Daniela Moritz Estudiante Medicina Universidad Icesi.FCVL DIABETES Y EMBARAZO Daniela Moritz Estudiante Medicina Universidad Icesi.FCVL

GENERALIDADES Riesgo de diabetes durante toda la vida de individuo nacido en el año 2000 33% H y 39% M Incidencia diabetes gestacional ha aumentado de 40% (1989 – 2004). 2006 179989 mujeres en EEUU tuvieron embarazos complicados por diabetes 4.2% de todos los nacidos vivos. Afrodescendientes, asiáticas, latinas tienen mayor riesgo. En Colombia: 2-5% de todos los embarazos DM2: 7% de la población colombiana (>30 años) DM1: 3-4 casos por cada 100 000 niños (<15años)

ENDS 2007 CALI: Valle del cauca 4.6% refirió haber sido diagnosticada como diabética (3.5% promedio nacional) 2.4% fue diagnosticada como diabética y consume medicamentos (1.8 promedio nacional) Valle del cauca 3% refirió haber sido diagnosticada como diabética 2% fue diagnosticada como diabética y consume medicamentos

MODIFICACIONES METABÓLICAS DURANTE EMBARAZO NORMAL Glucosa Principal fuente energética fetal. Transporte por difusión facilitada Niveles glucémicos del feto varían en función directa con los maternos. Desde concepción se inicia aumento de utilización de glucosa por el feto hasta alcanzar 6mg/kg/min al final de gestación Aminoácidos Transportados activamente para permitir síntesis proteica esencial para crecimiento fetal. Segundo trimestre aumentan 15% Tercer trimestre aumentan 25% Lípidos Pasan a placenta como ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

PERIODOS POST-PANDRIALES Elevación de insulina y glicemia materna Supresión relativa de glucagón y elevación de VLDL Anabolismo facilitado- acentúan fenómenos anabólicos a la unión feto- placentaria, facilita condición diabetogénica para la madre. PERIODO DE AYUNO Consumo fetal 2 a 3 veces mayor (glucemia de ayuno materno 10 a 20mg/dl menos de lo normal) Tercer trimestre flujo aumentado de proteínas por placenta, 54nmol de nitrógeno al día disminuye eficacia de neoglucogénesis hepática materna Aumento significativo de movilización de lípidos (aum. ácidos grasos libres), cetonemia, cetonuria activa neoglucogénesis hepática REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

Aumento progresivo de hormonas y citoquinas producidas por placenta Acción diabetogénica leve: Estrógeno aumento cortisol Libre Progesterona aumento glucemia Prolactina aumento insulinemia Cortisol aumento Insulinemia Acción diabetogénica mayor acción post-receptor Lactógeno placentario: Aumento lipolisis materna Aumento acción de resistencia periférica por alteración transportador: GLUT4 REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

TEORÍA BIOPSICOSOCIAL 44% de las gestantes con diabetes gestacional no presenta factores de riesgo biológicos. Pacientes de alto estrés biopsicosocial se consideran de alto riesgo por: Liberación de catecolaminas por estrés efecto glucogenolítico indirecto Estímulos corticales del estrés secreción ACTH y cortisol efecto hiperglicemiante Estrés aumenta mas resistencia periférica a insulina Colomb Med 2002; 33: 21-25

EFECTO DE LA DIABETES SOBRE UNIDAD FETO-PLACENTARIA Dependencia absoluta del feto de niveles plasmáticos de glucosa y otros nutrientes (determinado por niveles plasmáticos de insulina materna) hace que haya disminución relativa o absoluta de insulina aumento de glicemia y aminoácidos fetales estimulación de cel β pancreáticas fetales hiperplasia tisular en el feto hiperinsulinemia del RN REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

II. DIABETES PRE-GESTACIONAL

DM1 DM2 “Manifiesta” DM1, DM2, otras. Destrucción de cel β Mecanismos inmunitarios o idiopática DM1 Deficiencia de insulina Alteración de secreción de insulina con resistencia a la misma DM2 PACIENTES CON DIABETES EXPERIMENTARONR ESULTADOS SIGNIFICATIVAMENTE PEORES EN EL EMBARAZO. LA INCIDENCIA DE HTA CRONICA Y PREECLAMPSIA AUMENTO DE MANERA SIGNIFICATIVA. Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

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EFECTOS FETALES Reducción de perdidas perinatales 2-4% Tasa de mortalidad perinatal 1960: 22% Tasa de mortalidad perinatal 2000: 1%  sin embargo NO hubo cambios en macrosomía Aborto Parto prematuro Malformaciones Alteración del crecimiento fetal Muerte fetal inexplicable Polihidramnios Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

ABORTO PARTO PREMATURO Aborto temprano durante primer trimestre se relaciona con un control inadecuado de glucemia. Estudio 215 mujeres con DM1 24%aborto HbA1c >12% o glucosa posprandial >120mg/dl  aumento de riesgo de aborto Estudio con 461 mujeres 9% tuvo parto espontaneo antes de las 35ss VS. 4.5% de las no diabéticas. 7% de mujeres con diabetes tuvo parto prematuro en comparación de 2% de las no afectadas. Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

Malformaciones Incidencia de malformaciones en DM1 es del 5% Abarcan 50% de muertes perinatales en embarazos de diabéticas Mayor riesgo de malformaciones se relaciona con diabetes mal controlada. “la diabetes no se vincula con aumento del riego de anomalías cromosómicas fetales” Control prenatal temprano tasa de malformaciones fetales 5% VS. 9% en grupo con control prenatal tardío. Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

Alteración en el crecimiento fetal Glucemia materna >130mg/dl  aumenta incidencia de macrosomía Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

MUERTE FETAL INEXPLICABLE Estudio 1 Disminución pH Aumento de PCO2, lactato y eritropoyetina  Alteraciones en transporte O2 y metabolitos fetales producidos por hiperglucemia??? Estudio 2 Fetos con acidemia antes de trabajo de parto Placentas hidrópicas por edema de vellosidades coriónicas  Hipoglucemia genera que el edema de vellosidades inducido de manera osmótica genere alteración de transporte de O2 fetal??? Características fetales: Grandes para edad gestacional Mueren antes de trabajo de parto Por lo general a las 35ss o después. Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

MORBILIDAD Y MORTAILDAD NEONATALES Síndrome de dificultad respiratoria Hipoglucemia (hiperplasia de células B de islotes fetales inducida por hiperglicemia materna crónica) Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia y policitemia Miocardiopatía Desarrollo cognitivo a largo plazo Herencia de diabetes (descendencia de mujeres con diabetes manifiesta tiene un riesgo de 6% (solo un progenitor) o 20% (dos progenitores) Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

RESUMEN DE EFECTOS SOBRE EL FETO REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

COMPLICACIONES MATERNOS Nefropatía diabética Retinopatía diabética Neuropatía diabética Preeclampsia (aumento 20 veces mortalidad perinatal en madre diabética + preeclampsia) Cetoacidosis diabética (solo afecta alrededor 1% embarazos) Infecciones (80% de mujeres con DM1 presentan al menos un periodo de infección durante gestación, en comparación con 25% sin diabetes) Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

TRATAMIENTO Los objetivos terapéuticos se individualizan un tanto en embarazadas. Preferiblemente iniciar tratamiento antes de gestación e incluir objetivos específicos durante cada trimestre. ALIMENTACIÓN INSULINA o ANTIDIABÉTICOS ORALES Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

ALIMENTACIÓN Mujer con peso normal ingestión calórica de 30- 35kcal/Kg en 6 pequeñas comidas/día. Desnutrición 40kcal/kg/día Sobrepeso-Obesidad 24kcal/Kg/día 55% carbohidratos, 20% proteínas, 25% de lípidos <10% grasas saturadas (mantequilla, tocino, aceite palmítico) ADVERTENCIA: diabetes es inestable en primer trimestre. VIGILAR HIPOGLUCEMIA Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

SEGUNDO TRIMESTRE [fetoproteínaα] en suero materno a las 16-20ss + ecografía  detecta malformaciones del tubo neural y otras anomalías. [fetoproteínaα] baja en diabéticas . Periodo de estabilidad >24ss aumento de requerimiento de insulina (aumento de hormonas en el embarazo antagonistas de la insulina) Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

TERCER TRIMESTRE Y PARTO Embarazadas A, B, C, D concluir embarazo 36-38ss Clase F a H 34-36ss Usualmente cesárea por macrosomía ELECTIVA Primera hora de la mañana, suspensión de insulina matinal, glicemia pre- operatoria (controlar cada hora hasta extracción de placenta) Inicio solución dextrosada al 5% entre 100-125ml/h DE EMERGENCIA Durante trabajo de parto y posteriormente se requiere una buena hidratación endovenosa. Pueden no requerir insulina en las primeras 24h. Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

NIVELES ÓPTIMOS DE GLUCEMIA REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

Retinopatía proliferativa evolutiva o cercana a mácula NO se aconseja embarazo Contraindicado el embarazo Retinopatía proliferativa evolutiva o cercana a mácula Nefropatía HTA severa refractaria Cardiopatía comprobada Gastroenteropatía diabética severa Neuropatía autonómica cardiovascular REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

II. DIABETES GESTACIONAL

DEFINICIÓN Diabetes gestacional esta definida como intolerancia a la glucosa que ocurre primariamente en el embrazo. Generalmente desaparece después del embarazo, de lo contrario es DM2. Más de la mitad de pacientes que presenta diabetes gestacional presentan DM2 en el transcurso de los 20 años siguientes. N Engl J Med 2009;361:1339-48

CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE ALTO RIESGO Obesidad o sobrepeso ** Edad >35 años ** Antecedente de diab. Gestacional en embarazo anterior (Clase A White) Antecedentes familiares con diabetes en primer grado Multiparidad Macrosomía y/o polihidramnios Anomalías congénitas Diagnóstico de ovario poliquístico ** factores de mayor asociación con diabetes gestacional REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629

EFECTOS MATERNOS Y FETALES No hay aumento de anomalías fetales Mayor tasa de óbitos fetales no explicados Hiperglucemia en ayuno >150mg/dl relación de aumento de riesgo de muerte fetal Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

DIAGNÓSTICO O´ sullivan SOG (sobrecarga oral de glucosa) Glucemia 1h post-prandial 50g de glucosa. Glucemia >140mg/dl (7.8mmol/l) se considera patológico Realizar en primer trimestre en gestante de alto riesgo Segundo trimestre: universal entre 24-28ss Tercer trimestre: gestantes que no han sido estudiadas previamente Confirmación diagnóstica Determinación en plasma venoso la glucemia en ayunas y posterior administración de 100g glucosa a los 60, 120 y 180 minutos. Diagnóstico Basal105 mg/dl (5,8mmol/l) 1 h190 mg/dl (10,6mmol/l) 2 h165mg/dl (9,6mmol/l) 3 h145mg/dl (8,1 mmol/l) PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009

ESTADÍSTICAS Cifras de glicemia de 150mg/dl o mas en ayunas  mortalidad perinatal de 24% Cifras <100mg/dl  mortalidad perinatal de 3.6% Niveles <90mg/dl + control estricto no se produce mortalidad. Colomb Med 2002; 33: 21-25

GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009

METAS Glucemia basal: 70-95 mg/dl. Glucemia posprandial (1ª hora) : 90-140 mg/dl. Glucemia posprandial (2ª hora): <120 mg/dl. HbA1c: <7.0%. Ausencia de cetonuria e hipoglucemia. GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009

TRATAMIENTO Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011. EJERCICIO Ejercicio moderado, aeróbico, ayuda a evitar tratamiento con insulina en mujeres con sobrepeso + edad gestacional Mejora flujo placentario INSULINA Método de elección cuando alimentación y ejercicio no funcionan 93% de médicos inician tratamiento si glucemia en ayunas >105mg/dl Motivo de controversia ALIMENTACIÓN Orientación nutricional en base a IMC Promedio 30kcal/Kg/día Obesidad (IMC >30) restricción calórica 30% Williams, obstetricia. 23th ed. Ed, McGraw Hill 2011.

GRACIAS!!!