinar: la cronicidad de la sintomatología, descartar estresores vitales, determinar el grado de desadaptación, valorar el impacto positivo o negativo de la influencia ambiental, recoger información sobre los programas de intervención y la percepción de resultados, y tener información sobre antecedentes familiares. Recoger información que aporte datos para el diagnostico diferencial con trastornos específicos del aprendizaje, problemas sociales o emocionales. La interpretación de la información recogida corre a cargo del equipo que realiza el diagnostico.

4. Detección temprana, diagnóstico y evaluación El diagnóstico diferencial define el tipo de trastorno al descartar la presencia de otros que pudieran explicarlo mejor. El diagnostico de posición nos permite trazar un perfil comportamental, cognitivo, emocional, social y académico de un sujeto con TDAH en particular para diseñar programas de intervención más efectivos. Dado que el diagnóstico debe realizarlo un equipo multidisciplinar, cada profesional debe seleccionar las pruebas que considere más adecuadas para el conocimiento de cada niño en particular. El uso de cuestionarios no debe suplir nunca la entrevista con los padres y la solicitud de ejemplos concretos de situaciones problema en casa. Las pruebas más utilizadas: tabla 3.4. (p. 128). En la valoración debemos contemplar siempre una valoración cuantitativa y otra más cualitativa. Cualquiera de las pruebas aplicadas exige la interpretación de los resultados y ésta va más allá del cálculo del percentil o la puntuación típica correspondiente.